膽囊炎優(yōu)質(zhì)課件

1、膽囊炎膽囊炎膽囊的解剖膽囊的解剖n膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。解剖概要解剖概要一、膽囊一、膽囊 位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，呈梨形 長約712cm，寬34cm，前后徑約3cm 容量3550ml 膽囊分：膽囊底 膽囊體 膽囊頸 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖n1. 膽道系統(tǒng)習(xí)慣上分肝內(nèi)部分和膽道系統(tǒng)習(xí)慣上分肝內(nèi)部分和肝外部分肝外部分:glisson鞘鞘 2. 肝總管肝總管 3. 膽總管膽總管 4. 膽囊三角（膽囊三角（calot三角區(qū)）三角區(qū)） 5. 血供：膽總管的血液供應(yīng)主要來自血供

2、：膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈。胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈。膽囊動脈多來自肝右動脈，少數(shù)可來自膽囊動脈多來自肝右動脈，少數(shù)可來自肝固有動脈、肝左動脈、胃十二指腸動肝固有動脈、肝左動脈、胃十二指腸動脈。脈。 6.hartmann袋（囊）袋（囊） 7.heister瓣：內(nèi)壁粘膜形成皺壁，瓣：內(nèi)壁粘膜形成皺壁， 調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)出膽囊。調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)出膽囊。 （acute cholecystitis）急性膽囊炎急性膽囊炎 acute cholecystitisn急性膽囊炎是最常見的急腹癥之一急性膽囊炎是最常見的急腹癥之一n發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，居急腹發(fā)病率僅次于急性闌尾

3、炎，居急腹癥第二位癥第二位n其中膽囊結(jié)石所致約占其中膽囊結(jié)石所致約占92%96% n又稱急性結(jié)石性膽囊炎又稱急性結(jié)石性膽囊炎一、病因一、病因 1. 膽囊管梗阻膽囊管梗阻2. 細(xì)菌侵入細(xì)菌侵入3. 創(chuàng)傷創(chuàng)傷4. 膽囊內(nèi)存在胰液、胃液、濃縮膽膽囊內(nèi)存在胰液、胃液、濃縮膽汁引起急性炎癥。汁引起急性炎癥。二、二、 病理病理 分型分型 1. 急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎2. 急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎3. 急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎4. 膽囊穿孔膽囊穿孔n膽囊腫大、粘膜水腫；膽囊腫大、粘膜水腫；n囊壁增厚、血管擴(kuò)張；囊壁增厚、血管擴(kuò)張；n血供障礙、膽囊壞死；血供障礙、膽囊壞死；n囊壁纖維

4、組織化、萎縮。囊壁纖維組織化、萎縮。二、二、 病理病理二、二、 病理病理膽囊腫大膽囊腫大粘膜水腫粘膜水腫囊壁增厚囊壁增厚血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張血供障礙血供障礙膽囊壞死膽囊壞死囊壁囊壁纖維化纖維化 萎縮。萎縮。三、三、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n1. 見肥胖、中年以上、經(jīng)產(chǎn)婦；見肥胖、中年以上、經(jīng)產(chǎn)婦；n2. 右上腹絞痛，放散痛右上腹絞痛，放散痛 ；n3. 惡心、嘔吐、厭食；惡心、嘔吐、厭食； n4. 右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張；右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張；n5. murphy氏征陽性氏征陽性 ；n6. 體溫升高，有腹膜炎存在；體溫升高，有腹膜炎存在；n7.血白細(xì)胞升高血白細(xì)胞升高 ； n8. bus； 實(shí)驗(yàn)

5、室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n血清轉(zhuǎn)氨酶血清轉(zhuǎn)氨酶n白細(xì)胞白細(xì)胞n堿性磷酸酶堿性磷酸酶n血清膽紅素血清膽紅素n淀粉酶淀粉酶四、四、 特殊檢查：特殊檢查：n1、 超聲檢查超聲檢查n2 、放射學(xué)檢查：腹部平片、口、放射學(xué)檢查：腹部平片、口服膽囊造影劑、靜脈膽囊造影。服膽囊造影劑、靜脈膽囊造影。 3、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，ptc） 4、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（copic retrograde cholangio pancreatography，ercp) 5、ct 6、mri7、術(shù)中、術(shù)后膽管造

