回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)報告-腫瘤醫(yī)學(xué)論文

1、.回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)報告-腫瘤醫(yī)學(xué)論文回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)報告 黃世華昭通市第一人民醫(yī)院普外科，云南昭通 657000摘要 目的 分析研究回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)的處理方法以及難點。方法 選取于2010年10月2013年10月間來該院接受治療的結(jié)腸癌患者共600例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，隨機(jī)分為對照組和觀察組每組患者300例，對照組采用開放手術(shù)方式右半結(jié)腸根治療術(shù)，觀察組采用在腹腔鏡輔助下的右半結(jié)腸根治術(shù)進(jìn)行治療。遵循腫瘤處理的相關(guān)原則，從內(nèi)測入路，對相應(yīng)的血管進(jìn)行結(jié)扎操作，清掃患者的淋巴結(jié)，同時通過小切口

2、在患者的腹腔外行切除吻合。 結(jié)果 兩組患者的手術(shù)情況進(jìn)行比較，觀察組患者在手術(shù)時間為（150.2±12.2）min、術(shù)中出血量（40.1±2.0）mL、住院時間（7±1）d，均優(yōu)于對照組，且P0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 右半結(jié)腸根治術(shù)的后腹膜切開點需要進(jìn)行正確的選擇，是為了有效的分離融合筋膜間隙以及腸系膜上靜脈游離；主治醫(yī)生需要正確全面的了解、熟記全結(jié)腸系膜的切除以及胃結(jié)腸干的解剖和變異，主要是為了規(guī)范、順利的進(jìn)行手術(shù)，同時也是為了有效的減少手術(shù)過程中患者的出血量。關(guān)鍵詞 右半結(jié)腸切除術(shù)；腹腔鏡；結(jié)腸癌；全結(jié)腸系膜切除中圖分類號 R735.35 文獻(xiàn)標(biāo)識碼

3、A 文章編號 1674-074（4）10（a）088-02與傳統(tǒng)的結(jié)腸根治術(shù)相比，腹腔鏡輔助下的右半結(jié)腸根治術(shù)采用內(nèi)測入路的方式能夠跟家開闊的看清患者的腹腔內(nèi)部，明確解剖的層次；但是同時該種方式清掃的淋巴結(jié)涵蓋的范圍較廣、解剖血管較為復(fù)雜且手術(shù)過程中患者極易出血，因此醫(yī)生較難熟練掌握。為了正確選擇右半結(jié)腸根治術(shù)的后腹膜切開點，該院于2010年10月2013年10月間在腹腔鏡輔助下為600例右半結(jié)腸癌患者從內(nèi)測入路進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取來該院接受治療的結(jié)腸癌患者共600例，隨機(jī)分為對照組和觀察組每組患者300例，對照組采用開放手術(shù)方式右半結(jié)腸根治療術(shù)，

4、觀察組采用在腹腔鏡輔助下的右半結(jié)腸根治術(shù)進(jìn)行治療。觀察組：男性患者270例，女性患者30例，最小年齡為29歲，最大年齡為73歲，平均年齡為（52.6±8.3）歲。對照組：男性患者269例，女性患者31例，最小年齡為30歲，最大年齡為75歲，平均年齡為（52.9±8.5）歲。600例患者中130例患者的首發(fā)癥狀是腹部疼痛；400例患者主要表現(xiàn)出貧血，血紅蛋白的含量70100 gL；10例患者主要表現(xiàn)出腹部有明顯的不適感；其余60例患者在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸發(fā)生病變。600例患者中有80例患者能夠觸摸到右側(cè)腹部的腫瘤。600例患者在手術(shù)之前均經(jīng)過腸鏡以及腹部CT檢查，確診為結(jié)

5、腸癌。其中380例升結(jié)腸、盲腸癌，220例肝曲結(jié)腸癌；均為單發(fā)腫瘤，腫瘤長度在38 cm之間，平均長度為5 cm。術(shù)前臨床分期：190例cT2N0M0，120例cT3N1MO，160例cT4aN1MO,30例cT4aN2MO。100例患者的CEA升高為80到15 gL。兩組患者在一般資料方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。1.2 研究對象選擇標(biāo)準(zhǔn)患者年齡在1875歲之間，術(shù)前手術(shù)分期T24aN02MO；腫瘤大小8 cm，且預(yù)計會實行根治性的右半結(jié)腸切除術(shù)，同時手術(shù)前患者的ECOG的體力狀態(tài)評分在01級。1.3 治療方法對患者進(jìn)行全身麻醉，使患者呈仰臥位，頭高足低呈15到30度。氣腹保持在12

