心臟電生理與射頻消融術(shù)馬堅

1、心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星1 心臟電生理與射頻消融術(shù)馬堅張曉星第一節(jié)心臟電生理一、心臟電生理解剖1.心肌細胞的類型心臟是一個由心肌組織構(gòu)成并具有瓣膜結(jié)構(gòu)的空腔器官，是血液循環(huán)的動力裝置。組成心臟的心肌細胞并不是同一類型的。根據(jù)它們的組織學特點、電生理特性以及功能上的區(qū)別，將其粗略地分為兩大類型。一類是被稱為工作細胞的普通心肌細胞，包括心房肌和心室肌，含有豐富的肌原纖維，執(zhí)行收縮功能。 工作細胞不能自動地產(chǎn)生節(jié)律性興奮，但是可以在外來刺激的作用下產(chǎn)生興奮，同時具有較弱的傳導興奮的能力。另一類是被稱為自律細胞的特殊分化了的心肌細胞，它們含肌原纖維甚少或完全缺乏，收縮功能已基本喪

2、失。自律細胞除了具有興奮性和傳導性之外，還具有自動產(chǎn)生節(jié)律性興奮的能力，組成心臟的特殊傳導系統(tǒng)。特殊傳導系統(tǒng)是心臟內(nèi)發(fā)生和傳播興奮的組織，起著控制心臟節(jié)律性活動的作用。2.心臟傳導系統(tǒng)的組成(1) 竇房結(jié)：位于上腔靜脈和右心耳的界溝內(nèi)，長約1-2cm，寬 0.5cm，主要由p 細胞和過渡細胞組成。p 細胞是自律細胞，位于竇房結(jié)的中心部分，過渡細胞位于周邊部分，不具有自律性，其作用是將p 細胞自動產(chǎn)生的興奮向外傳播到心房肌。竇房結(jié)的供血來自竇房結(jié)動脈，起自右冠狀動脈占55%，起自左冠狀動脈占45%。此外，房支、支氣管動脈的分支以及來自左冠狀動脈的kugel 動脈也負責竇房結(jié)的部分血供。(2) 結(jié)

3、間束：即連接竇房結(jié)與房室結(jié)之間的心房優(yōu)勢傳導途徑，由部分浦肯野樣細胞和普通的心肌細胞并行排列而成。結(jié)間束根據(jù)解剖部分可分為上結(jié)間束（bachmann 束） 、中結(jié)間束（ wenckebach 束） 、下結(jié)間束（ thorel 束）共三個優(yōu)勢傳導途徑。上結(jié)間束自房間隔上緣又分為兩束， 一束左行延伸進入左房間隔，為房間傳導的主要束支，另一束下行終止于房室結(jié)。結(jié)間束的傳導速度遠快于普通心肌纖維，并且有抗高血鉀的功能。高血鉀時心房肌不再興奮，竇房結(jié)沖動可以沿結(jié)間束經(jīng)過房室結(jié)繼續(xù)下傳心室，即所謂竇室傳導。(3) 房室交界區(qū)：是心臟傳導系統(tǒng)中位于心房和心室間相連部位的特殊心肌結(jié)構(gòu)，是心房興奮傳入心室的通道

4、。房室交界區(qū)由三部分組成：房室結(jié)的心房擴展部（房結(jié)區(qū)）、房室結(jié)（結(jié)區(qū)）、及房室束的近側(cè)部（結(jié)希區(qū)）。房室交界區(qū)的功能包括興奮的雙向傳導作用、傳導的延擱與過濾作用、以及作為次級起搏點的起搏作用。房室交界區(qū)由房室結(jié)動脈、左房后支和房間隔前動脈供血，其中房室結(jié)的血供主要來自起源于右冠狀動脈中隔支的房室結(jié)動脈。(4) 房室束：又稱希氏束，起自房室結(jié)穿入中央纖維體的穿部，走行于室間隔肌部與中央纖維體之間 （未分叉部），最后在室間隔膜部開始分為左右束支（分叉部）。房室束是傳導系統(tǒng)中心房與心室沖動的唯一重要通路，全長約10-20mm，臨床上可以通過放置導管電極記錄到特殊的電位圖，即希氏束電圖。(5) 左束支

5、系統(tǒng)：左束支總干自房室束發(fā)出后分為較大的后分支和較小的前分支，后分支和前分支在中間隔區(qū)連接在一起，形成左間隔分支。左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右冠脈的后降支和左冠脈的左室后支雙重供血。急性心肌梗塞時如果出現(xiàn)左后分支或左束支阻滯，說明多支血管受累，預(yù)后通常不佳。(6) 右束支系統(tǒng)：右束支自房室束發(fā)出后沿室間隔下行，分為三段各自供應(yīng)前乳頭肌、右心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星2 心室游離壁、 右心室下間隔表層。右束支形狀較為細長，在室間隔膜部下方與左前分支緊密相連， 二者常同時受損，形成臨床常見的右束支與左前分支雙束支阻滯。右束支的血供來自左前降支的第一穿隔支，故急性前壁

6、心肌梗塞時可以合并右束支傳導阻滯。(7) 浦肯野纖維網(wǎng)：是左右束支的最后分支，在心內(nèi)膜下交織成心內(nèi)膜下網(wǎng)，并垂直向心外膜延伸， 深入心室肌構(gòu)成心肌內(nèi)網(wǎng)，最終與心肌細胞相連接。一條浦肯野纖維可以興奮數(shù)以千計的心肌纖維。(8) 常見的傳導系統(tǒng)變異：1)房室交界區(qū)雙徑路：房室交界區(qū)的傳導可以出現(xiàn)縱向分離的雙徑路或多徑路，各條徑路的傳導速度和不應(yīng)期不盡相同，是房室交界區(qū)折返性心動過速的解剖基礎(chǔ)。2)kent 束：又稱房室旁束，于1893 年由 kent 率先報道，為直接連接于心房肌和心室肌之間的一股心肌纖維。該束起源于房室環(huán)附近的心房肌，可以位于左、右房室環(huán)的任何部位，經(jīng)過房室環(huán)的淺面，終止于心室肌。

7、kent 束是 wpw 綜合征的解剖生理基礎(chǔ)，臨床上可以應(yīng)用外科手術(shù)切斷、射頻消融、電消融等阻斷該束，從而治愈房室折返性室上性心動過速。3)james束：后結(jié)間束的大部分纖維和前中結(jié)間束的小部分纖維可繞過房室結(jié)右側(cè)面，終止于結(jié)的下部或房室束的近側(cè)部，構(gòu)成旁路纖維，分別稱為房結(jié)旁路和房希旁路，于1931 年由 james首次提出。 這些 james旁路纖維由于不經(jīng)過房室結(jié)的延擱，可使 p-r 間期縮短，但 qrs 波群正常。曾認為是lgl 綜合征的解剖生理學基礎(chǔ)，目前發(fā)現(xiàn)該纖維束在正常心臟中普遍存在。4)mahaim 纖維：曾認為是由房室結(jié)與右室心內(nèi)膜之間的連接纖維（結(jié)室纖維），或房室結(jié)與右束支

