DRGs與臨床路徑

1、drgs 與臨床路徑概念及國(guó)內(nèi)基本情況介紹一、臨床路徑定義：所謂臨床路徑，即醫(yī)療、 護(hù)理和相關(guān)專業(yè)人員在明確疾病診斷后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的，具有科學(xué)性和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。臨床路徑是一種既可以保證醫(yī)療質(zhì)量，又可以降低醫(yī)療成本的醫(yī)療質(zhì)量管理方法?？梢院?jiǎn)單的理解成規(guī)范化治療的流水線工作，但由于人體是復(fù)雜的，疾病是變化的，這個(gè)流水線工作會(huì)出現(xiàn)偏差，因此臨床路徑就有變異和退出這兩種情況。二、臨床路徑的起源與發(fā)展：20 世紀(jì) 80 年代， 為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，美國(guó)政府將醫(yī)療付費(fèi)后付制改為定額預(yù)付款制 （drg pps ）這樣一來(lái)， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)探索醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)和醫(yī)療成本的控

2、制以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的盈利。在這樣的歷史背景下，臨床路徑應(yīng)運(yùn)而生，美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早制訂出第一部護(hù)理臨床路徑，在美國(guó)應(yīng)用之后被認(rèn)為是控費(fèi)和提升醫(yī)療質(zhì)量的神器。我國(guó)衛(wèi)生部自2010 年起在全國(guó)各大醫(yī)院推出了臨床路徑管理試點(diǎn)工作，臨床路徑管理因此得以廣泛推廣。目前，大多數(shù)歐洲國(guó)家和部分亞洲國(guó)家已在推廣應(yīng)用，其中，美國(guó)約 60% 醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。三、臨床路徑應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：臨床路徑應(yīng)用成熟后，規(guī)范化的科學(xué)的治療方式，有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）可減輕醫(yī)護(hù)工作量，減少失誤， 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)性；（2）患者了解治療計(jì)劃可減輕入院不安感，提高自身管理意識(shí)；（3）方便醫(yī)院對(duì)病例資料進(jìn)行分析管理，不斷改進(jìn)治

3、療方法，提高診療水平。（4）可縮短住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。四、臨床路徑在我國(guó)應(yīng)用及存在問(wèn)題：相比于國(guó)外，國(guó)內(nèi)臨床路徑起步較遲，起初在國(guó)內(nèi)少數(shù)幾家醫(yī)院及病種中試點(diǎn)，國(guó)內(nèi)最早關(guān)于臨床路徑報(bào)道是四川大學(xué)華西醫(yī)院于 2002 開始在骨科膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中實(shí)施臨床路徑，在此基礎(chǔ)上，2009 年 8 月，我國(guó)衛(wèi)生部成立了臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)，組織 23 個(gè)省 110家醫(yī)院開展了試點(diǎn)工作。截止2011年底，歷經(jīng)兩年余，臨床路徑管理工作在深度和廣度上不斷推進(jìn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高，服務(wù)流程的優(yōu)化，醫(yī)療費(fèi)用的控制及醫(yī)院信息化建設(shè)均有顯著的成效。臨床路徑管理因此得以廣泛推廣。但是存在的

4、問(wèn)題也不少，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1.病種選擇單一，覆蓋面??；2.以醫(yī)院為單位各行其道，缺乏組織及交流，部分醫(yī)院應(yīng)用被動(dòng)；3.路徑制定缺乏統(tǒng)一權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)；4.未能堅(jiān)持變異的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及分析；5.相應(yīng)的計(jì)算機(jī)管理軟件開發(fā)滯后。雖然部分臨床路徑病種在全國(guó)各地的試點(diǎn)取得了一定的成效，但針對(duì)目前國(guó)家發(fā)布的1010 個(gè)臨床路徑的實(shí)施效果還存在諸多不確定性。大眾和醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)和認(rèn)可程度也還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，同時(shí)，大多數(shù)的臨床路徑病種只存在于學(xué)術(shù)研究中，并未實(shí)際開展到臨床一線應(yīng)用中。因此，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大臨床路徑試點(diǎn)范圍，加強(qiáng)臨床路徑相關(guān)知識(shí)的普及力度，不斷總結(jié)和推廣。而我國(guó)目前醫(yī)療付費(fèi)采用的是后付制，但隨著醫(yī)療服