6、影、術(shù)中、術(shù)后膽管造影8、核素掃描撿查核素掃描撿查9、膽道鏡撿查膽道鏡撿查10、十二指腸引流十二指腸引流 五、五、 鑒別診斷鑒別診斷 1、 急性闌尾炎急性闌尾炎2、 右腎輸尿管結(jié)石右腎輸尿管結(jié)石3、 胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔4、 急性胰腺炎急性胰腺炎5、 肝膿腫肝膿腫6、 右側(cè)肺炎、胸膜炎右側(cè)肺炎、胸膜炎六、六、 治療治療n1. 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療：n2. 手術(shù)治療：手術(shù)治療：發(fā)病發(fā)病72小時之內(nèi)者非手術(shù)治療小時之內(nèi)者非手術(shù)治療無效者無效者n3. 手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)，膽手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)，膽囊造瘺術(shù)。囊造瘺術(shù)。 課堂小結(jié)：課堂小結(jié)： 急性膽囊炎是常見的急腹癥急性膽囊炎是常見

7、的急腹癥之一，發(fā)病率僅次于急性闌尾之一，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，其中大部分為結(jié)石所致。炎，其中大部分為結(jié)石所致。典型的急性膽囊炎有右上腹絞典型的急性膽囊炎有右上腹絞痛，放散至右肩或右背部，痛，放散至右肩或右背部，murphy氏征陽性。氏征陽性。xray、b-us、化驗(yàn)檢查等有診斷價值。、化驗(yàn)檢查等有診斷價值。 慢性膽囊炎慢性膽囊炎chronic cholecystitis 慢性膽囊炎是急性膽囊炎反慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，復(fù)發(fā)作的結(jié)果，90%的病人合的病人合并膽囊結(jié)石。并膽囊結(jié)石。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 病史不典型，反復(fù)膽絞痛病史不典型，反復(fù)膽絞痛病史，厭油脂飲食，消化不病史，厭油脂

8、飲食，消化不良等癥狀。右上腹和肩背部良等癥狀。右上腹和肩背部隱痛。隱痛。診斷：診斷： b超，超， 口服膽囊造影劑口服膽囊造影劑 靜脈膽囊造影靜脈膽囊造影 上消化道造影，胃鏡等。上消化道造影，胃鏡等。治療：治療： 伴有膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)，對伴有膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)，對未伴結(jié)石、癥狀較輕，影像學(xué)檢未伴結(jié)石、癥狀較輕，影像學(xué)檢查膽囊無明顯萎縮并具一定功能查膽囊無明顯萎縮并具一定功能者，可先行非手術(shù)治療：包括限者，可先行非手術(shù)治療：包括限制脂類飲食，服用去氧膽酸、消制脂類飲食，服用去氧膽酸、消炎利膽藥等中西醫(yī)結(jié)合治療。炎利膽藥等中西醫(yī)結(jié)合治療。 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎 （acute

9、 obstructive suppurative cholangitis,aosc） 急性膽管炎和急性膽管炎和aosc是同一疾是同一疾病的不同階段，病的不同階段， aost為急性重癥型膽管炎為急性重癥型膽管炎(acute cholangitis of severe type,acst)。一、一、 病因病因n 膽管結(jié)石（膽管結(jié)石（80%），）， 膽道蛔蟲（膽道蛔蟲（20%） 膽管狹窄膽管狹窄 膽管手術(shù)膽管手術(shù) 膽總管探查膽總管探查 膽管壺腹腫瘤膽管壺腹腫瘤 硬化性膽管炎硬化性膽管炎 t管造影管造影 ptc二、病理二、病理n膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染；膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染；n肝內(nèi)、肝

