修改版-醫(yī)保培訓(xùn)PPT-2017-6教材

1、博濟醫(yī)院醫(yī)務(wù)部博濟醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)保辦醫(yī)保辦2017年6月廣州市醫(yī)保參保類型廣州市醫(yī)保參保類型2在職人員退休人員未成年人及在校學(xué)生其他居民城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保廣廣州州市市醫(yī)醫(yī)保保醫(yī)保年度：當年的醫(yī)保年度：當年的1 1月月1 1日至日至1212月月3131日日 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理，基金市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。（大廣州都可以直接系統(tǒng)記統(tǒng)收統(tǒng)支。（大廣州都可以直接系統(tǒng)記賬：賬：老八區(qū)、增城、花都、番禺、從化老八區(qū)、增城、花都、番禺、從化） 3職工醫(yī)保專屬的個人賬戶職工醫(yī)保專屬的個人賬戶 個人醫(yī)療賬戶支付范圍；個

2、人醫(yī)療賬戶支付范圍； 參保人可使用個人醫(yī)療賬戶資金支付本人及參保人可使用個人醫(yī)療賬戶資金支付本人及其家屬的以下費用：其家屬的以下費用： 1 1、在本市繳交社會醫(yī)療保險費；、在本市繳交社會醫(yī)療保險費； 2 2、在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用；屬于個人負擔的醫(yī)療費用； 3 3、在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防接種及、在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防接種及體檢費用；體檢費用； 4 4、在本市醫(yī)療機構(gòu)保險定點零售藥店購買藥、在本市醫(yī)療機構(gòu)保險定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用。品及醫(yī)療用品的費用。4享受待遇的方式享受待遇的方式 城鎮(zhèn)職工

3、醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可按規(guī)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可按規(guī)定享受相應(yīng)的定享受相應(yīng)的普通門診普通門診、普通住院普通住院、門診指定慢性門診指定慢性病病、門診特定項目門診特定項目等醫(yī)療待遇，并按規(guī)定享受重大等醫(yī)療待遇，并按規(guī)定享受重大疾病醫(yī)療補助待遇。疾病醫(yī)療補助待遇。 5普通門診待遇標準普通門診待遇標準 參保人員按規(guī)定辦理選點手續(xù)后，到選定定參保人員按規(guī)定辦理選點手續(xù)后，到選定定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，符合普通門診目錄范圍內(nèi)點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，符合普通門診目錄范圍內(nèi)的藥費及診療費，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下比例支付：的藥費及診療費，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下比例支付： 注意一：由集體經(jīng)濟組織（或村委會）

4、辦理參保繳費的農(nóng)村居民（含按此種方式參保的未成年人及中小學(xué)生），首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，默認選定其參保繳費所在地的基層定點醫(yī)療機構(gòu)為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構(gòu)。 注意二：自主選擇本校醫(yī)療機構(gòu)或其他醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱學(xué)校選定醫(yī)療機構(gòu)）為本校學(xué)生提供普通門診醫(yī)療服務(wù)，并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議的大中專院校，其參保學(xué)生按以下方式享受普通門診待遇。6題外話：根據(jù)新協(xié)議第十七條題外話：根據(jù)新協(xié)議第十七條 醫(yī)療機構(gòu)為參保人員辦理普通門（急）診統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)為參保人員辦理普通門（急）診統(tǒng)籌選點手續(xù)時，需經(jīng)籌選點手續(xù)時，需經(jīng)參保人員參保人員或或家屬家屬簽字確認并簽字確認并登記姓名、聯(lián)系電話，否則相應(yīng)選點人數(shù)醫(yī)