5、務(wù)由第三方按病種付費(fèi)制度的推行，臨床路徑作為一種病種質(zhì)量管理模式，其應(yīng)用必定會(huì)更廣更深。五、 drgs 與臨床路徑隨著醫(yī)療改革不斷深入，痛點(diǎn)頻現(xiàn)。不過(guò)，一個(gè)不爭(zhēng)的共識(shí)是：醫(yī)療費(fèi)用日益上漲，醫(yī)?？刭M(fèi)壓力增大。為控制醫(yī)療費(fèi)用，各地均在試點(diǎn)不同的醫(yī)療費(fèi)用控制方法。在不同的醫(yī)療費(fèi)用控制方法中，drgs 正普遍地受到國(guó)內(nèi)醫(yī)院的重視。drgs 作為按病種付費(fèi)的分支，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。通俗來(lái)說(shuō)， drgs 就是將疾病的各項(xiàng)花費(fèi)打包，醫(yī)保對(duì)此打包病種進(jìn)行固定額度的支付，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)，主要應(yīng)用在住院患者付費(fèi)領(lǐng)域。在按人頭、病種、床日付費(fèi)和總額預(yù)付等多種方式相結(jié)合的復(fù)合式支付方式中，d

6、rgs 的諸多優(yōu)點(diǎn)早已被證實(shí)。從主要應(yīng)用在患者付費(fèi)領(lǐng)域到拓展為醫(yī)院管理方式，drgs 在我國(guó)走過(guò)了哪些路，現(xiàn)狀、作用如何，還存在哪些風(fēng)險(xiǎn)和難點(diǎn)？六、 drgs 本土化典范：drgs-pps美國(guó)建立drgs是用來(lái)方便比較醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣，幫助患者和相關(guān)機(jī)構(gòu)做出選擇，從而達(dá)到控費(fèi)的目的。與其相同，我國(guó)建立drgs 的最大目標(biāo)也是控費(fèi)。不過(guò)， 我國(guó)根據(jù)國(guó)際分組原則對(duì)drgs 進(jìn)行了本土化，即北 京 市 實(shí) 施 的drgs-pps， 其 主 要 “師 承 ”的 是 美 國(guó) 的ap-drgs和澳大利亞的ar-drgs 。2003 年，北京市人社局醫(yī)保處提出drgs-pps，隨之北京大學(xué)成立“北京dr

7、gs- pps ”項(xiàng)目組， 開展分組系統(tǒng)研究。 2005年，北京市人社局組織了分組系統(tǒng)開發(fā)研究可行性論證，并下設(shè)辦公室在全北京市推廣。直到2008年北京才有了自己的分組標(biāo)準(zhǔn)，即bj-drgs ，2009 年開始用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)估。2010 年到 2011 年，北京市多個(gè)部門決定進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)方式改革試點(diǎn)，并于2011 年在友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、天壇醫(yī)院、宣武醫(yī)院、北醫(yī)三院和北大人民醫(yī)院進(jìn)行drgs付費(fèi)制度試點(diǎn)。試點(diǎn)的范圍為108 個(gè) drgs 組，時(shí)間已達(dá)5 年，每年醫(yī)院都會(huì)進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，一般情況下，運(yùn)行都很正常。七、從付費(fèi)拓展至管理從最初應(yīng)用在住院患者付費(fèi)領(lǐng)域，到如今已經(jīng)幾易版本， drgs

8、內(nèi)涵早已突破了付費(fèi)的邊界，更多地延伸至醫(yī)療質(zhì)量管理、 醫(yī)院評(píng)價(jià)、 醫(yī)生評(píng)價(jià)等諸多方面。十幾年來(lái)，drgs 非但沒(méi)有逐漸被取代，反而越來(lái)越受到行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者和醫(yī)院管理層的重視。據(jù)了解， drgs 按照病例組合的概念，將臨床過(guò)程或資源消耗相似的病例組合成一組， 實(shí)現(xiàn)了同組之間的可比，并依據(jù)組與組之間的資源消耗比值制定權(quán)重。這意味著，drgs 也可反映臨床實(shí)際醫(yī)療資源的消耗，有效區(qū)分不同病例之間資源消耗的差異程度。于是，各組之間病例的資源消耗也可以比較，借此評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)效率。在這種情況下，醫(yī)院用收治患者所覆蓋的drgs組數(shù)，代表該醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療各種病例類型的范圍，用所有病例的平均權(quán)重?cái)?shù)（c

