SOTP ASCVD——安全性推薦解讀PPT精品文檔

1、他他汀安全性解讀汀安全性解讀12021/4/25臨床中，如何選擇安全他汀？臨床中，如何選擇安全他??？ 肌肉安全性肌肉安全性 肝臟安全性肝臟安全性 腎臟安全性腎臟安全性22021/4/25不同他汀肌肉安全性存在差異，不同他汀肌肉安全性存在差異，但總體發(fā)生率低但總體發(fā)生率低32021/4/252011 FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)分析不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)分析匯總匯總2百萬不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)客觀評(píng)估他汀肌肉腎臟安全性百萬不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)客觀評(píng)估他汀肌肉腎臟安全性 基于基于20042009年年FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，對(duì)四種他汀肌肉和腎臟不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，對(duì)四種他汀肌肉和腎臟安全性進(jìn)行分析：瑞舒伐他

2、汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀安全性進(jìn)行分析：瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀 評(píng)估方法：評(píng)估方法： 使用權(quán)威藥物主動(dòng)監(jiān)視工具定量測(cè)定藥物不良事件信號(hào)，包括不良使用權(quán)威藥物主動(dòng)監(jiān)視工具定量測(cè)定藥物不良事件信號(hào)，包括不良事件報(bào)告率比例（事件報(bào)告率比例（PRR）、報(bào)告比值比（）、報(bào)告比值比（POR）、）、IC值、幾何平均數(shù)（值、幾何平均數(shù)（EBGM） 評(píng)估終點(diǎn)：評(píng)估終點(diǎn)： 肌肉相關(guān)不良事件包括肌痛、橫紋肌溶解、肌酶升高；肌肉相關(guān)不良事件包括肌痛、橫紋肌溶解、肌酶升高； 腎臟不良事件包括腎衰、非致死性腎衰、血清肌酐水平增加腎臟不良事件包括腎衰、非致死性腎衰、血清肌酐水平增加Sakaed

3、a T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. doi:10.1371/journal.pone.002812442021/4/25結(jié)果：瑞舒伐他汀與肌肉不良事件強(qiáng)相關(guān)結(jié)果：瑞舒伐他汀與肌肉不良事件強(qiáng)相關(guān)0246810肌痛肌痛橫紋肌溶解橫紋肌溶解肌酶升高肌酶升高瑞舒伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀PRRSakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. doi:10.1371/journal.pone.0028124 瑞舒伐他汀與肌痛強(qiáng)相關(guān)瑞舒伐他汀與肌痛強(qiáng)相關(guān) 辛伐他汀和瑞舒伐他汀與橫紋肌溶解和肌酶水平升高強(qiáng)相關(guān)

4、辛伐他汀和瑞舒伐他汀與橫紋肌溶解和肌酶水平升高強(qiáng)相關(guān) 除不良事件報(bào)告率比例（除不良事件報(bào)告率比例（PRR）外，其他評(píng)估指標(biāo)（）外，其他評(píng)估指標(biāo)（POR、IC值、值、EBGM）均）均顯示了一致結(jié)果顯示了一致結(jié)果52021/4/25眾多高質(zhì)量研究證據(jù)顯示：眾多高質(zhì)量研究證據(jù)顯示：阿托伐他汀肌肉安全性良好阿托伐他汀肌肉安全性良好肌痛肌痛肌炎肌炎橫紋肌溶解橫紋肌溶解4%00 僅僅1例患者例患者CK升高升高10ULN，且不伴肌肉癥狀，且不伴肌肉癥狀對(duì)對(duì)44項(xiàng)項(xiàng)阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共 16,495名名患者的回顧性分析患者的回顧性分析證實(shí)，證實(shí)，阿托伐他汀肌肉安全性良好阿托伐他汀肌

