探討手術(shù)治療急性重癥膽管炎的療效以及影響療效因

1、探討手術(shù)治療急性重癥膽管炎的療效以及影響療效因摘要：目的 探討手術(shù)治療急性重癥膽管炎的療效以及影響療效因素。方法選擇適當(dāng)手術(shù)方式治療46 例急性重癥膽管炎，經(jīng)隨訪3 年所有病例，統(tǒng)計(jì)各種并發(fā)癥，治療效果。結(jié)果在本組病例中，治愈42 例、復(fù)發(fā) 3 例、死亡 1 例。結(jié)論急性重癥膽管炎應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及時(shí)選擇治療方案和手術(shù)方式，治療結(jié)果與手術(shù)方式，并發(fā)癥密切相關(guān)。關(guān)鍵詞：急性重癥膽管炎；手術(shù)；并發(fā)癥急性重癥膽管炎（ Acute cholangitis of severe type ACST）是膽管嚴(yán)重有急性梗阻性化膿性感染， 是膽道系統(tǒng)感染中最嚴(yán)重的一種疾病， 常伴有膽管內(nèi)壓升高。具有起病急、病

2、情發(fā)展快，病死率高等特點(diǎn)。病人除了有右上腹痛、畏寒發(fā)熱，黃疸三聯(lián)征外，還伴有休克和神經(jīng)癥狀五聯(lián)征。我院外科自20XX年 2 月-20XX 年 3 月共治療 ACST46例，效果良好，現(xiàn)就 ACST診斷，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法及有關(guān)注意事項(xiàng)分析如下。1 臨床資料一般資料本組 46 例，女例，男 7 例，年齡 45-73 歲（平均歲），所有患者均有膽道病史，就診時(shí)間 4-76 小時(shí)。臨床表現(xiàn)與診斷有典型 charcot 三聯(lián)征者 30 例，有神經(jīng)精神癥狀者 10 例，出現(xiàn)血壓下降者 （收縮壓 75mmHg）或脈搏 120 次 / 分者 21 例，體溫者 28 例，白細(xì)胞 20×109/L 者

3、 38 例，上腹部腹膜炎體征 34 例，所有病例腹部 B 超提示不同程度膽囊腫大，膽總管擴(kuò)張。診斷主要依據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室、 B 超等進(jìn)行確診；全部病例診斷均符合 1983 全國膽道疾病專題討論會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2 治療與結(jié)果治療方法：本組 46 例均行手術(shù)治療，其中膽囊切除膽總管探查切開減壓 +T 管引流術(shù) 34 例，膽總管探查 +T 管引流 10 例，膽囊造瘺膽總管探查 +T 管引流2 例。結(jié)果本組 46 例手術(shù)中，治愈 42 例，復(fù)發(fā) 3 例，死亡 1 例，為多器官功能衰（MOF）。3討論ACST 的診斷重癥急性膽管炎的臨床表現(xiàn)與膽管梗阻部位、范圍及細(xì)菌毒力、 患者的免疫力以及就診早

4、晚、治療是否及時(shí)有效密切相關(guān)。多數(shù)病人出現(xiàn)典型charcot 三聯(lián)征及 Reynald s 五聯(lián)征即可明確診斷，如無“三聯(lián)征”者需要有全身炎性反應(yīng)和膽管梗阻的證據(jù)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查。要充分認(rèn)識 ACST的危害性，中華醫(yī)學(xué)會提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)在臨床上出現(xiàn)休克或未出現(xiàn)休克但有精神癥狀。 P 120 次 / 分。 WBC20×109/l 。體溫或低于 36。膽汁為膿性，經(jīng)切開膽管時(shí)壓力明顯增高。血培養(yǎng)陽性。具有 6 項(xiàng)中 2 項(xiàng)即可確定。以避免遲診或漏診，造成不可挽回局面。根據(jù)患者個(gè)體情況早期手術(shù) 過去單純保守治療 ACST病死亡率較高，現(xiàn)改行急診膽總管減壓引流后病死率一般已降至 20%左右