6、14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。A孔：位于臍下邊緣5 cm處，向內(nèi)放置10 mm的套針，放入腹腔鏡頭；B孔：位于左鎖骨中線臍上5 cm處，向內(nèi)放置12 mm的套針，B孔作為主操作孔；C孔：左鎖骨中線臍下2 cm處，向內(nèi)放置5 mm的套針，C孔作為本次操作的副操作孔；D孔：右下腹麥?zhǔn)宵c出，向內(nèi)放置5 mm的套針；E孔：右鎖骨中線臍上5 cm處，向內(nèi)放置5 mm的套針，D孔與E孔作為助手操作孔。主刀醫(yī)生站在患者的左側(cè)，扶鏡助手站在患者的兩腿中間，助手站在患者的右側(cè)。腹腔鏡呈30°，對腹腔進(jìn)行常規(guī)探查，檢查腹壁、盆腔以及肝臟是否有轉(zhuǎn)移病灶。仔細(xì)查找病變的部位，明確腫

7、瘤的大小以及位置，查看腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系，明確腸系膜淋巴結(jié)的情況，判斷腹腔鏡手術(shù)是否可行。調(diào)整患者的體位，使之向左側(cè)傾斜15°，將手術(shù)視野暴露出來，將回結(jié)腸血管拉起，在該血管平面下方2 cm處將右半結(jié)腸系膜切開，進(jìn)入到融合筋膜間隙中，沿著回結(jié)腸血管朝向腸系膜上的靜脈方向分離，直至血管表面。沿著靜脈的表面將后腹膜切開，并且向頭部解剖，直至胰腺的下方邊緣，解剖結(jié)腸中的血管。在此過程中，可以從遠(yuǎn)處向近處依次對回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈、胃結(jié)腸靜脈干的胃結(jié)腸經(jīng)脈結(jié)腸支、結(jié)腸中動脈右支進(jìn)行切斷結(jié)扎。此時樹立離斷右半結(jié)腸系膜血管，同時順利清掃完畢腸系膜血管根部淋巴結(jié)。鈍性加銳性沿著杰氏筋膜

8、以及toldt筋膜二者之間的分離，將十二指腸以及右側(cè)輸尿管暴露出來同時起一定的保護(hù)作用，切除胰頭十二指腸前筋膜以及toldt筋膜，將結(jié)腸系膜前后葉進(jìn)行完整的切除，對系膜內(nèi)的淋巴脂肪組織進(jìn)行清掃。在回盲部將側(cè)腹膜切開，直至結(jié)腸肝曲。在胃血管弓下打開胃結(jié)腸的韌帶，將右側(cè)大網(wǎng)膜切除，同時切開肝結(jié)腸韌帶，此時完成所有腹腔鏡下的相關(guān)操作。在右側(cè)腹直肌處開一個46 cm的小切口，作為保護(hù)切口，在體外切除包括結(jié)腸系膜、腫瘤以及足夠多腸段的右半結(jié)腸，然后進(jìn)行回腸結(jié)腸的吻合手術(shù)，在右結(jié)腸的旁溝處放置引流管并從D孔引出來。1.4 統(tǒng)計方法在進(jìn)行該次實驗研究過程中，利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量

9、資料利用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗。2 結(jié)果觀察組300例患者手術(shù)均順利完成，沒有中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)持續(xù)時間在136200 min之間，平均手術(shù)時間為150 min。手術(shù)過程中共出血15200 mL，平均出血40 mL。輔助切口長度在47 cm之間，平均切口長度為5 cm?；颊呤中g(shù)后住院時間為69 d，平均住院時間為7 d。兩組患者的手術(shù)情況進(jìn)行比較，觀察組患者在手術(shù)時間為（150.2±12.2）2 min、術(shù)中出血量（40.1±2.0） mL、住院時間（7±1）d，均優(yōu)于對照組，且P0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。 術(shù)后病理：200例低分化腺癌，240例中分化腺癌