5、肉安全性良好Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:67067662021/4/25阿托伐他汀阿托伐他汀80mg肌肉安全性與肌肉安全性與10mg相當(dāng)相當(dāng)入選入選49項(xiàng)阿托伐他汀研究，共項(xiàng)阿托伐他汀研究，共14,236名患者的安全性數(shù)據(jù)。比較阿托伐他汀名患者的安全性數(shù)據(jù)。比較阿托伐他汀10mg和和80mg在治療相關(guān)不良反應(yīng)、肌肉、肝臟、腎臟方面的安全性在治療相關(guān)不良反應(yīng)、肌肉、肝臟、腎臟方面的安全性Am J Cardiol 2006;97:6161.50246810所有原因肌痛治療相關(guān)肌痛阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg肌痛發(fā)生率（%

6、）(n=7258)(n=4798)72021/4/25臨床中，如何選擇安全他??？臨床中，如何選擇安全他汀？ 肌肉安全性肌肉安全性 肝臟安全性肝臟安全性 腎臟安全性腎臟安全性82021/4/25共識(shí)共識(shí)對(duì)肝臟安全性的推薦對(duì)肝臟安全性的推薦 不建議常規(guī)定期檢測(cè)肝酶不建議常規(guī)定期檢測(cè)肝酶 轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶3ULN，應(yīng)停用他汀，待肝酶正常后再考，應(yīng)停用他汀，待肝酶正常后再考慮繼續(xù)或換用他汀治療慮繼續(xù)或換用他汀治療 非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代償性肝硬化均非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代償性肝硬化均不是他汀治不是他汀治療的禁忌癥療的禁忌癥。但已有嚴(yán)重急性肝損傷或活動(dòng)性肝炎患者應(yīng)。但已有嚴(yán)重急性肝損傷或活動(dòng)性肝炎

7、患者應(yīng)該慎重評(píng)價(jià)獲益與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。該慎重評(píng)價(jià)獲益與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。92021/4/25他汀類肝臟不良事件：他汀類肝臟不良事件：主要表現(xiàn)為肝酶升高，但發(fā)生率低主要表現(xiàn)為肝酶升高，但發(fā)生率低肝酶升高水平肝酶升高水平發(fā)生率發(fā)生率1-3xULN1-3xULN20% (20% (臨床試驗(yàn)結(jié)果臨床試驗(yàn)結(jié)果) )3xULN3xULN1%5xULNALT5xULN（PPPPPP）0.5%0.5%ALT9xULNALT9xULN（PPPPPP）0.2%0.2%Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C他汀治療引起的肝衰竭病例罕見他汀治療引起的肝衰竭病例罕見（發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：（發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：1例例/每百萬

8、患者年每百萬患者年,與普通人群相似）與普通人群相似）102021/4/252012年年2月月FDA聲明：聲明：他汀治療者他汀治療者不不需要需要常規(guī)周期性檢測(cè)肝酶常規(guī)周期性檢測(cè)肝酶Labels have been revised to remove the need for routine periodic monitoring of liver enzymes in patients taking statins. The labels now recommend that liver enzyme tests should be performed before starting stati

9、n therapy and as clinically indicated thereafter. FDA has concluded that serious liver injury with statins is rare and unpredictable in individual patients, and that routine periodic monitoring of liver enzymes does not appear to be effective in detecting or preventing serious liver injury. 產(chǎn)品說明書中產(chǎn)品

10、說明書中取消取消“他汀治療者常規(guī)周期性檢測(cè)肝酶他汀治療者常規(guī)周期性檢測(cè)肝酶” 現(xiàn)在的產(chǎn)品說明書推薦：在現(xiàn)在的產(chǎn)品說明書推薦：在開始他汀治療前開始他汀治療前或臨床或臨床出現(xiàn)出現(xiàn)肝損傷指征時(shí)肝損傷指征時(shí)檢測(cè)肝酶檢測(cè)肝酶 FDA得出結(jié)論：他汀引起的嚴(yán)重肝損傷得出結(jié)論：他汀引起的嚴(yán)重肝損傷罕見罕見且不可預(yù)測(cè)，且不可預(yù)測(cè)，常規(guī)周期性檢測(cè)肝酶對(duì)于發(fā)現(xiàn)或預(yù)防嚴(yán)重肝損傷沒有意義常規(guī)周期性檢測(cè)肝酶對(duì)于發(fā)現(xiàn)或預(yù)防嚴(yán)重肝損傷沒有意義/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm112021/4/2512Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C

