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1、參考醫(yī)學(xué)山西醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別出生日期身份證號近期二寸免冠工作單位正面半身彩色照片出 生 地民族婚否即往病史家 族 史加蓋體檢醫(yī)院公章身高厘米體重千克裸眼視力醫(yī)師意見：矯正視力左右眼簽名：眼疾色覺年月日聽力醫(yī)師意見：耳疾左右耳鼻及鼻竇鼻喉嗅覺簽名：咽喉年月日粘膜醫(yī)師意見：口牙及牙齦腔簽名：舌年月日呼吸次 / 分脈搏次 / 分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神內(nèi)肺及呼吸道心臟及血管科肝、脾、雙腎簽名：腹部包塊其他年月日參考醫(yī)學(xué)身高厘米體重千克醫(yī)師意見：皮膚淋巴結(jié)外頭、頸甲狀腺科脊柱四 肢肛門生殖器簽名：其他胸片醫(yī)師簽名：輔心電圖醫(yī)師簽名：助檢

2、肝功能檢驗師簽名：查結(jié)血常規(guī)血型檢驗師簽名：果尿常規(guī)檢驗師簽名：結(jié)果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病體4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：檢結(jié)二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：果醫(yī)師簽名：體檢日期：填報日期：年年體檢醫(yī)院蓋章月月日日執(zhí)（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見）業(yè)機構(gòu)執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章意見負(fù)責(zé)人簽名：填報日期：年月日參考醫(yī)學(xué)（注：表格素材和資料部分來自網(wǎng)絡(luò)，供參考

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