5、保局登記姓名、聯(lián)系電話，否則相應(yīng)選點人數(shù)醫(yī)保局將予以扣減。辦理選點手續(xù)的相關(guān)資料將予以扣減。辦理選點手續(xù)的相關(guān)資料留存留存2 2年備年備查查。 要求：每月要求：每月5號前，將上個月的選點辦理登記號前，將上個月的選點辦理登記交到醫(yī)保辦交到醫(yī)保辦人員類別人員類別統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金最高統(tǒng)籌基金最高支付限額支付限額基層醫(yī)療機構(gòu)（小點）其他定點醫(yī)療機構(gòu)（大點）在職80%未經(jīng)轉(zhuǎn)診：45%300元/人月不累計、不滾存退休經(jīng)轉(zhuǎn)診：55%未成年人及在校學(xué)生80%未經(jīng)轉(zhuǎn)診：40%1000元/人年只限藥費經(jīng)轉(zhuǎn)診：50%其他城鄉(xiāng)居民60%0600元/人年1、參保人經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后，30日

6、內(nèi)有效。2、參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病統(tǒng)籌待遇的部分，統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付普通門診統(tǒng)籌待遇。89廣州市門診指定慢性病廣州市門診指定慢性病你了解多少？你了解多少？10門診指定慢性病門診指定慢性病11 門診指定慢性病?？扑幬镏委煱l(fā)生的基本醫(yī)門診指定慢性病?？扑幬镏委煱l(fā)生的基本醫(yī)療費用按服務(wù)項目及月度最高支付限額相結(jié)合的療費用按服務(wù)項目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。方式結(jié)算。（一）我院具有診斷資格的門慢病種有：（一）我院具有診斷資格的門慢病種有： （2 2種）高血壓病、糖尿病種）高血壓病、糖尿病辦理流程：內(nèi)科醫(yī)生診斷辦理流

7、程：內(nèi)科醫(yī)生診斷開具指定慢性病診斷開具指定慢性病診斷證明書證明書參保人拿到前臺參保人拿到前臺到醫(yī)保辦蓋章，系統(tǒng)到醫(yī)保辦蓋章，系統(tǒng)辦理，打印證明書辦理，打印證明書參保人就診開藥參保人就診開藥12（二）我院具有治療資格的門慢病種有：（二）我院具有治療資格的門慢病種有：（ 1717 種）種）癲癇癲癇 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病肝硬化肝硬化 慢性腎功能不全（非透析）慢性腎功能不全（非透析）高血壓病高血壓病 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（心功能心功能級以上級以上）帕金森病帕金森病 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病腦血管病后遺癥腦血

8、管病后遺癥 強直性脊柱炎強直性脊柱炎糖尿病糖尿病 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎支氣管哮喘支氣管哮喘 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 炎癥性腸病（潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩?。┭装Y性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。┌柎暮Ｄ喜?、阿爾茨海默氏病、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、重性精神疾?。ň穹至寻Y、分裂情感性重性精神疾?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯）所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯）以上以上3 3種門慢疾病在本院是沒有治療資格的種門慢疾病在本院是沒有治療資格的指定慢性病門診待遇標準指

9、定慢性病門診待遇標準類別類別統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金最高統(tǒng)籌基金最高支付限額支付限額備注備注基層醫(yī)院其他定點醫(yī)院職工醫(yī)保（不分在職退休）85 %65 %200元/病種月。當月有效，不滾存、不累計最多選擇其中 3個病種享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。居民醫(yī)保（不分學(xué)生、老年人）70%50%50元/病種*月。當期有效，不滾存、不累計最多選擇其中 3個病種享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。14門診特定項目門診特定項目 經(jīng)確認的參保人須在指定定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家作為定點醫(yī)院，統(tǒng)籌基金按以下標準支付：1516普通住院待遇標準普通住院待遇標準17住院待遇標準住院待遇標準（一（一) )、住院醫(yī)療費用中，個人

10、應(yīng)負擔以下費、住院醫(yī)療費用中，個人應(yīng)負擔以下費用：用： 1 1、自費費用；、自費費用；（標志為醫(yī)保全自費）（標志為醫(yī)保全自費） 2 2、自付費用（即醫(yī)保藥品、診療項目、自付費用（即醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人自付部分比例的費用）；自付部分比例的費用）；（標志為乙類）（標志為乙類） 3 3、起付標準及以下費用；、起付標準及以下費用； 4 4、共付段自付費用；、共付段自付費用； 5 5、超過統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額、超過統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額部分的費用；部分的費用；18（二）每次住院起付標準（二）每次住院起付標準定點