10、外膽管梗阻；肝內(nèi)、肝外膽管梗阻；n梗阻造成膽汁中細(xì)菌繁殖導(dǎo)致炎癥梗阻造成膽汁中細(xì)菌繁殖導(dǎo)致炎癥n膽管擴(kuò)張、管壁增厚、充血水腫、炎膽管擴(kuò)張、管壁增厚、充血水腫、炎細(xì)胞浸潤、粘膜上皮糜爛脫落形成潰細(xì)胞浸潤、粘膜上皮糜爛脫落形成潰瘍。瘍。n肝充血腫大，肝細(xì)胞腫脹、變性、肝充血腫大，肝細(xì)胞腫脹、變性、炎細(xì)胞浸潤。炎細(xì)胞浸潤。n大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)，引起全身化膿性感染和多臟循環(huán)，引起全身化膿性感染和多臟器功能損害。器功能損害。n膽血反流、細(xì)菌可在外周血中出現(xiàn)。膽血反流、細(xì)菌可在外周血中出現(xiàn)。n1.96kpa(20cmh2o)時，就有發(fā)時，就有發(fā)生膽血反流的可能

11、。生膽血反流的可能。三、三、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n1、膽道疾病及手術(shù)史；、膽道疾病及手術(shù)史；n2、發(fā)病急，病情進(jìn)展快，有膽道感染癥狀，、發(fā)病急，病情進(jìn)展快，有膽道感染癥狀，典型癥狀典型癥狀charcot三聯(lián)征三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)、（腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸）；高熱、黃疸）；n3、可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表、可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，現(xiàn)，reynolds五聯(lián)征五聯(lián)征（痛、燒、黃、休（痛、燒、黃、休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）；克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）；n4、右上腹壓痛；、右上腹壓痛；三、三、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n5、腹膜刺激征；、腹膜刺激征；n6、膽囊腫大；、膽囊腫大；n7、白細(xì)胞升高、血小板降低、白細(xì)

12、胞升高、血小板降低、 凝血酶原時間延長；凝血酶原時間延長；n8、肝功變化、腎功損害、低氧血癥、肝功變化、腎功損害、低氧血癥、 脫水酸中毒；脫水酸中毒；n9、b超檢查：肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張超檢查：肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張n10、ct四、四、 診斷診斷n根據(jù)典型臨床表現(xiàn)：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)： 五聯(lián)征五聯(lián)征 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 體溫、脈搏體溫、脈搏 白細(xì)胞白細(xì)胞 五、五、 治療治療n1、緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引、緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。臨床實(shí)踐證實(shí)，減壓排膿后，力。臨床實(shí)踐證實(shí)，減壓排膿后，病人情況很快好轉(zhuǎn)。病人情況很快好轉(zhuǎn)。2、非手術(shù)

13、治療：、非手術(shù)治療： 擴(kuò)容（恢復(fù)血容量）；擴(kuò)容（恢復(fù)血容量）； 糾酸、糾正水電解質(zhì)紊亂；糾酸、糾正水電解質(zhì)紊亂； 抗生素；抗生素； 對癥治療（降溫、鎮(zhèn)靜、吸對癥治療（降溫、鎮(zhèn)靜、吸氧）。氧）。3、手術(shù)治療、手術(shù)治療 ：ptcdenad（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）膽總管探查術(shù)，膽總管探查術(shù)，膽總管減壓膽總管減壓t管引流術(shù)。管引流術(shù)。nptcd手術(shù)指征手術(shù)指征急性膽囊炎急性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎壞疽伴膽囊穿孔壞疽伴膽囊穿孔非手術(shù)治療非手術(shù)治療12天無效天無效手術(shù)時機(jī)：手術(shù)時機(jī)： 發(fā)作發(fā)作72小時之內(nèi)小時之內(nèi)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理：t型管觀察，型管觀察，t型管保留時間，型

