CINV風(fēng)險評估護理查房討論

1、護理查房查房題目：cinv風(fēng)險評估護理查房查房日期：2021年1月 日主持人：a負責(zé)人：b記錄人員：c參加人員：共計人主持人a （護士長）說明查房目的：抗腫瘤治療的目標(biāo)不僅是治療疾病，提高生存率，而更應(yīng)該關(guān)注生活質(zhì)量，提高生存舒適度和滿意度。隨著整體護理、舒適護理以及近來延續(xù)護理等概念的提出，如何改善化療病人的生活質(zhì)量越來越被關(guān)注，化療所致惡心嘔吐導(dǎo)致的一系列風(fēng)險因素需要我們?nèi)ブ匾暋?本次的護理查房的目的是為了改善化療病人的生活質(zhì)量，減少病人化療風(fēng)險事件發(fā)生及降低 病人毒副反應(yīng)程度，同時增強護士風(fēng)險意識及提高護士風(fēng)險管理能力。d （主管護師）：病史介紹患者:蘭xx ,性別：男，年齡:65歲，診

2、斷：食管胸中段中分化鱗癌術(shù)后放化療后腹 腔轉(zhuǎn)移。于2020年11月30日收入我科，步入病房，神志清楚，呼吸規(guī)則，生命體征平穩(wěn)。2019年1月患者無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，同年2月01日四川大學(xué)華西醫(yī)院行胃鏡檢 查示：距門齒26-30cm見食管新生物，活檢病理示：鱗狀細胞癌。2月10日入住我院胸外 科，排除手術(shù)禁忌癥后，于2月18全麻下行胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)。予抗感染，止痛，補液等治療。3月22日排除化療禁忌后，行tp方案（紫杉醇+順伯）化療1周期。患者輸 注紫杉醇過程中，感心慌、胸悶、呼吸困難，氧飽和下降，考慮紫杉醇過敏，予停用紫杉醇， 地塞米松等治療后緩解。04月09日行1周期pf方案（氟尿

3、北密嚏+順伯）化療?；颊哂休^重 胃腸反應(yīng)，反酸、惡心、嘔吐、吞咽困難，加強止吐對癥后改善。5月1日至6月7日行食 道癌術(shù)后放療，后定期復(fù)查。2020年5患者無明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱痛，陣發(fā)性，無惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉，無便秘，影響睡眠。我院門診完善相關(guān)檢查后于7月20日入住我科繼續(xù)治療，7月22日行超聲造 影引導(dǎo)下右中腹壁團塊穿刺活檢術(shù)，病理診斷：惡性腫瘤，系食管鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)移。與患方 充分溝通病情及治療方案，于7月29日、9月5日予以替雷利珠單抗聯(lián)合吉西他濱+順伯方案第 一、二周期化療。療效評價pd,經(jīng)科內(nèi)討論后，于10月14日、12月2日行替雷利珠單抗+伊立替康+氟尿嚅嚏+亞葉酸鈣方案第一、

4、第二周期化療?；颊呋熀缶胁煌潭鹊墓撬枰种啤?消化道反應(yīng)、粘膜反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)?；颊哂蚁赂闺[痛，入住我科后予以鹽酸曲馬多 緩釋片150mgpo qd逐漸調(diào)整藥物為鹽酸羥考酮緩釋片90mgql2h對癥止痛治療，藥物副反應(yīng)為 便秘，予乳果糖口服液、開塞露塞肛對癥處理。既往治療一覽表時間治療方案毒副反應(yīng)止吐治療2019. 2. 18（胸外）胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)2019. 3. 22紫杉醇+順鉗2019. 4.9氟尿嚅嚏1200mg civ順伯 40mg ivgtt dl-3消化道反應(yīng)2級2019. 5. 1-6. 7（胸放）鎖骨上下淋巴結(jié)及瘤床，縱膈放療2020. 7. 29（腹內(nèi)）替雷

5、利珠單抗200mg d0+吉西他濱1400mg dl> 8+順伯 30mg dl-2； 40mgd3q21d*l骨髓抑制1級消化道反應(yīng)1級穴位止吐貼（3日） 昂丹司瓊8mg iv tid 胃復(fù)安10mg im bid 苯海拉明20mg po bid2020. 09. 05替雷利珠單抗200mg d0+ 吉西他濱1400mg dk 8+ 順鉗 30mg dl-2； 40mg d3 q21d*2消化道反應(yīng)2級昂丹司瓊8nig iv tid 胃復(fù)安lomg im bid 苯海拉明20mg po bid 7/9地塞米松5mg 10-15/9地塞米松lomg2020. 10. 14替雷利珠單抗20