11、美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)(NLA)他汀安全性評(píng)估工作組：他汀安全性評(píng)估工作組： “只有只有轉(zhuǎn)氨酶升高，而轉(zhuǎn)氨酶升高，而無無膽紅素升高時(shí)，膽紅素升高時(shí)，不不代表代表患者有急慢性肝損傷的證據(jù)或組織學(xué)證據(jù)?；颊哂屑甭愿螕p傷的證據(jù)或組織學(xué)證據(jù)。 某些患者使用他汀治療引起轉(zhuǎn)氨酶升高原因不明，可能某些患者使用他汀治療引起轉(zhuǎn)氨酶升高原因不明，可能為肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平降低的藥代動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。為肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平降低的藥代動(dòng)力學(xué)效應(yīng)?！眴渭兏蚊干?，單純肝酶升高，不代表不代表肝臟損傷肝臟損傷2021/4/25非酒精性脂肪肝、慢性肝病非酒精性脂肪肝、慢性肝病不是不是他汀治療的禁忌癥他汀治療的禁忌癥Accordin

12、g to the Expert Liver Panel, patients with chronic liver disease, nonalcoholic fatty liver disease, or nonalcoholic steatohepatitis may safely receive statin therapy. 依據(jù)肝臟專家組建議，存在慢性肝病、非酒精性脂肪性肝依據(jù)肝臟專家組建議，存在慢性肝病、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎者，可以安全使用他汀治療病、非酒精性脂肪性肝炎者，可以安全使用他汀治療美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)(NLA)他汀安全性評(píng)估工作組：他汀安全性評(píng)估工作

13、組：Am J Cardiol 2006; 97suppl:89C94CAm J Gastroenterol 2012; 107: 811 826;132021/4/25臨床中，如何選擇安全他?。颗R床中，如何選擇安全他??？ 肌肉安全性肌肉安全性 肝臟安全性肝臟安全性 腎臟安全性腎臟安全性142021/4/25在我們?nèi)粘Ｓ龅降幕颊咧械降子卸嗌僭谖覀內(nèi)粘Ｓ龅降幕颊咧械降子卸嗌貱KD患者患者152021/4/25PLANET 進(jìn)展性腎病無糖尿病進(jìn)展性腎病無糖尿病 (N=237)n空腹空腹LDL-C 90 mg/dLn中度蛋白尿中度蛋白尿n接受接受ACEI和和/或或ARB治療治療3月月周次 0452階段

14、階段 1階段階段 2主要終點(diǎn)：自基線到主要終點(diǎn)：自基線到52周的尿蛋白周的尿蛋白/肌酐比值改變肌酐比值改變次要終點(diǎn)：次要終點(diǎn)： 自基線到自基線到26、52周的腎功能和血脂變化的關(guān)系評(píng)估周的腎功能和血脂變化的關(guān)系評(píng)估 自基線到自基線到26周和周和52周的周的GFR改變改變2010年年6月月 第第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告 http:/ 型或型或2型糖尿病型糖尿病n空腹空腹LDL-C 90 mg/dLn中度蛋白尿中度蛋白尿n接受接受ACEI和和/或或ARB治療治療3月月PLANETPLANET研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)162021/4/252010年年6月月 第第47屆歐洲透析和移

15、植大會(huì)報(bào)告屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告 http:/ PLANET I：進(jìn)展性腎病進(jìn)展性腎病+DMPLANET II：進(jìn)展性腎病無進(jìn)展性腎病無DM尿蛋白尿蛋白/肌酐的改變肌酐的改變(%)P=NSP=NS12.6%P=0.033172021/4/252010年年6月月 第第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告 http:/ PLANET I：進(jìn)展性腎病進(jìn)展性腎病+DMeGFR改變改變 (mL/min)-8-6-4-20P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1-2P=NSP 0.03-2.71-3.30-1.74P=NSP=NS阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀瑞舒

