排放污染物許可證申請表doc-排放污染物許可證申請表

1、排放污染物許可證申請表申請單位（蓋章）： 法 定 代 表 人： 法人代碼：- 單 位 地 址： 聯(lián)系人和電話： 申 請 日 期： 青島市環(huán)境保護(hù)局制填 表 須 知1、本表適用于全市實施排污許可證制度的排污單位和實施總量控制的建設(shè)單位。2、凡屬于重點污染源的排污單位應(yīng)按所在地環(huán)保部門的要求填寫此表，報所在地環(huán)保部門審核、再經(jīng)市環(huán)保部門審批、領(lǐng)取排放污染物許可證后方可排污。3、獲得排放污染物臨時許可證的單位按照環(huán)保部門要求完成污染物削減任務(wù)后重新申請領(lǐng)取排放污染物許可證。 4、必須用鋼筆、簽字筆填寫，要求書寫工整、清晰、不得涂改。填寫數(shù)據(jù)一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，文字說明用漢字。5、當(dāng)有較多（一個以上）排

2、污口、排氣筒時，總量指標(biāo)申請表和審核表可加頁續(xù)填。6、表一、二由申請單位填寫，表三、四由所在地環(huán)保部門審核并蓋章，表五、六由市環(huán)保部門審批并蓋章。7、本表填寫一式三份，申請單位、所在地環(huán)保部門、市環(huán)保部門各一份。8、隨表應(yīng)附以下相關(guān)材料： 污染源監(jiān)測報告用水發(fā)票燃料監(jiān)測單主要產(chǎn)品產(chǎn)量報表新增排污口情況其他需補(bǔ)充材料一、排放水污染物總量指標(biāo)申請表排污口數(shù)量及編號廢 水 名 稱排 放 去 向上年度用水總量（噸年）本年度預(yù)計用水總量本年度預(yù)計排水總量處理設(shè)施建成時間年 月設(shè)計處理能力（噸/小時）實際處理能力（噸/小時）執(zhí)行的排放標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)值是否安裝在線監(jiān)控安裝在線監(jiān)控時間本年度預(yù)計產(chǎn)品名稱及產(chǎn)量單位產(chǎn)

3、品廢水排放定額單位產(chǎn)品污染物排放定額污染物名稱化學(xué)需氧量氨氮石油類氰化物揮發(fā)酚鉻鋅銅平均排放濃度（毫克升）最高排放濃度（毫克升）排放總量（噸年）削減計劃計劃削減量（噸年）完成削減量年限污染物削減主要措施申請說明：二、排放大氣污染物總量指標(biāo)申請表排氣筒編號及高度（米）上年度燃料消耗量（噸/年）本年度計劃燃料消耗量鍋爐（窯爐）型號上年度廢氣排放總量（萬標(biāo)米3年）本年度計劃廢氣排放總量執(zhí)行的排放標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)值上年度排放天數(shù)（天年）本年度計劃排放天數(shù)廢氣處理設(shè)施名稱處理設(shè)施建成時間年 月設(shè)計處理能力（標(biāo)米3小時）實際處理能力（標(biāo)米3小時）燃料含硫量（%）發(fā)電機(jī)組型號及裝機(jī)容量建成時間安裝在線監(jiān)控設(shè)備時間年

4、 月上年供熱量及供熱面積本年供熱量及供熱面積污染物名稱二氧化硫氮氧化物煙塵平均排放濃度（毫克米3）最高排放濃度（毫克米3）排放總量（噸年）削減計劃計劃削減量（噸年）完成削減量年限污染物削減主要措施申請說明：三、排放水污染物總量指標(biāo)審核表（區(qū)級）排污口編號廢 水 名 稱排 放 去 向執(zhí)行的排放標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)值廢水排放總量（噸年）排放天數(shù)（天年）污染物名稱化學(xué)需氧量氨氮石油類氰化物揮發(fā)酚鉻鋅銅允許平均排放濃度（毫克升）允許最高排放濃度（毫克升）允許排放總量（噸年）削減要求削減量（噸年）完成削減量年限監(jiān)測要求監(jiān)測頻次報送監(jiān)測數(shù)據(jù)時間采樣地點或位置審核意見：經(jīng) 辦 人： 審 核 人：經(jīng)辦日期： 審核單位（蓋

5、章）：四、排放大氣污染物總量指標(biāo)審核表（區(qū)級）排氣筒編號及高度（米）燃料種類及消耗量（噸/年）鍋爐型號執(zhí)行的排放標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)值排放總量（萬標(biāo)米3年）排放天數(shù)（天年）污染物名稱二氧化硫氮氧化物煙塵允許平均排放濃度（毫克米3）允許最高排放濃度（毫克米3）允許排放總量（噸年）削減要求計劃削減量（噸年）完成削減量年限監(jiān)測 要求監(jiān)測頻次報送監(jiān)測數(shù)據(jù)時間采樣地點或位置審核意見：經(jīng) 辦 人： 審 核 人：經(jīng)辦日期： 審核單位（蓋章）：五、排放水污染物總量指標(biāo)審查表（市級）排污口總數(shù)廢水排放總量（噸年）污染物名稱化學(xué)需氧量氨氮石油類氰化物揮發(fā)酚鉻鋅銅允許排放總量（噸年）削減要求削減量（噸年）完成削減量年限審查意見：經(jīng) 辦 人： 審 查 人：經(jīng)辦日期： 審查單位（蓋章）：六、排放大氣污染物總量指標(biāo)審查表（市級）批準(zhǔn)排氣筒總數(shù)廢氣排放總量（萬標(biāo)米3