8、之間的連接纖維（結(jié)束纖維），但目前認為多數(shù)mahaim 纖維還是右房游離壁與右束支遠端之間的連接纖維。它途徑三尖瓣環(huán)，呈前向遞減性傳導，心動過速發(fā)作時呈左束支傳導阻滯圖形的寬qrs 波心動過速。二、心臟電生理基礎(chǔ)1.細胞的興奮性活的組織或細胞接受刺激后可以表現(xiàn)為不同的反應(yīng)形式，如肌細胞表現(xiàn)為機械收縮，腺細胞表現(xiàn)為分泌活動等。些因接受刺激后所引起的反應(yīng)統(tǒng)稱為興奮，能夠接受外來刺激并表現(xiàn)出反應(yīng)的細胞或組織被稱為可興奮細胞或可興奮組織?？膳d奮細胞或可興奮組織對外界刺激發(fā)生反應(yīng)的能力，即細胞或組織的興奮性。各種可興奮細胞處于興奮狀態(tài)時，雖然有不同的外部表現(xiàn)形式，但它們都有一個共同的、最先出現(xiàn)的反應(yīng)，就

9、是受刺激處的細胞膜兩側(cè)出現(xiàn)一個由細胞本身產(chǎn)生的特殊形式的電變化，即可興奮細胞的動作電位。而這些細胞所表現(xiàn)的其他外部反應(yīng)，如機械收縮或分泌活動等，都是由細胞膜的動作電位進一步觸發(fā)和引起的。具有興奮性的組織和細胞，并不對任何程度的刺激都能表現(xiàn)興奮或出現(xiàn)動作電位。刺激要引起組織細胞發(fā)生興奮，必須要在刺激的強度、刺激的持續(xù)時間以及刺激強度對于時間的變化率三個參數(shù)同時達到或超過某一臨界值。這三個參數(shù)對于引起某一組織或細胞的興奮并不是一個固定數(shù)值，三者之間存在著相互影響的關(guān)系。如果將刺激的持續(xù)時間和強度-時間變化率固定在某一數(shù)值，那么能夠引起組織興奮，產(chǎn)生動作電位所需要的最小刺激強度即稱為閾強度或閾刺激，

10、簡稱閾值。 閾值作為衡量組織興奮性高低的指標，強度小于閾值的刺激稱為閾下刺激， 閾下刺激可以在刺激局部產(chǎn)生小范圍的電位活動，但不能引起整個細胞或組織的興奮或動作電位。心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星3 2.細胞的生物電現(xiàn)象機體內(nèi)的各種組織和器官表現(xiàn)出多種形式的功能，其根本機制在于以細胞為單位產(chǎn)生的，起源自細胞水平的生物電現(xiàn)象。生物電現(xiàn)象產(chǎn)生的基礎(chǔ)，是細胞膜兩側(cè)帶電離子的不均衡分布和選擇性離子跨膜轉(zhuǎn)運。生物電現(xiàn)象的兩種主要表現(xiàn)形式，是細胞在安靜時具有的靜息電位和受到刺激時產(chǎn)生的動作電位。3.細胞的靜息電位細胞的靜息電位，是指細胞未受刺激時存在于細胞膜內(nèi)外兩側(cè)的電位差。因為這一電位差

11、是存在于安靜細胞的表面膜兩側(cè)的，故稱跨膜靜息電位，簡稱為靜息電位。絕大多數(shù)細胞的靜息電位都表現(xiàn)為膜內(nèi)較膜外為負，如果規(guī)定膜外電位為0，則膜內(nèi)電位大都在-10-100mv 之間，哺乳動物的肌肉和神經(jīng)細胞的靜息電位為-70-90mv 。靜息電位存在時，細胞膜兩側(cè)保持的內(nèi)負外正狀態(tài)稱為膜的極化，當靜息電位的數(shù)值向著膜內(nèi)負值加大的方向變化時，稱作膜的超極化。細胞膜上各種離子通道對帶電荷的陰陽離子具有不同的通透性，以及細胞膜上各種離子泵的作用， 造成了細胞膜內(nèi)外各種離子的不均勻分布。靜息狀態(tài)下細胞膜主要對鉀離子有通透性，膜內(nèi)鉀離子濃度約為膜外鉀離子濃度的30 倍。帶有正電荷的鉀離子順濃度梯度由膜內(nèi)向膜外

12、流動， 而膜內(nèi)帶負電荷的蛋白質(zhì)大分子卻不能隨之移出細胞，于是隨著鉀離子的移出，使膜內(nèi)電位下降變負而膜外電位上升為正。這種內(nèi)負外正的電場力將對鉀離子的繼續(xù)外移起阻礙作用， 直到膜內(nèi)外的鉀離子濃度差（化學梯度）與鉀離子外流形成的電位差（電位梯度）兩種相互拮抗的力量相等，達到“電-化學平衡”時，鉀離子的跨膜凈移動停止，膜內(nèi)外電位差達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，即鉀離子的平衡電位。靜息電位的產(chǎn)生主要是由于鉀離子平衡電位的存在。靜息電位的大小主要取決于膜對鉀離子的通透性和膜內(nèi)外鉀離子的濃度差。當膜對鉀離子的通透性降低或膜內(nèi)外鉀離子濃度差減少時，均可使靜息電位變小，反之則可使靜息電位增大。4.細胞的動作電位細胞的動

13、作電位，是指可興奮細胞處于興奮狀態(tài)時，在接受刺激處的細胞膜兩側(cè)出現(xiàn)的一個由細胞本身所產(chǎn)生的特殊形式的電變化。動作電位的全程包括膜內(nèi)電位向負值減少的方向變化的去極化或除極化，以及去極化后細胞再恢復為安靜時極化狀態(tài)的復極化。去極化時膜內(nèi)的電位可以由原來的內(nèi)負外正暫時變?yōu)閮?nèi)正外負，膜內(nèi)電位上升支超過零位線以上的部分，被稱為超射值。靜息狀態(tài)下細胞膜上的鈉離子通道關(guān)閉，細胞膜外的鈉離子濃度約是細胞膜內(nèi)鈉離子濃度的 20 倍。當處于靜息狀態(tài)的細胞接受到外來刺激后，鈉離子慢通道被激活并開放，鈉離子通過激活的慢通道順濃度梯度自細胞膜外向膜內(nèi)流動，靜息電位升高， 細胞去極化。 當去極化超過閾電位的水平時，鈉離子

14、快通道被激活開放，細胞膜外的鈉離子迅速內(nèi)流，使膜內(nèi)電位迅速上升。 由于膜外鈉離子較高的濃度勢能，鈉離子在膜內(nèi)電位上升至零電位時仍可繼續(xù)向細胞內(nèi)移動， 直至內(nèi)移的鈉離子在膜內(nèi)形成的正電位足以阻止鈉離子的凈移入為止，此時的膜內(nèi)外電位差達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，即鈉離子的平衡電位。與靜息電位不同，膜內(nèi)電位停留在鈉離子平衡電位的時間極短，隨后很快出現(xiàn)膜內(nèi)電位向靜息時的狀態(tài)恢復，即復極化， 其原因在于細胞膜對鈉離子的通透性消失和對鉀離子通透性的增大。5.工作細胞的電位特點心肌的工作細胞主要包括執(zhí)行心臟收縮功能的心房肌與心室肌細胞。以心室肌細胞為心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星4 例，在靜息狀態(tài)下