16、伐他汀10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20/40mg對(duì)腎功能的影響：對(duì)腎功能的影響：阿托伐他汀延緩腎功能減退，阿托伐他汀延緩腎功能減退，瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀未延緩未延緩PLANET II：進(jìn)展性腎病無進(jìn)展性腎病無DM182021/4/25臨床研究一致顯示，臨床研究一致顯示，阿托伐他汀對(duì)腎臟無不良影響阿托伐他汀對(duì)腎臟無不良影響eGFR改變改變CrCl改變改變eGFR改變改變eGFR改變改變eGFR改變改變0.18ml/min/1.732/年P(guān) = 0.01 12%P 0.0001 5.2ml/min/1.732P 0.0001 0.8ml/min/1.732P = 0.008 5.21ml/min/

17、1.732P = 0.026 1.Colhoun HM, et al. Am J Kidney Dis. 2009;54:810-8192.Athyros VG, et al. J Clin Pathol. 2004;57:7287343.Shepherd J, et al. Clin J Am Nephrol. 2007;2:1131-11394.Koren MJ, et al. Am J Kidney Dis.2009; 53:741-7505.Holme I, et al. J Intern Med. 2010;267: 567575CKD-慢性腎臟疾病；eGFR-估算腎小球?yàn)V過率；Cr

18、Cl-肌酐清除率CARDS 1糖尿病糖尿病+CKD立普立普妥妥10mg vs 安慰劑安慰劑GREACE 2冠心病冠心病+CKD立普立普妥妥24mg vs 常規(guī)治常規(guī)治療療TNT 3冠心病冠心病+CKD立普立普妥妥80mg vs 10mgALLIANCE 4冠心病冠心病+CKD立普立普妥妥40mg vs 常規(guī)治常規(guī)治療療IDEAL 5冠心病冠心病+CKD立普立普妥妥80mg vs辛伐他汀辛伐他汀20-40mg192021/4/25阿托伐他汀用于阿托伐他汀用于CKD合并血脂異?；颊吆喜⒀惓；颊邿o需無需調(diào)整劑量調(diào)整劑量2011 歐洲血脂異常管理指南對(duì)歐洲血脂異常管理指南對(duì)CKD患者的他汀治療說明

19、患者的他汀治療說明 4中等劑量的他汀在中等劑量的他汀在CKD1-2期患者具有良好的總體耐受性期患者具有良好的總體耐受性。但在較嚴(yán)重的但在較嚴(yán)重的CKD患者（患者（3-5期），期），由于他汀治療的不良事件常常與劑量和血藥濃度增加由于他汀治療的不良事件常常與劑量和血藥濃度增加相關(guān)，因此他汀治療的安全問題和劑量調(diào)整尤顯重要，相關(guān)，因此他汀治療的安全問題和劑量調(diào)整尤顯重要，此時(shí)應(yīng)選擇此時(shí)應(yīng)選擇最少經(jīng)腎最少經(jīng)腎臟排泄的他汀（阿托伐他汀臟排泄的他?。ò⑼蟹ニ。?. 立普妥產(chǎn)品說明書. 2013年4月12日版2. 舒降之產(chǎn)品說明書. 2010年7月5日版3. 可定產(chǎn)品說明書. 2011年1月5日版4. E

20、uropean Heart Journal. 2011;32:17691818各他汀產(chǎn)品說明書中對(duì)腎功能不全患者的使用說明各他汀產(chǎn)品說明書中對(duì)腎功能不全患者的使用說明立普妥立普妥1腎功能不全患者無需調(diào)整劑量腎功能不全患者無需調(diào)整劑量辛伐他汀辛伐他汀2 輕、中度腎功能不全患者不需調(diào)整劑量輕、中度腎功能不全患者不需調(diào)整劑量 嚴(yán)重腎功能不全患者（肌酐清除率嚴(yán)重腎功能不全患者（肌酐清除率30ml/min）應(yīng)）應(yīng)慎用慎用本品，此類患者本品，此類患者的起始劑量應(yīng)為的起始劑量應(yīng)為5mg，并密切監(jiān)測(cè)，并密切監(jiān)測(cè)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀3 輕、中度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量輕、中度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量 重

