臨床路徑推廣實施方案2021

1、名稱：臨床路徑推廣工作實施方案編號：YL-B-ZD-0053版本號：1.3制定部門：質(zhì)控科頁碼/總頁碼：1/6發(fā)行日期：2019.02.01 修訂日期：2021.02.011 目的：為了貫徹衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作方案的精神，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本方案。2適用范圍：全院臨床科室3定義：臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容，是規(guī)范臨床診治行為、改善醫(yī)療服務(wù)管理的有效措施。4內(nèi)容： 4.1 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)4.1.1 調(diào)整組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)主 任：xx副主任：xx、xx委 員：xx、xxxx、xxxx、xx辦公室設(shè)在質(zhì)控科

2、，負(fù)責(zé)日常管理工作。辦公室主任：張孟材4.1.2 臨床路徑管理委員會工作職責(zé)4.1.2.1制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；4.1.2.2 協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；4.1.2.3 確定實施臨床路徑的病種；4.1.2.4 審核臨床路徑文本；4.1.2.5 組織臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作；4.1.2.6 審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施； 名稱：臨床路徑推廣工作實施方案編號：YL-B-ZD-0053版本號：1.3制定部門：質(zhì)控科頁碼/總頁碼：2/6發(fā)行日期：2019.02.01 修訂日期：2021.02.014.1.3 臨床路徑評價小組 組 長：xx 組 員：xxx xx

3、x4.1.4 評價小組工作職責(zé)4.1.4.1 對臨床路徑的實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；4.1.4.2 制定臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；4.1.4.3 對臨床路徑的實施效果進(jìn)行評價和分析；4.1.4.4 根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施； 4.2 臨床路徑實施小組 4.2.1 各臨床科室成立以科主任為組長、1-2名主治以上醫(yī)師、1-2名主管護(hù)師組成的實施小組，并設(shè)立個案管理員（副主任醫(yī)師以上醫(yī)師）；4.2.2 實施小組工作職責(zé) 4.2.2.1 負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理 4.2.2.2 負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇，制定臨床路徑的文本；4.2.2.3 結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床

4、路徑文本的修訂建議；4.2.2.4 參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整； 4.2.3 個案管理員職責(zé) 4.2.3.1 負(fù)責(zé)實施小組與委員會、評價小組的日常聯(lián)絡(luò)； 4.2.3.2 牽頭臨床路徑文本的起草，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況；4.2.3.3 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，加強(qiáng)與患者的溝通；4.2.3.4 根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告；4.3 臨床路徑的制定名稱：臨床路徑推廣工作實施方案編號：YL-B-ZD-0053版本號：1.3制定部門：質(zhì)控科頁碼/總頁碼：3/6發(fā)行日期：2

5、019.02.01 修訂日期：2019.1.254.4 臨床路徑的推廣實施4.4.1 明確目標(biāo)：不低于20個專業(yè)100個病種開展臨床路徑，入組率50%，完成率70%，變異率30%，按臨床路徑管理的出院病例逐步達(dá)到占本院出院病例數(shù)的50%。4.4.2 推進(jìn)步驟4.4.2.1 路徑病種的篩選及表單制定4.4.2.1.1 由病案室、信息科提供各專業(yè)1年來常見病排名表，由科室根據(jù)本專業(yè)實際情況，選擇2-3個常見病病種實施臨床路徑管理，并制定分路徑；4.4.2.1.2 制定的病種路徑文本資料，于15個工作日內(nèi)上交質(zhì)控科；4.4.2.1.3 質(zhì)控科組織臨床路徑管理委員會成員對路徑文本資料進(jìn)行審核、確定、發(fā)

6、布病種名稱及數(shù)量；4.4.2.2 建立路徑質(zhì)量管理體系4.4.2.2.1 由臨床路徑管理辦公室組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)保辦、藥學(xué)部、財務(wù)科共同商討及確定臨床路徑病種質(zhì)量指標(biāo)；4.4.2.2.2 明確各職能科室分工；4.4.2.2.3 定期完成數(shù)據(jù)收集與分析，充實數(shù)據(jù)庫；4.4.2.3 信息系統(tǒng)的對接及文本錄入4.4.2.3.1 由醫(yī)院協(xié)調(diào)信息科與各系統(tǒng)工程師對電子病歷系統(tǒng)及醫(yī)囑系統(tǒng)進(jìn)行對接、開發(fā)、完善；4.4.2.3.2 信息科對各科室個案管理員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)科室自行錄入臨床路徑表單，并組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)操作培訓(xùn)；4.4.2.4 完善獎懲體系：結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量考核方案，不斷完善臨床路徑獎懲方案