15、保持細胞膜內(nèi)負外正的極化狀態(tài)，膜內(nèi)電位比膜外約低90mv。其動作電位的主要特點在于復極過程比較復雜，持續(xù)時間較長， 動作電位降支與升支很不對稱。通常用 0、1、2、3、 4 分別代表心室肌細胞動作電位和靜息電位的各個時期。(1) 除極過程除極過程又稱0 期。在適宜的外來刺激作用下，心室肌細胞發(fā)生興奮，膜內(nèi)電位由靜息狀態(tài)下的 -90mv 迅速上升到 +30mv 左右，即肌膜兩側(cè)原有的極化狀態(tài)被消除并呈極化倒轉(zhuǎn)，構(gòu)成動作電位的升支。除極相很短暫，僅占12ms，而且除極幅度很大，約為120mv，可見，心室肌細胞的除極速度很快，膜電位的最大變化速率可達800-1000v/s。根據(jù) 0 期除極的速率，

16、將心室肌細胞以及具有同樣特征的心肌細胞又稱為快反應(yīng)細胞，其動作電位稱為快反應(yīng)電位，以區(qū)別于后述的慢反應(yīng)細胞與慢反應(yīng)電位。(2) 復極過程當心室肌細胞除極達到頂峰后，立即開始復極。 整個復極過程比較緩慢，包括電位變化曲線的形態(tài)和形成機制均不相同的三個階段：1)1 期復極： 在復極初期， 僅出現(xiàn)部分復極， 膜內(nèi)電位由 +30mv 迅速下降至0mv 左右，故 1 期又稱快速復極初期，占時約10ms。 0 期除極和 1 期復極這兩個時期的膜電位的變化速度都很快，記錄圖形上表現(xiàn)為尖峰狀，習慣上常把這兩部分合稱為峰電位。2)2 期復極：當1 期復極膜內(nèi)電位達到0mv 左右之后，復極過程就變得非常緩慢，膜內(nèi)

17、電位基本停滯在0mv 左右，細胞膜兩側(cè)呈等電位狀態(tài)，記錄圖形比較平坦，故復極2 期又稱為坪或平臺期。持續(xù)約100-150ms，是整個動作電位持續(xù)時間長的主要原因，是心室肌細胞以及其他心肌細胞的動作電位區(qū)別于骨骼肌和神經(jīng)纖維的主要特征。3)3 期復極： 2 期復極過程中，隨著時間的進展，膜內(nèi)電位以較慢的速度由0mv 逐漸下降，延續(xù)為3 期復極， 2 期和 3 期之間沒有明顯的界限。在3 期，細胞膜復極速度加快，膜內(nèi)電位由0mv 左右較快地下降到-90mv，完成復極化過程，故3 期又稱快速復極末期，占時約 100-150ms。4)4 期： 4 期是膜復極完畢、膜電位恢復后的時期。在心室肌細胞或其他

18、非自律細胞，4 期內(nèi)膜電位穩(wěn)定于靜息電位水平，又稱為靜息期。(3) 形成機制1)0 期除極：肌膜快鈉通道的大量開放和膜兩側(cè)濃度梯度及電位梯度的驅(qū)動從而出現(xiàn)na+快速內(nèi)流（ ina） ，是工作細胞0 期去極形成的原因。在外來刺激的作用下，首先引起部分電壓門控式na+通道開放和少量na+內(nèi)流，肌膜部分去極化，膜電位絕對值下降。當膜電位由靜息電位水平去極化到閾電位水平時，膜上na+通道開放概率明顯增加，出現(xiàn)再生性na+內(nèi)流，于是na+順其濃度梯度和電位梯度由膜外快速進入膜內(nèi)，進一步使膜去極化，膜內(nèi)電位向正電性轉(zhuǎn)化。決定0 期除極的na+通道是一種快通道，它不但激活、開放的速度很快，而且激活后很快失活

19、，是動作電位升支非常陡峭的原因?？焘c通道可以被河豚毒（ttx ）所阻斷。2)1 期復極：本期是繼0 期除極之后出現(xiàn)的快速而短暫的復極期。此時快鈉通道已經(jīng)失活，同時激活一種一過性外向電流（ito） ， 從而使膜迅速復極到平臺期電位水平（0-20mv ） 。近年來，根據(jù)ito可以被四乙基銨和4-氨基吡啶等k+通道阻滯劑所阻斷的研究資料，認為k+是 ito的主要離子成分，即由 k+負載的一過性外向電流是動作電位初期快速復極的主要原因。3)2 期復極：平臺期初期，膜電位穩(wěn)定于0mv 左右，然后才非常緩慢地復極，膜電位的這種特征是由于平臺期同時有內(nèi)向電流和外向電流存在。初期，兩種電流處于相對平衡狀態(tài)，隨

20、后， 內(nèi)向電流逐漸減弱，外向電流逐漸增強，總和的結(jié)果是出現(xiàn)一種隨時間推移而逐漸增強的、 微弱的外向電流，導致膜電位緩慢地向膜內(nèi)負電性轉(zhuǎn)化。平臺期的外向離子流是心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星5 由 k+攜帶的（稱ikl） 。靜息狀態(tài)下，k+通道的通透性很高，在0 期除極過程中，k+的通透性顯著下降，k+外流大大減少，除極相結(jié)束時，k+的通透性并不是立即恢復到靜息狀態(tài)下的那種高水平，而是極其緩慢地、部分地恢復，k+外流也就由初期的低水平而慢慢增加。平臺期的內(nèi)向離子流主要是由ca2+（以及 na+）負載的。當膜除極到-40mv 時，心肌細胞膜上的電壓門控式ca2+通道被激活， ca2

21、+順其濃度梯度向膜內(nèi)緩慢擴散而傾向于使膜除極。在平臺期早期， ca2+的內(nèi)流和k+的外流所負載的跨膜正電荷量相等，膜電位穩(wěn)定于0mv 水平，隨時間推移， ca2+通道逐漸失活，k+外流逐漸增加，膜內(nèi)電位逐漸下降，形成平臺期晚期。4)3 期復極：平臺期以后，膜的復極逐漸加速，因此時ca2+通道已經(jīng)失活，在平臺期已經(jīng)激活的外向k+流出現(xiàn)隨時間而遞增的趨勢。因為 3 期的復極k+流是再生性的，k+的外流使膜電位向負電性轉(zhuǎn)化，而膜內(nèi)電位越負，k+外流就越增高。這種正反饋過程，導致膜的復極越來越快，直至復極化完成。5)4 期：本期內(nèi)工作細胞的膜電位基本上穩(wěn)定于靜息電位水平，但是離子跨膜轉(zhuǎn)運仍然在活躍進行

22、。細胞膜上的鈉-鉀泵加強活動，將na+外運和 k+內(nèi)運相偶聯(lián)形成主動的na+- k+轉(zhuǎn)運。同時通過na+- ca2+交換等機制將進入細胞內(nèi)的ca2+逆濃度梯度外運，使心肌細胞內(nèi)離子成分恢復到興奮前的狀態(tài)。圖 1：心室肌細胞跨膜電位及其形成的離子機制6.自律細胞的電位特點心肌的自律細胞主要包括竇房結(jié)、心房內(nèi)特殊傳導纖維以及心室內(nèi)特殊傳導纖維。與工作細胞不同，當其動作電位3 期復極末達到最大值（稱最大復極電位）之后，4 期的膜電位并不穩(wěn)定于這一水平，而是立即開始自動除極，除極達閾電位后引起興奮，出現(xiàn)另一個動作電位。 這種現(xiàn)象周而復始，動作電位就不斷產(chǎn)生。這種 4期自動除極的現(xiàn)象是自律細胞產(chǎn)生自動節(jié)