11、醫(yī)療機構(gòu)等級定點醫(yī)療機構(gòu)等級職工職工居民居民在職職工退休人員一級400280300元二級800560600元三級160011201000元19（三）共付段基金支付比例（三）共付段基金支付比例人員類別人員類別一級醫(yī)院一級醫(yī)院二級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院三級醫(yī)院職工在職90%85%80%退休93%89.5%86%居民未成年人及學(xué)生85%75%65%其他居民85%70%55%20（四）住院床位費每床日結(jié)算標準（四）住院床位費每床日結(jié)算標準定點醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)等級機構(gòu)等級普通病房普通病房監(jiān)護室監(jiān)護室層流病房層流病房門（急）診門（急）診留觀留觀一級29.6元56元224元/二級33.3元63元252元9元三

12、級37元70元280元10元21住院住院注意事項：注意事項： 一、住院治療后符合出院標準的，應(yīng)及時出院。一、住院治療后符合出院標準的，應(yīng)及時出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費用須由個人支付。囑出院日期的次日起，所發(fā)生費用須由個人支付。 二、出院后因病情需要，符合入院標準的可二、出院后因病情需要，符合入院標準的可再次入院治療，與出院時間長短無關(guān)。再次入院治療，與出院時間長短無關(guān)。22重大疾病相關(guān)定義（職工）重大疾病相關(guān)定義（職工） 1 1、在一個社會保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付、在一個社會保險年度內(nèi)，基本

13、醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用，累參保人住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用，累計最高限額標準為上年度本市在崗職工年平均工資的計最高限額標準為上年度本市在崗職工年平均工資的6 6倍。倍。（20142014年社保年度累計最高支付限額為年社保年度累計最高支付限額為41.8241.82萬元）萬元） 2 2、參保人員在一個社保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基、參保人員在一個社保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額累計超過最高支付限額（封頂線）后，所發(fā)生的住金支付額累計超過最高支付限額（封頂線）后，所發(fā)生的住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按院及門診

14、特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按95%95%比例支付，指定慢性病門診基本醫(yī)療費用由重大疾病醫(yī)比例支付，指定慢性病門診基本醫(yī)療費用由重大疾病醫(yī)療補助金按相應(yīng)規(guī)定的標準支付，最高支付限額為療補助金按相應(yīng)規(guī)定的標準支付，最高支付限額為1515萬元。萬元。23大病保險要點（居民）大病保險要點（居民） 1 1、報銷范圍：住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用；、報銷范圍：住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用； 2 2、參保人員住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用、參保人員住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人

15、自中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，全年累計超過付醫(yī)療費用，全年累計超過1.81.8萬元以上部分由大病保險金支付萬元以上部分由大病保險金支付6060% %。 參保人員住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，參保人員住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險金支付病保險金支付9090% %。 解讀：第一檔支付范圍是個人自付醫(yī)療費用超解讀：第一檔支付范圍是個人自付醫(yī)療費用超1.81.8萬以上部分；萬以上部分； 第二檔支付范圍是統(tǒng)籌金

16、支付費用超封頂線；第二檔支付范圍是統(tǒng)籌金支付費用超封頂線；2420172017年廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策調(diào)年廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策調(diào)整前后待遇標準對比整前后待遇標準對比待遇標準原政策新政策 起付線1.8萬元1.8萬元支付比例（達到居民醫(yī)保年度封頂線前）50%60%支付比例（達到居民醫(yī)保年度封頂線后）70%90%年度最高支付限額 參保1年12萬元連續(xù)參保2-4年15萬元連續(xù)參保5年及以上18萬元參保1年40萬元連續(xù)參保2年及以上45萬元民政醫(yī)療救助人員不設(shè)封頂線 職工的重大疾病和居民的大病保險只需理解，職工的重大疾病和居民的大病保險只需理解，不需要我們計算，當參保人就醫(yī)情況達到特定