14、管保留時間，t型管拔除時規(guī)則等。型管拔除時規(guī)則等。 4、 中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療1. 柴胡湯加減：清熱解毒，柴胡湯加減：清熱解毒，理氣活血，通理攻下。理氣活血，通理攻下。 柴胡、柴胡、黃芩、茵陳、金錢草、廣木黃芩、茵陳、金錢草、廣木香、赤芍、大黃、芒硝、甘香、赤芍、大黃、芒硝、甘草、法夏，各草、法夏，各30克?？恕?. 管飼：管飼：33%硫酸鎂硫酸鎂60ml/首次，首次，20ml/次次3次次/d 或肌注或肌注10-20ml，3次次/d。3. 阿托品阿托品0.5mg肌肉注射肌肉注射3次次/d以持續(xù)擴(kuò)張括約肌。以持續(xù)擴(kuò)張括約肌。立即吸入亞硝酸異戊脂立即吸入亞硝酸異戊脂0.2ml，當(dāng)胃液由白色

15、變?yōu)楹S色膽汁，當(dāng)胃液由白色變?yōu)楹S色膽汁，說明引流成功。說明引流成功。 尸檢病例報告：尸檢病例報告：1978年川醫(yī)孟憲欽報道：膽沙石血年川醫(yī)孟憲欽報道：膽沙石血癥，尸檢發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石梗阻而并發(fā)癥，尸檢發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石梗阻而并發(fā)aosc( acute obstructive suppurative cholangitis ),由于膽由于膽道內(nèi)高壓膽沙隨血循環(huán)或淋巴進(jìn)入門道內(nèi)高壓膽沙隨血循環(huán)或淋巴進(jìn)入門v、肝、肝v、下腔、下腔v、右心、再入肺動靜、右心、再入肺動靜脈，導(dǎo)致肺梗塞死亡。脈，導(dǎo)致肺梗塞死亡。 進(jìn)入肺靜脈的膽沙可能是進(jìn)入肺靜脈的膽沙可能是經(jīng)過肺毛細(xì)血管，肺動靜脈短經(jīng)過肺毛細(xì)血管，肺動靜脈短路

16、或肺動靜脈瘺路或肺動靜脈瘺p途徑而來，途徑而來，并可進(jìn)入大循環(huán)而到全身。并可進(jìn)入大循環(huán)而到全身。 尸檢病例報告：尸檢病例報告：川醫(yī)手術(shù)確診川醫(yī)手術(shù)確診1000例例aosc近一半無近一半無休克也無意識障礙。對該院休克也無意識障礙。對該院aosc死死亡尸檢亡尸檢61例報道，肝膿腫例報道，肝膿腫52例占例占85.2%，其中多個膿腫占，其中多個膿腫占84.6%破破潰占潰占90.4%，而術(shù)前確診僅，而術(shù)前確診僅7例，都例，都在術(shù)中見到多發(fā)性膿腫，說明肝膿腫在術(shù)中見到多發(fā)性膿腫，說明肝膿腫多見并且預(yù)后較惡劣。多見并且預(yù)后較惡劣。膽道蛔蟲癥：膽道蛔蟲癥：n膽道蛔蟲癥：膽道蛔蟲竄膽道蛔蟲癥：膽道蛔蟲竄入膽道內(nèi)

17、所導(dǎo)致的一系列入膽道內(nèi)所導(dǎo)致的一系列臨床癥狀及肝膽系統(tǒng)的一臨床癥狀及肝膽系統(tǒng)的一系列病理變化。系列病理變化。（一）、（一）、病因病因 n 蛔蟲是最為常見的腸道寄生蟲蛔蟲是最為常見的腸道寄生蟲之一，一般大多寄生在小腸中段，之一，一般大多寄生在小腸中段，當(dāng)消化道功能紊亂、驅(qū)蟲不當(dāng)、當(dāng)消化道功能紊亂、驅(qū)蟲不當(dāng)、胃酸過低及胃酸過低及oddis括約肌功能失括約肌功能失調(diào)等情況改變了腸道的內(nèi)環(huán)境，調(diào)等情況改變了腸道的內(nèi)環(huán)境，加之蛔蟲喜堿厭酸且有鉆孔的習(xí)加之蛔蟲喜堿厭酸且有鉆孔的習(xí)性，因此容易造成蛔蟲上升鉆入性，因此容易造成蛔蟲上升鉆入膽道。膽道。（二）、（二）、病理病理n蛔蟲鉆入膽道時，可引起蛔蟲鉆入膽道