10、，160例黏液腺癌。共清掃淋巴結(jié)120250枚，平均清掃淋巴結(jié)170枚，600例患者中有20例患者手術(shù)后切口發(fā)生液化感染，經(jīng)過換藥后切口愈合，其他患者的手術(shù)切口或是穿刺口均無感染現(xiàn)象也無并發(fā)癥，觀察組300例患者中有10例患者手術(shù)后切口發(fā)生液化感染，其他患者的手術(shù)切口或是穿刺口均無感染現(xiàn)象也無并發(fā)癥，也沒有腹腔感染以及腸漏。對100例患者隨訪624個月，平均12個月，20例患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，剩余80例患者腫瘤沒有轉(zhuǎn)移也沒有復(fù)發(fā)。這樣的研究結(jié)果與包炎毅5結(jié)果相似，具有可靠性。3 討論在腹腔鏡的輔助下進(jìn)行的右半結(jié)腸根治術(shù)是腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)中難度偏低的一種手術(shù)方式，但近年來，醫(yī)療界進(jìn)一步提高了D3根治

11、術(shù)的相關(guān)要求，同時對于腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)技術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步的規(guī)范，導(dǎo)致腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)的難度開始逐漸高于直腸癌手術(shù)。腹腔鏡輔助下根治性的右半結(jié)腸切除術(shù)比腹腔鏡下的直腸癌根治術(shù)的手術(shù)分離范圍有所擴(kuò)大，清掃的淋巴結(jié)范圍也比較廣，需要處理的血管進(jìn)一步增加，且右半結(jié)腸的相關(guān)血管的變異比較大，大大的增加了手術(shù)的難度，所以相比直腸癌手術(shù)而言，腹腔鏡復(fù)制型的右半結(jié)腸根治術(shù)的開展更加緩慢，且難以輕易被掌握。腹腔內(nèi)廣泛致密粘連、腫瘤巨大、腫瘤已有轉(zhuǎn)移、局部解剖不清導(dǎo)致暴露困難或操作困難出血是常見中轉(zhuǎn)開腹原因5。雖然，在腹腔鏡輔助下的根治性的右半結(jié)腸切除術(shù)也同樣會存在中轉(zhuǎn)開腹率，但是我們以此為標(biāo)準(zhǔn)選擇本次的

12、研究對象：患者年齡在1875歲之間，術(shù)前手術(shù)分期T24aN02MO；腫瘤大小8 cm，且預(yù)計會實行根治性的右半結(jié)腸切除術(shù)，同時手術(shù)前患者的ECOG的體力狀態(tài)評分在01級。在進(jìn)行該次研究過程中，觀察組300例患者手術(shù)均順利完成，沒有中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)持續(xù)時間在136200 min之間，平均手術(shù)時間為150 min。手術(shù)過程中共出血15200 mL，平均出血40 mL。輔助切口長度在47 cm之間，平均切口長度為5 cm。患者手術(shù)后住院時間為69 d，平均住院時間為7 d。兩組患者的手術(shù)情況進(jìn)行比較，觀察組患者在手術(shù)時間為（150.2±12.2）2 min、術(shù)中出血量（40.1±2

13、.0）mL、住院時間（7±1）d，均優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。右半結(jié)腸根治術(shù)的后腹膜切開點需要進(jìn)行正確的選擇，是為了有效的分離融合筋膜間隙以及腸系膜上靜脈游離；主治醫(yī)生需要正確全面的了解、熟記全結(jié)腸系膜的切除以及胃結(jié)腸干的解剖和變異，主要是為了規(guī)范、順利的進(jìn)行手術(shù)，同時也是為了有效的減少手術(shù)過程中患者的出血量。除此之外，主治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟練嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼莆帐中g(shù)的相關(guān)適應(yīng)證，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)的配合默契，以最終發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)快、出血少、并發(fā)癥少且住院時間短的相關(guān)有點。參考文獻(xiàn)1 邢國慶，王瑞軍.腹腔鏡輔助下30例老年患者結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床分析J.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，201

14、0，26（1）：78-79.2 丁衛(wèi)星,程龍慶,楊平.腹腔鏡下全結(jié)腸切除治療多原發(fā)結(jié)腸癌3例J.腹腔鏡外科雜志，2005，10（3）：147-149.3 王偉，羅立杰，鄭燕生，等.肥胖患者腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)不同入路效果比較J.廣東醫(yī)學(xué)，2011，3（23）：3106-3107.4 鐘先榮，盧榜裕，孔勇，等.單極電(凝)刀腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)入路探討J.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（12）：1531-1532.5 包炎毅，閻波，朱雯怡，等腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)21例報告中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(5)：3994006 馬冰，杜曉輝，夏紹友.回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)24例報告J.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(6):481-484.7