7、。4.4.2.5 組織培訓(xùn)4.4.2.5.1 每年由醫(yī)院對科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)有關(guān)臨床路徑相關(guān)知識、診治名稱：臨床路徑推廣工作實施方案編號：YL-B-ZD-0053版本號：1.3制定部門：質(zhì)控科頁碼/總頁碼：4/6發(fā)行日期：2019.02.01 修訂日期：2021.02.01流程，并進(jìn)行考試，做到人人熟練掌握路徑實施流程。4.4.2.5.2 請院外專家到我院開展大型學(xué)術(shù)講座，聽取外院經(jīng)驗，為本院實施過程中遇到的困難進(jìn)行指導(dǎo)；4.4.2.5.3 通過與外院專家交流及管理部門指導(dǎo)，對科室主任、護(hù)長進(jìn)行更深入的指導(dǎo)，保持上下步調(diào)一致，達(dá)成共識；4.4.2.5.4 科室每年對科室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不少于4次

8、，對輪轉(zhuǎn)醫(yī)護(hù)人員做到人人掌握；4.4.2.6 路徑系統(tǒng)試行與完善：停止手工填寫臨床路徑表，所有科室一律使用臨床路徑系統(tǒng)實施管理，對使用中遇到問題及時反饋質(zhì)控科，集中解決。4.4.2.7 建立數(shù)據(jù)庫：質(zhì)控科根據(jù)質(zhì)量控制體系要求監(jiān)測的指標(biāo)，建立數(shù)據(jù)庫，形成長效管理機(jī)制。4.5 臨床路徑具體實施操作方法4.5.1 經(jīng)治醫(yī)師對符合病種的病例，根據(jù)入徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選；對符合路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，嚴(yán)格按照路徑確定的診療流程實施臨床診療；4.5.2 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)臨床路徑表的診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；4.5.3 相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介

9、紹其住院期間的診療計劃（術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；4.5.4 經(jīng)治醫(yī)師會同管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；4.5.5 臨床路徑中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名；4.5.6 出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑 4.5.6.1 在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；4.5.6.2 在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；4.5.6.3 發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；4.5.6.4 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨

10、床路徑的；4.5.7 臨床路徑的變異 是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)名稱：臨床路徑推廣工作實施方案編號：YL-B-ZD-0053版本號：1.3制定部門：質(zhì)控科頁碼/總頁碼：5/6發(fā)行日期：2019.02.01 修訂日期：2021.02.01 臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象，變異處理需要記錄、報告及討論；4.5.7.1 記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實準(zhǔn)確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施； 4.5.7.2 報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解

11、決或修正變異的方法； 4.5.7.3 討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論； 4.5.7.4 評估總結(jié) 4.5.7.4.1 臨床路徑實施小組和個案管理員要對每一例進(jìn)入路徑的病例進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、效果評價，確保路徑實施的準(zhǔn)確性；4.5.7.4.2 質(zhì)控科每月對全院進(jìn)入路徑管理的病例進(jìn)行全面質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋整改；4.5.7.4.3 臨床路徑評價小組每季度對臨床路徑實施效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。指導(dǎo)臨床路徑實施小組

12、根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案；4.5.7.4.4 臨床路徑評價小組將對醫(yī)院一年實施臨床路徑管理工作進(jìn)行總結(jié)，并爭取與兄弟醫(yī)院互相學(xué)習(xí)交流，總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高，逐步推廣和促進(jìn)臨床路徑工作的規(guī)范落實；4.6 臨床路徑管理工作評價指標(biāo)4.6.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)4.6.1.1 效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平，如有延長需分析說明原因；4.6.1.2 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)名稱：臨床路徑推廣工作實施方案編號：YL-B-ZD-0053版本號：1.3制定部門：質(zhì)控科頁碼/總頁碼：6/6發(fā)行日期：2019.02.01 修訂日期：2021.02.01 4.6.1.2.1 臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平，如有升高需分析說明原因；4.6.1.2.2 臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平，如有下降需分析說明原因；4.6.1.2.3 加強(qiáng)對抗菌藥物合理使用的管理。預(yù)防性抗菌藥物使用率較前下降或持平，如有升高需分析說明原因；4.6.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)4.6.2.1 加強(qiáng)對單病種總費用的監(jiān)控。臨床路徑管理病種單