21、度腎功能損害（肌酐清除率重度腎功能損害（肌酐清除率30ml/min）的患者）的患者禁用本品所有劑量禁用本品所有劑量202021/4/25用法用量：用法用量：腎臟疾病腎臟疾病無需調(diào)整劑量無需調(diào)整劑量禁忌癥：無腎臟禁忌癥提示禁忌癥：無腎臟禁忌癥提示立普妥立普妥用法用量：重度腎功能損害的患者用法用量：重度腎功能損害的患者禁用本品的所有劑量禁用本品的所有劑量不良反應(yīng)：在接受本品的患者中觀察到不良反應(yīng)：在接受本品的患者中觀察到蛋白尿蛋白尿（試紙法檢測(cè)），（試紙法檢測(cè)），不不到到1%的患者在的患者在10mg和和20mg治療期間的某些時(shí)段，治療期間的某些時(shí)段，蛋白尿蛋白尿從無或微量從無或微量升升高至高至+或

22、更多或更多，在接受，在接受40mg治療的患者中，這個(gè)比例約為治療的患者中，這個(gè)比例約為3%禁忌禁忌：嚴(yán)重的腎功能損害的患者（肌酐清除率嚴(yán)重的腎功能損害的患者（肌酐清除率30ml/min）注意事項(xiàng)：在高劑量特別是注意事項(xiàng)：在高劑量特別是40mg的患者中，的患者中，觀察到蛋白尿觀察到蛋白尿（試紙法）（試紙法）藥代動(dòng)力學(xué)：與健康志愿者相比，藥代動(dòng)力學(xué)：與健康志愿者相比，嚴(yán)重腎功能損害嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率（肌酐清除率30ml/min）患者的血藥濃度增加）患者的血藥濃度增加3 倍，倍，代謝物濃度增加代謝物濃度增加9倍。倍。瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(5處腎臟處腎臟 提示信息提示信息)依據(jù)說明書：依據(jù)說明

23、書：審慎權(quán)衡給患者、給醫(yī)生提供更多法律保護(hù)審慎權(quán)衡給患者、給醫(yī)生提供更多法律保護(hù)212021/4/25阿托伐他汀用于阿托伐他汀用于CKD合并血脂異?；颊吆喜⒀惓；颊邿o需無需調(diào)整劑量調(diào)整劑量2011 歐洲血脂異常管理指南對(duì)歐洲血脂異常管理指南對(duì)CKD患者的他汀治療說明患者的他汀治療說明 4中等劑量的他汀在中等劑量的他汀在CKD1-2期患者具有良好的總體耐受性期患者具有良好的總體耐受性。但在較嚴(yán)重的但在較嚴(yán)重的CKD患者（患者（3-5期），期），由于他汀治療的不良事件常常與劑量和血藥濃度增加由于他汀治療的不良事件常常與劑量和血藥濃度增加相關(guān)，因此他汀治療的安全問題和劑量調(diào)整尤顯重要，相關(guān)，因此

24、他汀治療的安全問題和劑量調(diào)整尤顯重要，此時(shí)應(yīng)選擇此時(shí)應(yīng)選擇最少經(jīng)腎最少經(jīng)腎臟排泄的他?。ò⑼蟹ニ∨K排泄的他?。ò⑼蟹ニ。?. 立普妥產(chǎn)品說明書. 2013年4月12日版2. 舒降之產(chǎn)品說明書. 2010年7月5日版3. 可定產(chǎn)品說明書. 2011年1月5日版4. European Heart Journal. 2011;32:17691818各他汀產(chǎn)品說明書中對(duì)腎功能不全患者的使用說明各他汀產(chǎn)品說明書中對(duì)腎功能不全患者的使用說明立普妥立普妥1腎功能不全患者無需調(diào)整劑量腎功能不全患者無需調(diào)整劑量辛伐他汀辛伐他汀2 輕、中度腎功能不全患者不需調(diào)整劑量輕、中度腎功能不全患者不需調(diào)整劑量 嚴(yán)重腎功能不全患者（肌酐清除率嚴(yán)重腎功能不全患者（肌酐清除率30ml/min）應(yīng)）應(yīng)慎用慎用本品，此類患者本品，此類患者的起始劑量應(yīng)為的起始劑