23、律性興奮的基礎(chǔ)，其原因是進行性凈內(nèi)向電流，不同類型的自律細胞構(gòu)成凈內(nèi)向電流的離子流方向和離子本質(zhì)并不完全相同。(1) 竇房結(jié)細胞的跨膜電位及其形成機制1）竇房結(jié)細胞的4 期自動除極：竇房結(jié)內(nèi)含有豐富的自律細胞，動作電位復極后出現(xiàn)明顯的 4 期自動除極。 目前已知， 在竇房結(jié)細胞4 期可以記錄到三種膜電流，包括一種外向電流和兩種內(nèi)向電流，這三種膜電流共同構(gòu)成4 期自動除極的進行性凈內(nèi)向電流。ik通道的激活和逐漸增強所造成的鉀離子外向流，是導致竇房結(jié)細胞復極的原因。ik通道在膜復極達-40mv 時便開始逐漸失活，鉀離子外流逐漸減少，導致膜內(nèi)正電荷逐漸增加而形成4 期除極。這種由于ik通道的時間依從

24、性逐漸失活所造成的鉀離子外流進行性衰心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星6 減，是竇房結(jié)細胞4 期自動除極的最重要的離子基礎(chǔ)。隨著 4 期復極的進行，導致膜復極的外向鉀離子電流逐漸衰減，同時在膜電位4 期可以記錄到一種隨時間推移而逐漸增強的內(nèi)向電流，即 if。這種 4 期內(nèi)向電流通常被稱為起搏電流，其主要成分為na+，但也有 k+參與。與快鈉通道不同，if可被銫（ cs）阻斷，而河豚毒卻不能阻斷它。if通道在動作電位3 期復極電位達到-60mv 左右開始被激活開放，其激活程度隨著膜內(nèi)負電性的增加而增加，至-100mv 左右就充分激活。正常情況下竇房結(jié)細胞的最大復極電位為-70mv ，

25、在這種電位水平下，if的作用十分有限，只有在竇房結(jié)細胞發(fā)生超極化時，if才可能成為起搏電流中的主要成分。此外，竇房結(jié)細胞4 期中還存在一種非特異性的緩慢內(nèi)向電流，在膜除極達-60mv 時被激活，在自動除極過程的后1/3 期間才起作用。 這種緩慢內(nèi)向電流可能是生電性na+ ca2+交換的結(jié)果。2）竇房結(jié)細胞的動作電位：當膜電位由最大復極電位自動除極達閾電位水平時，激活膜上鈣通道，引起ca2+內(nèi)向流（ ica） ，又稱為第二內(nèi)向電流，導致0 期除極。隨后，鈣通道逐漸失活， ca2+內(nèi)流相應(yīng)減少。另一方面，在復極初期，有一種鉀通道被激活，出現(xiàn)k+外向流（ ik） 。ca2+內(nèi)流的逐漸減少和k+外流的

26、逐漸增加，膜便逐漸復極。這種由ca2+內(nèi)流所引起的緩慢0 期除極， 是竇房結(jié)細胞動作電位的主要特征，因此， 將竇房結(jié)細胞和其所產(chǎn)生的電位分別稱為慢反應(yīng)細胞和慢反應(yīng)電位，以區(qū)別于前述心室肌等快反應(yīng)細胞和快反應(yīng)電位。圖 2：竇房結(jié)動作電位和起搏電位的離子機制(2) 浦肯野細胞的跨膜電位及其形成機制浦肯野細胞的4 期自動除極基礎(chǔ)為上述隨時間推移而逐漸增強的內(nèi)向電流（主要是na+） ，即起搏電流if。隨著 4 期復極的進行，if逐漸激活并使膜電位達到閾電位水平，導致又一個動作電位的產(chǎn)生，周而復始。 浦肯野細胞動作電位的形態(tài)與心室肌細胞相似，產(chǎn)生的離子基礎(chǔ)也基本相同，因此，浦肯野細胞又可被稱為快反應(yīng)自律

27、細胞。7.心肌細胞的類型如前所述， 除了按照功能和電生理特性將心肌細胞分為工作細胞和自律細胞之外，還可以根據(jù)其生物電活動的特征，特別是動作電位0 期除極的速度， 將心肌細胞分為快反應(yīng)細胞和慢反應(yīng)細胞， 其動作電位相應(yīng)稱為快反應(yīng)電位和慢反應(yīng)電位。然后再結(jié)合其自律性，可將心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星7 心肌細胞分為以下四種類型：(1) 快反應(yīng)非自律細胞：包括心房肌細胞和心室肌細胞；(2) 快反應(yīng)自律細胞：浦肯野自律細胞；(3) 慢反應(yīng)自律細胞：竇房結(jié)自律細胞、房結(jié)區(qū)和結(jié)希區(qū)的自律細胞；(4) 慢反應(yīng)非自律細胞：結(jié)區(qū)細胞。三、心肌細胞的電生理特性心肌組織具有興奮性、自律性、 傳導性

28、和收縮性四種生理特性。心肌的收縮性是指心肌能夠在肌膜動作電位的觸發(fā)下產(chǎn)生收縮反應(yīng)的特性，是心肌的一種機械特性。興奮性、 自律性和傳導性， 則是以肌膜的生物電活動為基礎(chǔ)的，故又稱為電生理特性。心肌組織的這些生理特性共同決定著心臟的活動。1. 心肌的興奮性所有的心肌細胞都具有興奮性，即具有在受到刺激時產(chǎn)生興奮的能力。通常采用引起細胞興奮的最小刺激強度，即刺激閾值，來衡量心肌的興奮性。閾值大表示興奮性低，閾值小表示興奮性高，閾值的大小受多種因素共同影響，而并非一成不變。(1) 決定和影響興奮性的因素：興奮的產(chǎn)生包括靜息電位去極化到閾電位水平和na+通道的激活兩個環(huán)節(jié)，當這兩方面的因素發(fā)生變化時，興奮

29、性將隨之發(fā)生改變。1)靜息電位水平：靜息電位（在自律細胞，則為最大復極電位）絕對值增大時，距離閾電位的差距就加大，引起興奮所需的刺激閾值增大，表現(xiàn)為興奮性降低。反之， 靜息電位絕對值減小時，距離閾電位的差距縮小，所需的刺激閾值減小，興奮性增高。2)閾電位水平：閾電位水平上移，則與靜息電位之間的差距增大，引起興奮所需的刺激閾值增大，興奮性降低。反之亦然。3)na+通道的性狀： 上述興奮的產(chǎn)生都是以na+通道能夠被激活作為前提。事實上， na+通道并不是始終處于可被激活的狀態(tài)，在一次興奮過程中，它可表現(xiàn)為激活、失活和備用三種功能狀態(tài)，決定了細胞的興奮性也隨之發(fā)生相應(yīng)的周期性改變。(2) 興奮性的周

30、期性變化：心肌細胞興奮性的周期性變化影響著心肌細胞對重復刺激的反應(yīng)能力， 對心肌的收縮反應(yīng)和興奮的產(chǎn)生以及傳導過程具有重要作用。以心室肌為例， 心肌細胞一次興奮過程中，其興奮性的變化可分為以下幾個時期：1)有效不應(yīng)期：心肌細胞開始一次興奮后，由動作電位的0 期去極向開始到復極3 期膜內(nèi)電位達到約-55mv 這一段時間內(nèi)，如果再受到第二個刺激，則不論刺激有多強，肌膜都不會進一步發(fā)生任何程度的去極化；膜內(nèi)電位由-55mv 繼續(xù)恢復到約-60mv 的一段時間內(nèi)，如果給予的刺激有足夠強度，肌膜可發(fā)生局部的部分去極化，但并不能引起擴布性興奮（動作電位） 。這兩個不能再產(chǎn)生動作電位的時期統(tǒng)稱為有效不應(yīng)期，