17、要求不需要我們計算，當參保人就醫(yī)情況達到特定要求后，系統(tǒng)會自動計算報銷。后，系統(tǒng)會自動計算報銷。26鑒別大額疾病鑒別大額疾病 參保人普通疾病住院每結(jié)算人次基本醫(yī)療費用超過定點醫(yī)參保人普通疾病住院每結(jié)算人次基本醫(yī)療費用超過定點醫(yī)療機構(gòu)年度人次平均費用定額結(jié)算標準療機構(gòu)年度人次平均費用定額結(jié)算標準4 4倍（以下簡稱倍（以下簡稱“大額大額醫(yī)療費用醫(yī)療費用”）的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療專家對其病）的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療專家對其病例及醫(yī)療費用進行審核，符合醫(yī)療保險規(guī)定的基本醫(yī)療費用，例及醫(yī)療費用進行審核，符合醫(yī)療保險規(guī)定的基本醫(yī)療費用，超過平均費用定額結(jié)算標準超過平均費用定額結(jié)算標準4

18、4倍以上的部分，按醫(yī)療服務(wù)項目倍以上的部分，按醫(yī)療服務(wù)項目方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費用；平均費用定額結(jié)算標準方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費用；平均費用定額結(jié)算標準4 4倍以內(nèi)的倍以內(nèi)的部分，納入普通疾病平均費用定額結(jié)算標準費用范圍結(jié)算并支部分，納入普通疾病平均費用定額結(jié)算標準費用范圍結(jié)算并支付統(tǒng)籌費用。付統(tǒng)籌費用。 超過平均費用定額結(jié)算標準超過平均費用定額結(jié)算標準4 4倍以上的基本醫(yī)療費用不計倍以上的基本醫(yī)療費用不計入定點醫(yī)療機構(gòu)的普通疾病定額結(jié)算標準費用范圍。入定點醫(yī)療機構(gòu)的普通疾病定額結(jié)算標準費用范圍。27個人先自付費用比例個人先自付費用比例 參保人員使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、診療項目及特殊參保人員使用基

19、本醫(yī)療保險乙類藥品、診療項目及特殊醫(yī)用材料，個人先自付費用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：醫(yī)用材料，個人先自付費用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：項目項目乙類藥品乙類藥品治療項目治療項目檢查項目檢查項目可單獨一次可單獨一次性醫(yī)用材料性醫(yī)用材料人體器官和體人體器官和體內(nèi)置放材料內(nèi)置放材料城鎮(zhèn)職工醫(yī)保5%10%15%10%20%城鄉(xiāng)居民醫(yī)保15%20%30%30%50%28 廣州市社會醫(yī)療保險按病種付費及廣州市社會醫(yī)療保險按病種付費及 指定手術(shù)單病種政策解讀指定手術(shù)單病種政策解讀一、一、按病種付費按病種付費政策規(guī)定政策規(guī)定二、二、指定手術(shù)單病種指定手術(shù)單病種政策規(guī)定政策規(guī)定 一、按病種付費政策規(guī)定一、按病種付費政策規(guī)定

20、廣州市人力資源和社會保障局關(guān)于開展社會醫(yī)廣州市人力資源和社會保障局關(guān)于開展社會醫(yī)療保險按病種付費工作的通知（穗人社函療保險按病種付費工作的通知（穗人社函20172017238238號）號） 廣州市社會醫(yī)療保險按病種付費就醫(yī)及結(jié)算管廣州市社會醫(yī)療保險按病種付費就醫(yī)及結(jié)算管理指引的通知（穗醫(yī)管理指引的通知（穗醫(yī)管201762201762號）號）（一）確定病種：（一）確定病種：1 1、結(jié)合、結(jié)合219219號文規(guī)定的病種，并參考國家發(fā)展改號文規(guī)定的病種，并參考國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部下發(fā)的革委、衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部下發(fā)的按病種收費病種確定我市按病種收費病種確定我市11

21、6116個按病種付費病種個按病種付費病種；2 2、疾病診斷分類以第一診斷的、疾病診斷分類以第一診斷的ICD-10ICD-10編碼為標準；編碼為標準；疾病治療分類以主要手術(shù)或操作的疾病治療分類以主要手術(shù)或操作的ICD-9-CM3ICD-9-CM3編編碼為標準。碼為標準。 注：實際開展工作中，主要手術(shù)或操作暫以醫(yī)注：實際開展工作中，主要手術(shù)或操作暫以醫(yī)保診療項目編碼為準。保診療項目編碼為準。（二）適用范圍（二）適用范圍1. 1.覆蓋人群：本市覆蓋人群：本市職工職工社會醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民城鄉(xiāng)居民社社會醫(yī)療保險的參保人員會醫(yī)療保險的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生