6、0mg do伊立替康180mg dl,8 氟尿n密嚏2500mg civ 120hcf200mgdl-5 q21d*l骨髓抑制1級 消化道反應(yīng)3級粘膜反應(yīng)2級昂丹司瓊8mg iv tid 胃復(fù)安lomg im bid 苯海拉明20mg po bid 16/10地塞米松5mg 18/10地塞米松lomg2020. 12. 02替雷利珠單抗200mg d0伊立替康180mg dl,8 氟尿口密嚏2500mg civ 120hcf200mgdl-5q21d*2骨髓抑制1級消化道反應(yīng)1級粘膜反應(yīng)2級阿瑞匹坦膠囊1粒po qd(3/125/12)昂丹司瓊8mg iv tid 胃復(fù)安10mg im bid

7、 苯海拉明20mg po bid主持人a （副主任護師）:從以上病例資料可以看出該患者從一開始抗腫瘤治療就有消化道反應(yīng)，隨著化療周期的增加，消化道癥狀也在逐漸加重。先來了解一下消化道反應(yīng)的分級；消化道反應(yīng)分級01級2級3級4級惡心無能吃、食欲正常食欲明顯下降但能進食不能明顯進食嘔吐(24h)無1次2-5次6-10 次>10次，需胃腸支持治療腹瀉無大便次數(shù)增加2-3 次/d大便增加4-6次/d或夜間大便或中度腹痛大便增加7-9次/d或大便失禁或嚴重腹痛大便增加>10次 /d或明顯血性腹 瀉或需胃腸外支 持治療粘膜反應(yīng)分級01級2級3級4級口腔粘膜炎無無痛性潰瘍，紅斑或有輕度疼痛疼痛性

8、紅斑水腫或潰瘍，但能進食疼痛性紅斑水腫或潰瘍，不能進食需胃腸外或胃腸支持治療止痛藥一覽表時間藥名劑量/用法2020. 09. 03鹽酸曲馬多緩釋片300mg po qd2020. 09. 07鹽酸羥考酮緩釋片20mg po ql2h2020. 10. 09鹽酸羥考酮緩釋片40mg po ql2h2020. 10. 20鹽酸羥考酮緩釋片60mg po ql2h2020. 11. 30鹽酸羥考酮緩釋片90mg po ql2h該患者還伴有癌痛，除了化療藥物副反應(yīng)，止痛藥物也會引起不同程度的消化道反應(yīng)。 但惡心和嘔吐都是最初使用阿片類藥物最普遍的副作用，有1/22/3的患者會產(chǎn)生惡心和嘔 吐，一般發(fā)生

9、于用藥初期，盡管程度不盡相同，但一般都較容易控制。癥狀大多在47天內(nèi) 緩解，隨著用藥時間的延長會逐漸耐受。只有極少數(shù)患者則會出現(xiàn)難以控制的嚴重惡心嘔吐 反應(yīng)。因此該患者是屬于難治性cinv （指：既往的化療周期中使用預(yù)防性和/或解救性止吐 治療失敗，而在后續(xù)化療周期中仍然出現(xiàn)的嘔吐）。本次的護理查房就針對該病例進行相關(guān) 知識的學(xué)習(xí)。首先進行今天的第一個內(nèi)容：cinv風(fēng)險評估。e （主管護師）:化學(xué)藥物治療引起的惡心嘔吐是一種常見且令人畏懼的伴隨癥狀,被稱為化療相關(guān)性惡 心嘔吐（cinv）o cinv被認為是化療導(dǎo)致的兩個最令人痛苦的毒副反應(yīng)。惡心、嘔吐是患者 主觀的直接感受,造成的痛苦和心理上

10、的恐懼更甚于骨髓抑制等不良反應(yīng)，會降低生活質(zhì)量， 影響患者社會活動的范圍和日常生活。惡心、嘔吐會導(dǎo)致大量胃內(nèi)容物丟失，導(dǎo)致代謝紊亂， 營養(yǎng)失調(diào)，體重減輕，恐懼化療,甚至影響患者對于治療的依從性，嚴重時甚至危及生命。 f （主管護師）:預(yù)防cinv首先是要進行cinv的風(fēng)險評估，了解惡心、嘔吐發(fā)生的危險因素，以便能夠 在患者化療之前進行準(zhǔn)確地評估，合理地應(yīng)用止吐藥及輔助用藥，并制訂個性化的止吐方案, 最終將cinv的危害降低最小程度，以保證化療的順利進行。目前，大多數(shù)護士缺乏相關(guān)知識 的培訓(xùn)，化療相關(guān)性惡心嘔吐的管理往往只是健康教育，沒有盡最大可能預(yù)防惡心嘔吐的發(fā) 生。我們科室下一步的工作是創(chuàng)建