9、mi ）代表收治病例的技術(shù)難度。drgs組數(shù) 越大說(shuō)明醫(yī)院治療的疾病范圍越廣，cmi 值越高說(shuō)明醫(yī)院收治的住院病例的技術(shù)難度越高。醫(yī)院內(nèi)部引進(jìn)drgs后，科室考核評(píng)價(jià)將采用病例疑難指數(shù)（ cmi ）來(lái)對(duì)比分析。這樣既考慮到了其病例類型的范圍，又考慮到了病例的難度程度，降低了評(píng)價(jià)體系中的短板，提高了服務(wù)的公平和可及性。對(duì)于醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)，drgs 是其進(jìn)行績(jī)效管理的一個(gè)重要切入點(diǎn)，同時(shí)也是控制患者平均住院日和利用平均住院日評(píng)價(jià)科室的績(jī)效工作的一個(gè)必須的科學(xué)方法。其作用遠(yuǎn)不止于此。drgs 還將促使醫(yī)院采用產(chǎn)品倒推管理的思想：產(chǎn)品的價(jià)格確定了，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)確定了，管理者需要倒推每個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間、耗材和人

10、力成本。北京版drgs 的作用主要有四點(diǎn)：（1）首先，配合北京衛(wèi)生管理部門完成北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)工作；（2）其次，配合國(guó)家衛(wèi)生管理部門完成全國(guó)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)工作；（3）第三，配合衛(wèi)生管理部門完成臨床?？圃u(píng)價(jià)工作；（4）最后，支持、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)院內(nèi)部評(píng)價(jià)管理等工作。八、意義：醫(yī)保、醫(yī)院、患者三贏作為加強(qiáng)醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質(zhì)量的管理方式和手段，drgs 引入國(guó)內(nèi)的時(shí)間已不短，加上 6 家試點(diǎn)醫(yī)院的近六年探索和實(shí)踐，如今成效不斷顯現(xiàn)。（1）對(duì)醫(yī)保部門來(lái)講，實(shí)施drgs最大的好處就是醫(yī)保資金的安全使用，“因?yàn)榭梢钥刭M(fèi)了。”同時(shí)，通過(guò)明確每個(gè)病組的支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)

11、構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為。（2）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，面對(duì)新的支付方式，則可以采用更加科學(xué)的臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，提高運(yùn)營(yíng)效率，使醫(yī)療資源最大化。（3）此外，患者在接受合理高效的治療的同時(shí)，個(gè)人自費(fèi)的費(fèi)用也得到有效控制，“幫患者省錢了?！睆哪壳暗膶?shí)踐探索來(lái)看，drgs 不管是對(duì)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者，都是一個(gè)利好，是個(gè)“三贏”的局面。盡管局面不錯(cuò)，drgs作為一種能合理地控制費(fèi)用的科學(xué)化工具，必須與臨床路徑相結(jié)合，才能真正達(dá)到控制費(fèi)用和指導(dǎo)醫(yī)院評(píng)價(jià)等工作的目的。九、存在風(fēng)險(xiǎn)新事物總是充滿活力和無(wú)限潛能，但也伴隨著風(fēng)險(xiǎn)和障礙。作為舶來(lái)品，drgs 也不例外。盡管drgs給當(dāng)前醫(yī)?？刭M(fèi)帶來(lái)了很大利好，但在其支付過(guò)程中，仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，其中最主要的就是疾病診斷的高編碼。在病案首頁(yè)上，疾病的嚴(yán)重程度是通過(guò)疾病診斷的編碼來(lái)反映的，高編碼則是把嚴(yán)重程度不太高的疾病， 通過(guò)編碼給提高了，這個(gè)其實(shí)就是drgs 支付方式的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。該風(fēng)險(xiǎn)在歐洲、澳洲、美國(guó)同樣存在。此外， 由于 drgs 建立在病案首頁(yè)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，所以， 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和填寫的標(biāo)準(zhǔn)必須要統(tǒng)一，以保證其質(zhì)量。 實(shí)施 drgs 的關(guān)鍵是編碼，因此， 其標(biāo)準(zhǔn)的維護(hù)機(jī)制要建立起來(lái)。保證病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量是最基礎(chǔ)，也很重要的工作， 北京 6 家醫(yī)院5 年試點(diǎn)期間， 進(jìn)行了7 輪