18、時，可引起oddis括約括約肌的強(qiáng)烈痙攣，出現(xiàn)上腹部的劇烈絞肌的強(qiáng)烈痙攣，出現(xiàn)上腹部的劇烈絞痛?；紫x在膽管內(nèi)停留一段時間后，痛。蛔蟲在膽管內(nèi)停留一段時間后，便會死亡并逐漸解體，最后成為碎片便會死亡并逐漸解體，最后成為碎片隨膽汁排出或作為異物形成膽管內(nèi)結(jié)隨膽汁排出或作為異物形成膽管內(nèi)結(jié)石的核心。石的核心。n 較多嚴(yán)重的并發(fā)癥，膽道的梗阻及較多嚴(yán)重的并發(fā)癥，膽道的梗阻及感染。如化膿性膽管炎、肝膿腫、膽感染。如化膿性膽管炎、肝膿腫、膽管結(jié)石、膽道出血等，還可并發(fā)急性管結(jié)石、膽道出血等，還可并發(fā)急性胰腺炎等。胰腺炎等。（三）、（三）、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷n 膽道蛔蟲主要多見于兒童及青少年，膽道

19、蛔蟲主要多見于兒童及青少年，可分為兩期：可分為兩期：n1、無膽道感染期：突然發(fā)作，上腹、無膽道感染期：突然發(fā)作，上腹的劇烈絞痛，劍突下為主，的劇烈絞痛，劍突下為主， 呈呈“鉆頂鉆頂樣痛樣痛”，使病人劇痛難忍，坐臥不寧，使病人劇痛難忍，坐臥不寧，當(dāng)發(fā)作時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，有時還當(dāng)發(fā)作時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，有時還可吐出蛔蟲。疼痛發(fā)作時應(yīng)用解痙藥可吐出蛔蟲。疼痛發(fā)作時應(yīng)用解痙藥物往往可得到緩解。物往往可得到緩解。n2、膽道感染期：發(fā)病后、膽道感染期：發(fā)病后48小時以上小時以上如未能得到緩解時，病人會出現(xiàn)右上如未能得到緩解時，病人會出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，并有一定程度的腹肌腹持續(xù)性疼痛，并有一定程度的腹肌

20、緊張及腹部壓痛。同時還伴有不同程緊張及腹部壓痛。同時還伴有不同程度的畏寒、發(fā)熱、黃疸等癥狀，體溫度的畏寒、發(fā)熱、黃疸等癥狀，體溫的高低及黃疸的深淺根據(jù)膽道感染的的高低及黃疸的深淺根據(jù)膽道感染的個體有所差異。個體有所差異。（四）、（四）、影像檢查影像檢查n 膽道造影可見膽道內(nèi)有蛔蟲影，膽道造影可見膽道內(nèi)有蛔蟲影，b超檢查可見膽管有輕度或中度擴(kuò)張，超檢查可見膽管有輕度或中度擴(kuò)張，到晚期還可見膽管壁有一定程度的到晚期還可見膽管壁有一定程度的增厚，膽管內(nèi)可見蛔蟲影，表現(xiàn)為增厚，膽管內(nèi)可見蛔蟲影，表現(xiàn)為兩條平行的回聲江帶。如蛔蟲未死，兩條平行的回聲江帶。如蛔蟲未死，還可見到蛔蟲的蠕動、回縮及卷曲還可見到蛔蟲的蠕動、回縮及卷曲等變化。等變化。（五）、（五）、治療治療 1、保守治療：、保守治療：n解痙止痛；阿托品、解痙止痛；阿托品、654-2、普魯笨、普魯笨辛等解痙止痛