5、，因此早期引流膽管解除梗阻是各項(xiàng)治療措施中首要的和根本性措施。 我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況決定治療方案，尤其把握好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后幾個(gè)重要環(huán)節(jié)。術(shù)前包括快速有效的抗休克治療，由于休克易致組織器官灌流不足可發(fā)展為器官功能衰竭；因此術(shù)前應(yīng)及時(shí)快速輸液、擴(kuò)容抗休克改善重要器官的組織灌流以保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中重點(diǎn)把握手術(shù)方式選擇，術(shù)后主要在繼續(xù)處理合并癥方面的防治。損傷控制性手術(shù)在 ACST中的應(yīng)用： ACST的基本病理變化是膽道的梗阻及感染， 抗休克或抗感染在膽道壓力未解除的情況下治療難奏效， 早期膽道減壓引流是降低 ACST病死率的主要措施，不矢時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)以后形成共識。手術(shù)治療原則對已確 AC

6、ST患者應(yīng)在出現(xiàn)休克或精神癥狀之前采取積極手術(shù)，對已出現(xiàn)休克者，可不急于手術(shù)，先行抗休克治療，病情一旦穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，即可施行膽道減壓引流術(shù)。 目前隨著損傷性控制手術(shù) （damagecontrol surgery ,DCS）這一新的急救手術(shù)觀念出現(xiàn)， 認(rèn)識到在嚴(yán)重全身炎癥性反應(yīng)狀態(tài)下可引起生理內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能抑制，而過早施行復(fù)雜的確定性手術(shù)，不但不能緩解病情，反而可能加重多器官功能不全綜合征。在 ACST治療中根據(jù)病人病情，早期有效控制膽道壓力， 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定， 使病人安全度過急性期是提高嚴(yán)重反應(yīng)狀態(tài)下救治成功率的關(guān)鍵。手術(shù)方式ACST手術(shù)治療目的是解除梗阻和引流膽道，主要視梗阻的位置，

7、性質(zhì)和病人的情況而定。力求簡單，安全有效，肝外型 ACST 常規(guī)膽總管探查 +T管引流，若膽囊壞疽或膽囊結(jié)石者，病人情況允許則行膽囊切除，否則寧可行膽囊造瘺術(shù)，對老年體弱者，情況良好，若膽總管直徑，可行膽總管十二指腸吻合術(shù)，這對預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有利。對肝內(nèi)型 ACST，順將引流管放置于梗阻以上的肝內(nèi)膽管方可達(dá)到有效引流， 要重視術(shù)中仔細(xì)探查， 尤其左右肝管的探查。并發(fā)癥的防治 ACST 的基本病理變化是膽道梗阻及膽道感染，并由此形成惡性循環(huán)， 導(dǎo)致敗血癥、 高膽紅素血癥， 最終導(dǎo)致肝心肺腎等多器官功能損傷或衰竭， 因此重要器官的保護(hù)顯得十分重要。 使用強(qiáng)有力抗生素， 抗休克同時(shí)，保持水鹽電解質(zhì)平衡

8、，吸氧等綜合治療。總之，對于 ACST，要爭分奪秒進(jìn)行搶救，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，早期膽道探查減壓，術(shù)中根據(jù)病情采用快速、簡捷、安全有效的手術(shù)方式，既能降低病死率，減少并發(fā)癥，更有利于病人早期康復(fù)。參考文獻(xiàn)唐慶余 , 王茂信 . 老年重癥急性膽管炎68 例治療體會 J 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，20XX,15: 9 黃志強(qiáng) . 努力提高急性化膿性膽管炎的治療效果Ms:/中國外科專家經(jīng)驗(yàn)文集沈陽：沈陽出版社，1993： 600-603陳安平 , 魯美麗，高珂重癥急性膽管炎的急診腹腔鏡治療22 例J中華肝膽外科雜志，20XX，10（11）： 724黃志強(qiáng) . 肝膽管結(jié)石專題討論會紀(jì)要J 中華外科雜志，1983，2

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