31、其原因是na+通道還沒有恢復到可以被激活的備用狀態(tài)。2)相對不應(yīng)期：從有效不應(yīng)期完畢（膜內(nèi)電位約-60mv）到復極化基本完成（-80mv ）的一段時期內(nèi)， 施加給心肌細胞以高于正常閾值的強刺激，可以引起擴布性興奮，但產(chǎn)生的動作電位0 期的幅度和速度都比正常為小，興奮的傳導也比較慢。這一段時期稱為相對不應(yīng)期，出現(xiàn)相對不應(yīng)期的原因是na+通道已逐漸復活，但其開放能力尚未完全恢復正常。3)超常期：心肌細胞繼續(xù)復極，膜內(nèi)電位由-80mv 恢復到 -90mv 這一段時期內(nèi)，由于膜電位已基本恢復，但其絕對值尚低于靜息電位，與閾電位水平的差距較小，用以引起該細胞發(fā)生興奮所需的刺激閾值比正常要低，表明興奮性高

32、于正常，故稱為超常期。4)易損期：心臟在相對不應(yīng)期開始初有一個短暫的時間，在此期間應(yīng)用較強的刺激容心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星8 易誘發(fā)出心臟的纖維性顫動，常稱易損期。 此期內(nèi)細胞群之間興奮性恢復的快慢先后差異最大，使興奮性、 不應(yīng)期和傳導性處于很不均勻的非同步狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，外來刺激較易發(fā)生傳導延緩和單向阻滯而形成興奮折返。如果許多微折返同時出現(xiàn)，則可能形成纖維顫動。圖 3：心室肌動作電位期間興奮性的變化及其與機械收縮的關(guān)系a: 動作電位b:機械收縮erp:有效不應(yīng)期rrp:相對不應(yīng)期snp:超常期2. 心肌的自律性組織、 細胞能夠在沒有外來刺激的條件下，自動地發(fā)生節(jié)律

33、性興奮的特性，稱為自動節(jié)律性，簡稱自律性。具有自動節(jié)律性的組織或細胞，稱自律組織或自律細胞。(1) 決定和影響自律性的因素：自律性形成的基礎(chǔ)是4 期的自動除極化，當這種緩慢的自動除極達到閾電位時，即產(chǎn)生動作電位和興奮。自律性的高低取決于4 期膜自動除極速度、最大復極電位和閾電位，其中又以前者最為重要。(2) 心臟自律組織：不是所有的心肌細胞都具有自律性，只有心臟特殊傳導組織內(nèi)的某些自律細胞才具有節(jié)律性。由這些自律細胞構(gòu)成的自律組織包括：竇房結(jié)、心房傳導組織、房室交界區(qū)、 心室傳導組織。 這些自律組織的自律性存在等級差別，其中以竇房結(jié)自律性最高，自動興奮頻率約為每分鐘60100 次，末梢浦肯野纖

34、維網(wǎng)自律性最低，約為每分鐘2540 次，而房室交界和房室束的自律性依次介于兩者之間，約為每分鐘4060 次。在所有心臟自律組織中， 竇房結(jié)的自律性最高，作為正常起搏點主導整個心臟興奮的節(jié)律。竇房結(jié)通過搶先占領(lǐng)和超速抑制兩種機制對不表現(xiàn)出自身自動節(jié)律性的其他潛在起搏點進行控制。3. 心肌的傳導性傳導性是指興奮或動作電位能沿細胞膜不斷向遠處擴布的特性。心肌在功能上是一種合胞體，心肌細胞膜的任何部位產(chǎn)生的興奮不但可以沿整個細胞膜傳播，并且可以通過閏盤傳遞到另一個心肌細胞，從而引起整塊心肌的興奮和收縮。正常情況下竇房結(jié)發(fā)出的興奮通過心房肌傳播到整個右心房和左心房，尤其是沿著心房內(nèi)的“優(yōu)勢傳導通路”迅速

35、傳到房室交界區(qū)，經(jīng)房室束和左、右束支傳到浦肯野纖維網(wǎng)，引起心室肌興奮， 再直接通過心室肌將興奮由內(nèi)膜側(cè)向外膜側(cè)心室肌擴布，引起整個心室興奮。衡量心肌細胞傳導性的指標是動作電位沿細胞膜傳播的速度。細胞的直徑與細胞內(nèi)電阻呈反變關(guān)系， 直徑小的細胞內(nèi)電阻大，產(chǎn)生的局部電流小于粗大的細胞，興奮的傳導速度也較后者緩慢。 心肌細胞中末梢浦肯野細胞的直徑最大，興奮傳導速度最快；竇房結(jié)細胞直徑很小，傳導速度很慢；而結(jié)區(qū)細胞直徑更小，傳導速度也最慢。由于房室交界區(qū)是正常時興奮由心房進入心室的唯一通路，交界區(qū)的這種緩慢傳導使興心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星9 奮在這里延擱一段時間之后才向心室傳播，

36、可以使心室在心房收縮完畢之后才開始收縮，不至于產(chǎn)生房室收縮重疊的現(xiàn)象?？梢钥闯觯?心臟內(nèi)興奮傳播途徑的特點和傳導速度的不一致性，對于心臟各部位有次序地、協(xié)調(diào)地進行收縮活動，具有十分重要的意義。四、心律失常的發(fā)生機制1.自律性通常自律性分為正常自律性和異常自律性。正常自律性心臟的基本起搏點在竇房結(jié)，自律性的產(chǎn)生源于前述竇房結(jié)細胞的4 期自動除極。 影響竇房結(jié)自律性的因素包括竇房結(jié)細胞的最大舒張期電位、除極閾電位、 以及 4 相除極的斜率。 異常自律性由實驗干預(yù)或疾病因素引起，在它們的跨膜電位發(fā)生異常的情況下容易出現(xiàn)自律性。異常自律性可以發(fā)生于心臟任何部位， 其機制在于心肌細胞靜息膜電位明顯降低后

37、發(fā)生的自發(fā)舒張期除極，并由此激起重復脈沖，即所謂膜電位降低引起的自律性或稱異常自律性。當竇房結(jié)的正常自律性受到抑制，或異常自律灶發(fā)放的頻率高于竇性心律時，即可產(chǎn)生心律失常。2.觸發(fā)活動觸發(fā)活動是一種異常的細胞電活動，是指心肌細胞在其動作電位的復極過程中，動作電位上的振蕩性后電位或稱后除極達到除極的閾電位時，發(fā)生了一次新的除極和興奮反應(yīng)，這一新的除極稱為觸發(fā)活動。起觸發(fā)作用的搏動可以是正常竇性或其他異常搏動，包括外加的電刺激。 這些后除極如果能達到起搏閾值便造成異常的自律活動。如果該異常自律活動后的后除極又引起另一次異常自律活動，反復循環(huán)， 自律活動便不要外界的觸發(fā)就能持續(xù)重復發(fā)生。根據(jù)觸發(fā)活動