22、的指定病種醫(yī)療費用；的指定病種醫(yī)療費用；2. 2.定點醫(yī)療機構(gòu)范圍：具備相應(yīng)診療科目并實際開定點醫(yī)療機構(gòu)范圍：具備相應(yīng)診療科目并實際開展業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，收治相應(yīng)病種所發(fā)生的醫(yī)展業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，收治相應(yīng)病種所發(fā)生的醫(yī)療費用均納入按病種付費范圍。療費用均納入按病種付費范圍。結(jié)算標準結(jié)算標準1、費用范圍：按病種付費的費用范圍包括參保患、費用范圍：按病種付費的費用范圍包括參?；颊哒甙匆?guī)定的臨床路徑規(guī)范治療按規(guī)定的臨床路徑規(guī)范治療最終達到的臨床療效最終達到的臨床療效并出院，整個治療過程發(fā)生的所有診治費用，包括并出院，整個治療過程發(fā)生的所有診治費用，包括檢查費、化驗費、治療費、麻醉費、藥費、材料費

23、、檢查費、化驗費、治療費、麻醉費、藥費、材料費、床位費、護理費床位費、護理費等。等。（三）結(jié)算辦法（三）結(jié)算辦法1.結(jié)算方式：結(jié)算方式：不納入年度總額控制指標；不納入年度總額控制指標； 按月度人次平均費用限額結(jié)算方式進行結(jié)算，實按月度人次平均費用限額結(jié)算方式進行結(jié)算，實行行“結(jié)余留用，超支不補結(jié)余留用，超支不補”。符合規(guī)定的醫(yī)療費用。符合規(guī)定的醫(yī)療費用等于或低于限額結(jié)算標準的，按限額標準結(jié)算；超等于或低于限額結(jié)算標準的，按限額標準結(jié)算；超過限額結(jié)算標準的，統(tǒng)籌基金不予支付。過限額結(jié)算標準的，統(tǒng)籌基金不予支付。2.特殊病例處理特殊病例處理 （1 1）參?；颊咦≡簳r，第一診斷符合規(guī)定的病種）參保患

24、者住院時，第一診斷符合規(guī)定的病種名稱且進行了相應(yīng)的手術(shù)或操作，但發(fā)生的名稱且進行了相應(yīng)的手術(shù)或操作，但發(fā)生的總醫(yī)療總醫(yī)療費用費用超過總醫(yī)療費用結(jié)算標準超過總醫(yī)療費用結(jié)算標準2 2倍倍或低于結(jié)算標準或低于結(jié)算標準50%50%的，相關(guān)費用不納入按病種付費范圍。的，相關(guān)費用不納入按病種付費范圍。 定點醫(yī)療機構(gòu)按其他結(jié)算方式申報按病種付費定點醫(yī)療機構(gòu)按其他結(jié)算方式申報按病種付費相關(guān)病種醫(yī)療費用的，統(tǒng)籌基金不予支付。相關(guān)病種醫(yī)療費用的，統(tǒng)籌基金不予支付。 （2 2）一個住院結(jié)算周期（）一個住院結(jié)算周期（9090天）內(nèi)，參保人按天）內(nèi)，參保人按病種付費住院期間發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)科的，前后發(fā)生的醫(yī)病種付費住院期間發(fā)