11、無嘔病房，需要大家共同的努力。在科主任的帶領(lǐng)下，組 建由科主任、醫(yī)療組長、醫(yī)生、護士長、護士組成的cinv分層管理團隊?？浦魅巫鳛閏inv 管理總負責(zé)人。對cinv管理工作進行統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)管理；醫(yī)療組長負責(zé)止吐方案合理性的督 導(dǎo)；醫(yī)生負責(zé)止吐方案的制訂：護士長負責(zé)cinv護理工作的全程監(jiān)控及質(zhì)量控制：護士負 責(zé)cinv個體風(fēng)險篩查、止吐方案的實施、數(shù)據(jù)收集、病情觀察、健康宣教及出院隨訪等。這是護士長設(shè)計的用于評估我科腫瘤患者“化療相關(guān)惡心嘔吐高風(fēng)險評估表”，這個 表在我們科室已運用3月余，針對這個表上的內(nèi)容再次鞏固學(xué)習(xí)（表1、表2）?；颊呷朐?時或化療前一日由主管護士填寫“化療相關(guān)惡心嘔吐高風(fēng)險

12、評估表”,護士進行表格的第一 部分：非藥物因素的評估，以及指導(dǎo)患者進行hads量表篩查。表格完善后交給主管醫(yī)生， 由醫(yī)生填寫表格中的條目2. 3.4,按照化療方案的致吐風(fēng)險等級判定患者的cinv風(fēng)險等 級.即使用高致吐化療方案的患者為cinv高?；颊撸源祟愅?。從該患者的“化療相關(guān)惡心嘔吐高風(fēng)險評估表”中可以看到，該患者非藥物因素中的選 項大于等2,本時化療方案：cpt-11 （中致吐風(fēng)險藥物）+5-fu （低致吐風(fēng)險藥物）。通過既 往治療一覽表可以看到，患者前兩次使用了高致吐風(fēng)險藥物ddp,而既往cinv發(fā)生情況中， 使用聯(lián)合止吐藥物方案患者仍發(fā)生了iii?；婪磻?yīng)。該患者為難治性cinv

13、,此次化療使 用了5-ht3ra+nk-1ra止吐治療，消化反應(yīng)由iii。降為i。，由此可見規(guī)范使用止吐藥物+風(fēng) 險篩查在cinv防治中的重要性。主持人a （副主任護師）:護士在cinv的管理工作中承擔(dān)著重要角色，及時準(zhǔn)確的癥狀評估以及全面收集患者個 體cinv影響因素都是治療決策與調(diào)整的基礎(chǔ)，通過結(jié)合患者的個體性來實施止吐方案。降 低了 cinv發(fā)生率。減輕了患者的不適體驗。醫(yī)護患三方共同落實cinv分級管理方案，做到 以預(yù)防為主、以個體化為輔的聯(lián)合防治，所以，患者cinv發(fā)生次數(shù)及程度才會逐步降低。 下面進行第二部分內(nèi)容的查房：cinv風(fēng)險管理。g （護師）：要預(yù)防化療相關(guān)風(fēng)險，首先應(yīng)建立

14、化療風(fēng)險管理流程：識別風(fēng)險一評估風(fēng)險一分析風(fēng) 險一實施護理策略一評價護理效果。責(zé)任護士負責(zé)評估患者放化療效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥, 并對存在的風(fēng)險因素進行分析，責(zé)任組長負責(zé)檢查及指導(dǎo)責(zé)任護士工作，促進工作開展。護 士長負責(zé)全面管理及控制護理質(zhì)量。其次需重點加強風(fēng)險環(huán)節(jié)管理：具體實施步驟如下1. 化療前：對患者毒副反應(yīng)情況、以往采取的治療方案、患者對腫瘤、化療知識的認識及掌 握情況進行全面的評估，并制定積極有效的毒副反應(yīng)控制策略，以確?；煼桨改茼樌M行。2. 化療中：化療期間對患者加強巡視，并密切觀察化療對機體的影響，同時注意化療期間患 者胃腸道反應(yīng)，以評估患者進食情況。3. 化療后：密切觀察患