38、在先前動作電位中出現(xiàn)的時相，可分為早期后除極（2、3 相）和延遲后除極（ 4 相） 。觸發(fā)性心律失常可以被電刺激誘發(fā)和終止，心動過速的間期與誘發(fā)的期前刺激聯(lián)律間期呈正比，對鈣通道阻滯劑敏感，并有逐漸減速自行終止的傾向。3.折返激動正常情況下， 竇房結(jié)發(fā)出的激動順序地經(jīng)過心臟各部位組織，使其產(chǎn)生一次興奮后，該激動最終消失。 在某些特定條件下， 一次激動可以通過傳導折回到原先已經(jīng)激動過的心肌處，如果這些心肌已經(jīng)脫離了前次激動的不應(yīng)期，則能再次除極，這樣便形成了折返激動。折返有三個必要條件，包括：激動傳導的雙徑路、一條徑路單向阻滯、另一條徑路緩慢傳導。折返性心律失常也可以被電刺激誘發(fā)或終止，心動過速

39、的間期與折返環(huán)的長度有關(guān)而與外來刺激頻率無關(guān)，如果折返環(huán)上某一點的不應(yīng)期延長并超過折返周期，心動過速便得以終止。第二節(jié)射頻消融術(shù)一、歷史的回顧自 1891 年 d.arsonval 應(yīng)用高頻交流電可以避免手術(shù)期間普通交流電的不良作用以來，高頻交流電中的射頻電流已在外科手術(shù)中應(yīng)用了一個多世紀。1960 年以后，臨床電生理學的理論和技術(shù)有了較大發(fā)展，心外膜和心內(nèi)膜標測及心臟程序刺激技術(shù)的應(yīng)用，使得人們對多種心動過速的機制和解剖基礎(chǔ)有了更深入的認識。心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星10 首先應(yīng)用于導管消融術(shù)的能源為直流電，1981 年， scheinman 等首次經(jīng)導管采用直流電消融房

40、室交界區(qū)獲得成功。行導管消融術(shù)時，電極導管放置于心內(nèi)膜靶點處作為負極，板狀電極緊貼皮膚作為正極。用一臺標準的體外復律除顫器以200-300j 能量放電，可產(chǎn)生20003000v ，1015a 的強大電流，放電時間一般為56ms。通過導管釋放的直流電能，在局部產(chǎn)生強大的電場和火花，引起溫度和壓力的急劇升高，局部組織損傷由強大的電場及熱損傷和氣壓傷共同造成。由于此種方法造成的損傷范圍難以精確控制，遠離靶點的區(qū)域也可能被嚴重損傷， 嚴重的并發(fā)癥包括冠狀竇和心室游離壁破裂、心包填塞、心肌梗塞、心源性休克、惡性心律失常及猝死等時有發(fā)生，阻礙了這一技術(shù)的廣泛應(yīng)用。1985 年， huang 等首次在閉胸式

41、動物模型上使用射頻電流，通過常規(guī)的2mm 電極導管成功消融狗的房室交界區(qū)，造成了完全房室傳導阻滯。1987 年， borggrefe 等應(yīng)用射頻電流消融人的房室旁路獲得成功。此后， 射頻導管消融技術(shù)快速發(fā)展并在臨床廣泛應(yīng)用，目前已成為常用的治療快速心律失常的非藥物治療技術(shù)之一。二、射頻消融的生物物理學基礎(chǔ)1.射頻能量的物理特性射頻電流是一種高頻交流電，其波形為連續(xù)正弦波，頻率在100-2000khz 范圍內(nèi)，介于可聽聲波與超聲之間。根據(jù)輸出形式、電壓、波形以及功率的不同，射頻電流可以達到三種不同的電手術(shù)效應(yīng)：電手術(shù)切割： 對組織產(chǎn)生電火花和切割作用。放電時，電極與組織被薄層蒸汽分裂開，蒸汽內(nèi)可

42、見到短而強烈的電火花，止血作用極小，作用類似手術(shù)刀；電手術(shù)凝血： 放電時電極離開組織產(chǎn)生長的火花，首先產(chǎn)生表淺的凝血，之后隨著凝血過程繼續(xù)，發(fā)生較深的壞死，焦痂硬而黑，使組織炭化。這種電火花不具有明顯的切割作用，主要用于手術(shù)中止血；電手術(shù)干燥：沒有電火花的低頻率凝固。電極與組織密切接觸，深處凝固迅速擴散。焦痂相對較軟，為淡褐色。導管射頻消融利用了射頻能量的第三種作用，即干燥作用，以避免在心臟內(nèi)產(chǎn)生電火花和高電壓傷。目前臨床上應(yīng)用于心律失常的射頻消融多采用單極能量輸出方式。射頻電流發(fā)生器有兩個輸出端通過導線與人體相連，其中一根經(jīng)消融導管進入患者體內(nèi)，到達心臟靶點部分，稱為主動電極或消融電極；另一

43、根經(jīng)一電極板與患者皮膚表面接觸，稱為無關(guān)電極。 這樣人體和射頻電流發(fā)生器之間就構(gòu)成了完整的電回路。主動電極的表面積相對于體表電極板要小，其電流密度要高于體表電極板，對局部組織的熱效應(yīng)足以產(chǎn)生一個局限的損傷區(qū)，而面積較大的無關(guān)電極僅引起局部皮膚溫度的輕微上升。2.射頻能量的熱效應(yīng)主動電極與組織接觸后，電流從金屬電極頭流入低阻抗和濕潤的組織。導管頂端的電極本身并不產(chǎn)熱， 它只是將射頻電流導入與之密切接觸的心臟組織的電導體。由主動電極發(fā)出的電流與無關(guān)電極之間構(gòu)成電回路，形成的電場作用于組織中的帶電離子，使之運動， 與組織及液體介質(zhì)摩擦而產(chǎn)生熱量，稱為阻力性電熱效應(yīng)。在阻力性電熱效應(yīng)中，所產(chǎn)生的能量與

44、射頻電流密度的平方成正比。單極方式放電時， 組織某一點的電流密度與該點距主動電極距離的 4 次方成反比， 隨著與主動電極距離的增大，射頻電流在組織內(nèi)所產(chǎn)生的熱量將迅速減低。在距離主動電極1mm 的范圍內(nèi)，射頻電流才具有阻力性電熱效應(yīng)，這一范圍以外的組織損傷主要依靠傳導來的熱量造成。3.射頻能量的解剖和組織學作用經(jīng)導管釋放的射頻電流進入組織后，使組織內(nèi)溫度升高，使細胞內(nèi)外水分蒸發(fā)，在局部心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星11 產(chǎn)生界限清楚的凝固性壞死，很少破壞周圍正常組織。由于電流從電極到組織輻射性流動，損傷的形態(tài)常為圓形或卵圓形。急性期的組織學改變包括中央的均勻性凝固壞死區(qū)及周圍的

45、出血壞死區(qū)。 顯微鏡下可見損傷區(qū)中央為嗜堿性凝固性壞死，呈灰白色， 周圍有一層出血區(qū)，伴有單核細胞和中性粒細胞浸潤，呈明顯急性期反應(yīng)，與正常組織間有一明確分界。慢性期的組織學改變發(fā)生在損傷區(qū)逐步修復的過程中，主要為發(fā)白增厚的瘢痕。顯微鏡下可見纖維組織和肉芽組織生成及慢性炎癥滲出。已經(jīng)證實， 在射頻消融后的瘢痕組織周圍未發(fā)現(xiàn)有緩慢傳導區(qū)，不大可能產(chǎn)生電激動的折返運動，很少會于此再產(chǎn)生新的心律失常。三、儀器與設(shè)備盡管目前為止導管射頻消融術(shù)已經(jīng)積累了足夠的經(jīng)驗，成為一項相當安全的操作，但仍不能否認有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生。為最大程度保證患者的安全，除了由具有豐富經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員操作以外，心導管室良好