25、生院內(nèi)轉(zhuǎn)科的，前后發(fā)生的醫(yī)療費合并為療費合并為1 1個限額人次結(jié)算。個限額人次結(jié)算。 參保人當次住院時間超過參保人當次住院時間超過9090天，且其第天，且其第2 2個結(jié)算個結(jié)算周期未再開展按病種付費治療的，則第周期未再開展按病種付費治療的，則第1 1個結(jié)算周期個結(jié)算周期發(fā)生的醫(yī)療費用以按病種付費方式結(jié)算，第發(fā)生的醫(yī)療費用以按病種付費方式結(jié)算，第2 2個結(jié)算個結(jié)算周期住院發(fā)生的醫(yī)療費用按醫(yī)保政策規(guī)定及結(jié)算辦周期住院發(fā)生的醫(yī)療費用按醫(yī)保政策規(guī)定及結(jié)算辦法確定相應(yīng)的待遇類型。法確定相應(yīng)的待遇類型。舉例：參舉例：參保人保人A.B.C.DA.B.C.D因因患結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在我院患結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在我院行甲

26、狀腺全切除術(shù)治療，該病種結(jié)算標準為行甲狀腺全切除術(shù)治療，該病種結(jié)算標準為1180011800元元/ /人次人次。參保人參保人總費總費用用自費自費費用費用部分自部分自付費用付費用起付起付線線共付段自共付段自付付共付段統(tǒng)共付段統(tǒng)籌支付籌支付待遇類型待遇類型A（在職）12050500910101016907940按病種付費B（退休）405020021053093.23016.8普通住院C（中小學(xué)生）603030019041015103620按病種付費D（老年居民）2705041014104101111013710普通住院（四四）就醫(yī)管理操作。）就醫(yī)管理操作。 定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)院端的就醫(yī)管

27、定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)院端的就醫(yī)管理模塊為參保人辦理理模塊為參保人辦理“入院登記入院登記”、“費用記賬費用記賬”、“出院登記出院登記”。路徑：醫(yī)療管理路徑：醫(yī)療管理- -住院管理住院管理在辦理在辦理“出院結(jié)算出院結(jié)算”時，本次住院同時滿足時，本次住院同時滿足 1 1、第一診斷的第一診斷的ICD-10ICD-10編碼與附件中的疾病名稱編碼與附件中的疾病名稱的的ICD-10ICD-10編碼一致編碼一致 2 2、費用明細中的費用明細中的診療項目編碼診療項目編碼與附件中該疾病對與附件中該疾病對應(yīng)主操作的應(yīng)主操作的診療項目編碼診療項目編碼一致，一致， 發(fā)生的總費用處于限額結(jié)算標準的發(fā)生的總費用處于

28、限額結(jié)算標準的50%-200%50%-200%之之間。間。系統(tǒng)提示相應(yīng)的按病種付費待遇類型，經(jīng)定點系統(tǒng)提示相應(yīng)的按病種付費待遇類型，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員確認后，完成醫(yī)療費用相關(guān)結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員確認后，完成醫(yī)療費用相關(guān)結(jié)算。特殊情形特殊情形 參保人患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行冠狀動脈球囊擴參保人患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行冠狀動脈球囊擴張及支架植入（張及支架植入（PCIPCI）治療時，需根據(jù)參保人實際植入的支）治療時，需根據(jù)參保人實際植入的支架數(shù)量，選擇相應(yīng)的待遇類型（架數(shù)量，選擇相應(yīng)的待遇類型（1 1個支架、個支架、2 2個支架、個支架、3 3個以個以上支架）。上支架）。 對于二尖瓣瓣

29、膜置換術(shù)，需根據(jù)參保人實際使用的的瓣對于二尖瓣瓣膜置換術(shù)，需根據(jù)參保人實際使用的的瓣膜類型，分別選擇牛心瓣膜、豬心瓣膜、機械瓣膜。膜類型，分別選擇牛心瓣膜、豬心瓣膜、機械瓣膜。 單側(cè)腹股溝疝修補術(shù)、經(jīng)腹腔鏡單側(cè)腹股溝疝修補術(shù)均單側(cè)腹股溝疝修補術(shù)、經(jīng)腹腔鏡單側(cè)腹股溝疝修補術(shù)均不包括無張力（補片）修補術(shù)。不包括無張力（補片）修補術(shù)。3.控制參保人自費率控制參保人自費率 參保人員自費率分別控制在一級醫(yī)院參保人員自費率分別控制在一級醫(yī)院5%5%、二級、二級醫(yī)院醫(yī)院10%10%、三級醫(yī)院、三級醫(yī)院15%15%、腫瘤?？漆t(yī)院及腫瘤單病、腫瘤?？漆t(yī)院及腫瘤單病種種20%20%以內(nèi)。以內(nèi)。（四）監(jiān)督管理（四）