15、者化療期間肝腎功能，對于出現(xiàn)白細胞減少的情況，應(yīng)加強感染防護 措施，加強化療安全宣教，提高患者化療期間安全管理意識。同時對患者做好心理干預(yù)，穩(wěn) 定患者情緒，增強患者化療信心，提高患者化療的依從性。主持人a （副主任護師）:由上可以看出，我們對護士需加強化療風(fēng)險環(huán)節(jié)教育：強化護士化療基礎(chǔ)知識，指導(dǎo) 護士正確評價化療過程中出現(xiàn)的風(fēng)險問題，讓護士掌握化療期間因素指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、毒副 反應(yīng)護理指導(dǎo)、運動指導(dǎo)及情緒控制，同時加強護士化療期間風(fēng)險識別及處理能力，保障護 理工作有序進行。h （主管護師）:化療導(dǎo)致的惡心嘔吐可以使用藥物和非藥物進行預(yù)防，非藥物預(yù)防這一部分的工作就 需要在座的各位護士老師積極參

16、與。我們需提高非藥物性預(yù)防措施的執(zhí)行率：護士在患者化 療前都會進行健康教育，但是在日常工作中，我們發(fā)現(xiàn)，護士告知患者化療過程中的注意事項, 患者和家屬雖然理解，但是并沒有執(zhí)行，這些都有可能會增加惡心嘔吐的發(fā)生率。腫瘤患者健 康手冊內(nèi)容較多，不利于患者隨身攜帶，所以我們需要設(shè)計一本便于攜帶的“cinv患者關(guān) 愛手冊”，也可以將關(guān)愛手冊里面的內(nèi)容設(shè)計成微信小程序和卡通患教視頻，患者掃描二維 碼就可以了解相關(guān)內(nèi)容。我們也可以在病區(qū)大廳里面安裝電視，循環(huán)播放相關(guān)健康教育視頻。護士在患者化療前對患者和家屬進行健康教育，發(fā)放健康教育手冊，在化療過程中及化 療后通過健康教育效果的反饋發(fā)現(xiàn)問題，進行個體化指導(dǎo)

17、。化療患者再次入院后，醫(yī)生會詢問 上次化療后惡心嘔吐的情況，但是由于回憶出現(xiàn)偏差，患者的敘述不能準(zhǔn)確反映上次化療后 惡心嘔吐的客觀情況，將止吐評價量表整合在患者的健康教育手冊中，在出院后供患者記錄 惡心嘔吐的情況，在下次入院時,將該手冊帶回病房交給床位醫(yī)生，以便床位醫(yī)生及時準(zhǔn)確了 解該患者上次化療后惡心嘔吐的情況。k （護師）：我們也可以效仿gpm病房管理，護士根據(jù)患者的cinv風(fēng)險等級，將相應(yīng)的風(fēng)險等級標(biāo) 識牌掛于患者床頭，并為患者發(fā)放cinv風(fēng)險告知單，填寫cinv風(fēng)險等級后，行相關(guān)宣教并 在告知單上簽字，將告知單掛于患者床頭。這樣就可以起到提示的作用，給予cinv患者更 多的關(guān)愛與幫助。

18、情緒是影響cinv的重要因素，化療前患者的心理極大影響著惡心和嘔吐的程度，二者 之間存在著關(guān)聯(lián)度。因此，化療前后應(yīng)注重對患者心理狀態(tài)的評估，開展多樣化的優(yōu)質(zhì)護理 服務(wù)，在心理護理的范疇尋找有效的解決或降低cinv的方法，以減輕患者的焦慮和抑郁等 不良情緒，促進患者健康。針對hads評分，8分的患者，應(yīng)重點觀察及時報告醫(yī)生，盡早 給予心理支持護理。我們也可以使用非藥物干預(yù)如：引導(dǎo)想象、音樂干預(yù)、肌肉放松等，簡 便易行，易在患者中推廣，且不會對患者造成過重的經(jīng)濟負擔(dān)。主持人a （副主任護師）:據(jù)統(tǒng)計，若化療過程中不給予患者預(yù)防惡心嘔吐用藥，將有70% 80%的患者會出現(xiàn) 惡性、嘔吐反應(yīng)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在給予預(yù)防藥物的前提下,cinv完全緩解率僅為50%60%。 因此，cinv增加患者身體痛苦的同時，也大大影響了患者的心理。醫(yī)護人員在臨床工作中 對cinv患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量進行全面評估，對患者惡心嘔吐癥狀給予更多關(guān)注，做 好患者的心理支持，盡可能提高患者生存舒適度，給予cinv應(yīng)對措施，緩解癥狀。a (副主任護師)護士長：總結(jié)護理風(fēng)險管理以護理質(zhì)量持續(xù)改進作為保障，讓全科護士參與，并對化療期間可能出現(xiàn) 的風(fēng)險進行分析、識別及處理，充分發(fā)揮護理人員護理積極性及聰明才智。通過開展風(fēng)險管 理使護士能更好地認識到風(fēng)險管理對提高化療安全性的重要性，培養(yǎng)了護士風(fēng)險防范意識及 預(yù)見能