46、的設(shè)施和足夠的外圍支持條件對于減少并發(fā)癥，及時有效地處理危及生命的并發(fā)癥也同樣重要。1.介入性心血管操作的通用設(shè)備包括配有影象增強儀的單向或雙向可轉(zhuǎn)動的c 型臂 x 線造影機、相應(yīng)的計算機系統(tǒng)、12 導聯(lián)心電圖機、心臟直流電復律觸顫器、心臟臨時起搏器、多道生理監(jiān)測儀、凝血時間監(jiān)測器、心包和胸腔穿刺引流設(shè)備、心肺復蘇的必要設(shè)備和相應(yīng)的搶救藥品等。2.多道心電生理記錄儀多道心電生理記錄儀是心電生理導管室的核心設(shè)備之一，用于收集、儲存、顯示、記錄和分析電生理檢查和消融過程的電生理學資料、圖形和數(shù)據(jù)。 一臺用于射頻消融的多道心電生理記錄儀必須同時具備有以下特點：(1) 足夠多的輸入通道：包括12 道體

47、表心電圖，24 道心內(nèi)電圖， 2 道壓力及4 道直流信號輸入通道， 輸出到顯示器的通道至少應(yīng)有16 道。其中 24 道心內(nèi)電圖通道用于分析大量的心內(nèi)電圖資料， 4 個直流信號輸入通道用于同步輸入與射頻消融有關(guān)的外部信號，如刺激脈沖，射頻輸出功率，消融電極頭的溫度，放電時阻抗變化等。(2) 足夠高的采樣頻率：采樣頻率即每秒鐘對信號進行采樣的次數(shù)，對信號放大等處理過程中的失真具有重要意義。采樣頻率越高，信息丟失越少，保真度越高。心內(nèi)電信號的高頻成分頻率一般為500hz，所以，生理記錄儀的采樣頻率至少應(yīng)為1khz，否則將因采樣間期過寬，丟失信息較多而使波形失真。(3) 足夠低的泄露電流：心內(nèi)輸入通道

48、應(yīng)與電源線路及直流信號輸入通道隔離，以防止機器泄露電流進入人體。目前大多采用浮地式的隔離電路以防止泄露電流進入人體引起危險。泄露電流必須低于美國心臟協(xié)會規(guī)定的標準（10a） 。(4) 調(diào)節(jié)增益以及可調(diào)的高通和低通濾波的性能：以適當?shù)厮p輸入信號，濾除雜波的干擾。通常情況下，當信號經(jīng)過30 或 40hz（高通）和400 或 500hz（低通）濾波后，希氏束和大多數(shù)心內(nèi)電圖記錄最為清晰。(5) 配套的計算機系統(tǒng)：以處理、分析、顯示、儲存、輸出所采集到的心電信號。3.程序刺激器是誘發(fā)心律失常、了解心臟各部位傳導性能和興奮性的必備儀器。程序刺激器應(yīng)具有在廣闊的周長范圍內(nèi)（102000ms）進行起搏的能

49、力，同時應(yīng)具有感知并與當前心電信息同步的能力，以及能夠根據(jù)需要以各種不同方式釋放刺激脈沖的能力。心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星12 4.射頻消融儀是提供消融能源即射頻電流的儀器，目前一般采用頻率為500khz 的射頻電流，波形為連續(xù)性非調(diào)制正弦波。 射頻消融儀應(yīng)能以可調(diào)整的功率輸出或溫度控制輸出兩種不同方式工作，放電時間采用順計時或倒計時方式。放電時，輸出功率，阻抗，電極頭溫度及放電時間顯示在射頻儀的顯示器上。5.電極導管包括用于標測和用于消融的電極導管。導管一般由編織的滌綸（聚酯纖維） 或聚氨酯制成，有可旋轉(zhuǎn)的物理特性，導管的粗細自3f 至 8f（3f=1mm） ，內(nèi)有金屬導

50、絲，遠端與電極相連，近端為導管插頭，可插接于多道生理儀的連接轉(zhuǎn)換器中。標測導管上的環(huán)狀電極一般由鉑金屬制成，環(huán)寬2mm，電極的數(shù)目和電極間距有多種類型， 適用于不同種類心律失常的標測。常見的標測導管包括普通的雙極導管、希氏束標測用的四極導管、 冠狀靜脈竇標測用的十極導管、以及三尖瓣環(huán)和肺靜脈標測用的二十極導管。消融導管有較大的導管頂端（常用的4mm 或 8mm） ，因此又被稱為“大頭導管”。大頭導管具有多種不同曲度、形狀、尺寸以及硬度的型號可供選擇。此外，大頭導管的頂端后810cm 可通過導管的手柄在體外操縱，使之向一個方向甚至兩個方向彎曲，以利于到達心腔內(nèi)不同位置的靶點進行消融。四、心臟電生

51、理檢查心臟電生理檢查主要應(yīng)用于明確心律失常的起源處及其發(fā)生機制，并根據(jù)檢查的結(jié)果指導進一步的射頻消融治療，是導管射頻消融術(shù)中的一個必要環(huán)節(jié)。此外， 心臟電生理檢查還可應(yīng)用于評估患者將來發(fā)生心律失常事件的可能性，評估植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器對快速心律失常的自動識別和終止功能，以及通過起搏的方式終止持久的室上性心動過速和心房撲動等。心臟電生理檢查由兩大部分組成：一是記錄心內(nèi)電活動。將電極導管安放在心臟內(nèi)任何部位， 調(diào)整濾波頻率和適當?shù)脑鲆?，便可以記錄到該處局部電位波，其中以希氏束電圖最具有重要意義。 二是在心內(nèi)不同部位進行電刺激，觀察不同部位電活動的反應(yīng)，以右心房上部或右心室心尖部為最常用的刺激部位。

52、1.電極導管的放置和記錄心電生理檢查時通常把電極導管分別放置在右房側(cè)壁上部和下部，右室心尖部， 冠狀靜脈竇和希氏束區(qū)域。也可根據(jù)需要將導管放置在心腔的其他一些部位，進行左心導管術(shù)時應(yīng)適當給予肝素抗凝。在絕大多數(shù)患者，常規(guī)采用改進的seldinger 技術(shù)自上肢或下肢的血管將電極導管放置于心腔內(nèi)，僅需在穿刺部位應(yīng)用局部麻醉，檢查過程中患者的神志保持清醒。(1) 右心房：通常采用下肢靜脈穿刺的方式將記錄電極經(jīng)下腔靜脈系統(tǒng)放置在右心房內(nèi)。右房后側(cè)壁高部與上腔靜脈交界處（稱hra ）是最常用的記錄和刺激部位。(2) 右心室：與右心房電極類似，右心室電極也多采用下腔靜脈的穿刺途徑。右室心尖部（稱 rva