30、監(jiān)督管理 各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定做好按病種付費管理各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定做好按病種付費管理工作，制定按病種付費內(nèi)部管理制度及病種費用公工作，制定按病種付費內(nèi)部管理制度及病種費用公示制度，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)示制度，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)?；颊吆侠砭歪t(yī)。 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制定按病種付費費用通報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制定按病種付費費用通報制度，定期選擇部分病種費用進行通報。制度，定期選擇部分病種費用進行通報。 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將考核病種變異率、重復(fù)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將考核病種變異率、重復(fù)住院率、參保人自費率、外購藥品情況、門診檢查住院率、參保人自費率、外購

31、藥品情況、門診檢查情況以及患者滿意度調(diào)查等納入年度考核范圍，并情況以及患者滿意度調(diào)查等納入年度考核范圍，并與定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理及基金撥付制度掛鉤。對與定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理及基金撥付制度掛鉤。對嚴重違反有關(guān)規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，按醫(yī)療保險相嚴重違反有關(guān)規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，按醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議要求進行處理。關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議要求進行處理。二、指定手術(shù)單病種政策規(guī)定二、指定手術(shù)單病種政策規(guī)定 廣州市人力資源和社會保障局廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于開展廣州市職工廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于開展廣州市職工社會醫(yī)療保險指定手術(shù)單病種醫(yī)

32、療費用結(jié)算工作的社會醫(yī)療保險指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用結(jié)算工作的通知（穗人社規(guī)字通知（穗人社規(guī)字201720173 3號）號） 廣州市職工社會醫(yī)療保險指定手術(shù)單病種結(jié)算廣州市職工社會醫(yī)療保險指定手術(shù)單病種結(jié)算就醫(yī)及結(jié)算管理指引的通知就醫(yī)及結(jié)算管理指引的通知（穗醫(yī)管（穗醫(yī)管201720177070號）號）（一）確定病種：（一）確定病種： 確定確定3232個指定手術(shù)單病種；個指定手術(shù)單病種； 疾病診斷分類以第一診斷的疾病診斷分類以第一診斷的ICD-10ICD-10編碼編碼為標準，實際開展工作中，疾病治療分類暫為標準，實際開展工作中，疾病治療分類暫以主要手術(shù)或操作的醫(yī)保診療項目編碼為準。以主要手術(shù)或操作

33、的醫(yī)保診療項目編碼為準。（二）適用范圍（二）適用范圍 1.1.覆蓋人群：覆蓋人群：職工職工社會醫(yī)療保險參保人員社會醫(yī)療保險參保人員因患指因患指定病種，在具備條件的定點醫(yī)療機構(gòu)進行指定手術(shù)單定病種，在具備條件的定點醫(yī)療機構(gòu)進行指定手術(shù)單病種治療的門診或住院醫(yī)療費用；病種治療的門診或住院醫(yī)療費用； 2.2.定點醫(yī)療機構(gòu)范圍：具備相應(yīng)診療科目并實際定點醫(yī)療機構(gòu)范圍：具備相應(yīng)診療科目并實際開展業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)收治指定手術(shù)單病種所發(fā)生開展業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)收治指定手術(shù)單病種所發(fā)生的醫(yī)療費用納入職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。的醫(yī)療費用納入職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。（三）參保人待遇（三）參保人

34、待遇 參保人進行指定手術(shù)單病種治療發(fā)生的門診或住院參保人進行指定手術(shù)單病種治療發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準，由個人和統(tǒng)籌基金按原住醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準，由個人和統(tǒng)籌基金按原住院結(jié)算起付標準以上的分擔比例進行支付；院結(jié)算起付標準以上的分擔比例進行支付； 參保人員自主選擇并經(jīng)本人或其家屬簽名確認的超參保人員自主選擇并經(jīng)本人或其家屬簽名確認的超過醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍及標準的費用（以下簡稱超過醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍及標準的費用（以下簡稱超標準費用），由參保人員全額承擔；未經(jīng)參保人員或標準費用），由參保人員全額承擔；未經(jīng)參保人員或其家屬簽名確認的超標準費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)全額其家屬簽名確認的超

35、標準費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)全額承擔承擔。 u 屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的指定手術(shù)單病種醫(yī)療屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額費用范圍及職費用納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額費用范圍及職工重大疾病醫(yī)療補助待遇范圍；參保人員個人自付工重大疾病醫(yī)療補助待遇范圍；參保人員個人自付的醫(yī)療費用（不含超標準費用）納入職工補充醫(yī)療的醫(yī)療費用（不含超標準費用）納入職工補充醫(yī)療保險待遇范圍保險待遇范圍。（四）結(jié)算辦法（四）結(jié)算辦法 不納入年度總額控制指標；不納入年度總額控制指標； 按月度人次平均限額結(jié)算方式結(jié)算，實行按月度人次平均限額結(jié)算方式結(jié)算，實行“結(jié)結(jié)余留用，超支不補余留用，超支

36、不補”。符合規(guī)定的醫(yī)療費用等于符合規(guī)定的醫(yī)療費用等于或低于限額結(jié)算標準的，按限額標準結(jié)算；超過或低于限額結(jié)算標準的，按限額標準結(jié)算；超過限額結(jié)算標準的，統(tǒng)籌基金不予支付限額結(jié)算標準的，統(tǒng)籌基金不予支付； 定點醫(yī)療機構(gòu)按其他結(jié)算方式申報的指定手術(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)按其他結(jié)算方式申報的指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付單病種醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 舉例：參保人舉例：參保人E.F.G因患因患腱鞘囊腫腱鞘囊腫在我院行在我院行腱鞘囊腱鞘囊腫切除術(shù)腫切除術(shù)治療，該病種結(jié)算標準為治療，該病種結(jié)算標準為4200元元/人次人次。參保人參保人總費用總費用超標床超標床位費位費共付段自付共付段自付共付段統(tǒng)共付段

37、統(tǒng)籌支付籌支付待遇類型待遇類型E（在職）200004001600指定手術(shù)單病種F（退休）400007003300指定手術(shù)單病種G（退休）160002802760.812959.2指定手術(shù)單病種 一個住院結(jié)算周期（一個住院結(jié)算周期（9090天）內(nèi)，參保人按病種天）內(nèi)，參保人按病種付費住院期間發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)科的，前后發(fā)生的醫(yī)療費付費住院期間發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)科的，前后發(fā)生的醫(yī)療費合并為合并為1 1個限額人次結(jié)算。個限額人次結(jié)算。 參保人當次住院時間超過參保人當次住院時間超過9090天，且其第天，且其第2 2個結(jié)個結(jié)算周期未再開展按病種付費治療的，則第算周期未再開展按病種付費治療的，則第1 1個結(jié)算周個結(jié)算周期發(fā)生的醫(yī)療費用以按病種付費方式結(jié)算，第期發(fā)生的醫(yī)療費用以按病種付費方式結(jié)算，第2 2個結(jié)個結(jié)算周期住院發(fā)生的醫(yī)療費用按醫(yī)保政策規(guī)定及結(jié)算算周期住院發(fā)生的醫(yī)療費用按醫(yī)保政策規(guī)定及結(jié)算辦法確定相應(yīng)的待遇類型。辦法確定相應(yīng)的待遇類型。（五五）就醫(yī)管理操作）就醫(yī)管理操作 在在單病種就醫(yī)管理模塊為參保人辦理單病種就醫(yī)管理模塊為參保人辦理“單病種入單病種入院登記院登記”、“單病種費用記賬單病種費用記賬”、“單病種出院登單病種出院登記記”。路徑：路徑：單病種管理單病種管理- -單病種結(jié)算管理單病種結(jié)算管理 就醫(yī)管理操作就醫(yī)管理操作在辦理在辦理“單病種出院結(jié)算單病種出院結(jié)算”時時, ,