53、）是最易辨認的，在此處進行記錄和刺激的重復性最高。(3) 左心房：左心房電活動的記錄和起搏較難。因冠狀靜脈竇圍繞二尖瓣環(huán)走行，故通常采用將電極導管放置在冠狀靜脈竇內(nèi)的方式間接記錄或起搏左房（稱 cs） 。采用自頸靜脈穿刺的途徑較易將電極導管成功送入位于右心房內(nèi)后方的冠狀靜脈竇口，常用的冠狀靜脈竇導管為 6 極或 10 極的記錄電極， 根據(jù)各極的先后激動順序可以協(xié)助定位左側(cè)起源的心律失常。心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星13 (4) 希氏束：位于房間隔的右房側(cè)下部，冠狀靜脈竇的左上方，卵圓窩的左下方，靠近三尖瓣口的頭側(cè)。 希氏束是心房和心室間主要的或是唯一的傳導途徑，希氏束電圖（h

54、be）也是心臟電生理檢查中不可缺少的組成部分。將電極導管經(jīng)下肢靜脈穿刺后送入右心房，在三尖瓣環(huán)口貼近間隔處可以記錄到希氏束電圖。希氏束電圖由一組波群組成，其中心房電位波以 a 代表，希氏束電位波由h 代表，心室電位波由v 代表。將希氏束電圖結(jié)合右心房與右心室記錄的電位，可以測量出激動經(jīng)過心臟不同部位時的傳導時間。2.常用的程序刺激方式及作用程序刺激是為心電生理檢查事先設(shè)定的刺激方式。應(yīng)用不同方式、 不同頻率的心腔內(nèi)刺激，體表心電圖與心腔內(nèi)電圖對其進行同步記錄，以觀察心臟對這些刺激作出的反應(yīng)。常用的刺激部位為右房上部的竇房結(jié)區(qū)域（hra ）及右心室的心尖部（rva） 。常用的刺激方式包括頻率逐漸

55、遞增的連續(xù)刺激和聯(lián)律間期逐漸縮短的期前刺激。連續(xù)刺激是指以周長相等的刺激（s1）作連續(xù)刺激（ s1s1） ，持續(xù) 1060 秒不等。休息1分鐘后再以較短的周長（即較快的頻率）再次進行s1s1刺激，如此繼續(xù)進行，每次增加刺激頻率 10 次 /分，逐步增加到170-200 次/分，或出現(xiàn)房室阻滯時為止。期前刺激是指在自身心律或基礎(chǔ)起搏心律中引入單個或多個早搏（期前） 刺激。常見的方式為 s1s2刺激， 即釋放出一個期前刺激。先由 s1s1刺激 810 次，稱為基礎(chǔ)刺激或基礎(chǔ)起搏，在最后一個s1之后發(fā)放一個期前的s2刺激，使心臟在定律搏動的基礎(chǔ)上發(fā)生一次期前搏動。逐步更改s2的聯(lián)律間期，便可達到掃描

56、刺激的目的。如果在感知心臟自身的810 個p 波或 qrs 波后發(fā)放一個期前刺激，形成在自身心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一次期前搏動，則稱為s2刺激。將兩種不同的刺激方式與不同的刺激部位（hra 或 rva）相結(jié)合，可以觀察到心臟對各種不同刺激的反應(yīng)，也可以誘發(fā)出有臨床意義的心律失常，并判斷出該心律失常發(fā)生的機制，為進一步的射頻消融治療提供重要的信息。五、常用的標測技術(shù)確定適合發(fā)放消融能量的位置的過程構(gòu)成了心內(nèi)電標測，精確的標測技術(shù)有助于指引射頻能量釋放的準確位置。常用的標測方法包括激動順序標測、起搏標測、以及拖帶標測。根據(jù)標測過程中采用電極的不同，又可以分為雙極標測法和單極標測法。1.雙極標測法雙極標測

57、法作為常規(guī)標測方法，廣泛應(yīng)用于各種心律失常的射頻消融中。雙極心內(nèi)電圖通過放大導管頭端電極和其鄰近12mm 遠的環(huán)狀電極之間的電位差而獲得。其優(yōu)勢在于可以最大程度地去除遠場電活動的干擾，僅保留局部的電信號。局限性在于其僅能提供有關(guān)時間的參數(shù)， 而形態(tài)對消融靶點的指引作用較小，同時由于兩個電極同時參與記錄，不易于準確判斷電活動起源點的位置，增加了總的操作時間和無效放電的次數(shù)。2.單極標測法單極標測法作為獨立的標測方法或是雙極標測的重要補充，目前已陸續(xù)開展于多種心律失常的射頻消融治療當中。單極心內(nèi)電圖是通過放大導管頭端電極（即探查電極） 與遠端電極（又稱無關(guān)電極）之間的電位差而獲得。其優(yōu)勢在于除了提

58、供有關(guān)時間的參數(shù)以外，心內(nèi)電圖上的形態(tài)特征也可以被用于判定異位激動的起源部位以及電極與組織接觸的質(zhì)量好壞。局限性在于其有著包含遠場干擾信號的先天缺陷，在瘢痕組織附近或是消融逐漸進行的過程心臟電生理與射頻消融術(shù)?2006 馬堅 張曉星14 中采集到的電信號較小，可能會被遠場電位所掩蓋。3.激動順序標測法激動順序標測法是最普遍使用的標測技術(shù)，主要應(yīng)用于以自律性增高或觸發(fā)激動為根本機制的快速性心律失常（如局灶性房性心動過速）以及旁路參與的室上性心動過速的射頻消融治療中。 標測的方法是移動尖端可控的導管，一直到發(fā)現(xiàn)最早的激動部位。激動順序標測的關(guān)鍵在于選擇一個穩(wěn)定出現(xiàn)的波形作為參照系（如體表心電圖的p

59、 波） ，將不斷移動的標測電極記錄到電位的時間與之比較，直到尋找出滿意的最早激動部位，即釋放射頻能量的靶點。4.起搏標測法與激動順序標測密切相關(guān)的技術(shù)是起搏標測技術(shù)。一旦通過激動順序標測法尋找到了消融的靶點， 就可以通過導管頂端的電極對心腔進行起搏，然后把起搏時的心臟激動順序與心動過速時的激動順序相比較。如果全 12 導聯(lián)心電圖的qrs 波群（或 p波）形態(tài)和激動順序在該部位起搏時與起搏前完全一致時，將該部位作為靶點進行消融通常是可以獲得成功的。5.拖帶標測法拖帶標測是一種類似于起搏標測的技術(shù)，主要應(yīng)用于以折返為根本機制的房性或室性心律失常中。當起搏導管位于折返的環(huán)路上，或通過保護性峽部與環(huán)路

60、上的某一個部位連接，在該部位以比心動過速更快的頻率進行起搏時，心臟的激動順序以及獲得的心電圖形態(tài)與心動過速時的完全一致，稱為隱匿性拖帶，在該部位進行消融通常可以獲得成功。相反，如果獲得的波形與激動順序與心動過速時不完全一致，則稱顯性拖帶， 提示該起搏點位于折返環(huán)以外的部位，即旁觀者部位。六、常見心律失常的射頻消融1.預(yù)激綜合征與隱匿性旁路旁路是一種異常的結(jié)外連接，它沿著房室溝連接心房和心室的心外膜表面。旁路可以根據(jù)其在二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)上的位置、傳導的類型（遞減性或非遞減性傳導）、以及傳導的方向（前向、逆向或雙向傳導）而分類。根據(jù)心動過速時激動沿房室結(jié)前傳或逆?zhèn)鞯奶攸c，分別將房室折返性心動過速