痔病(混合痔)中醫(yī)診療方案

1、痔?。ɑ旌现蹋┲嗅t(yī)診療方案.中西醫(yī)病名（一）中醫(yī)病名：痔（TCD編碼：BWG001）（二）西醫(yī)病名：混合痔（ICD-10編碼：184.201）內痔、外痔二、診斷（一）疾病診斷1. 臨床表現（1）.內痔：主要臨床表現是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據內痔的癥狀，其嚴重程度分為4度。I度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無內痔脫出。II度：常有便血；排便時有內痔脫出，便后可自行還納。III度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有內痔脫出，需用手還納。IV度：可有便血；內痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。急性炎癥時可出現嵌頓。（2）.外痔：主要臨床表現為肛門部軟組織團塊，有肛門不

2、適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。根據組織的病理特點，外痔可分為結締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和炎性外痔4類。（3）,混合痔：主要臨床表現為內痔和外痔的癥狀同時存在，內痔部分與外痔部分形成一整體。2. 檢查方法（1）.肛門視診：檢查有無內痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫出內痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。（2）.肛管直腸指診：是重要的檢査方法。I、II度內痔指診時多無異常；對反復脫出的III、IV度內痔，指診有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診能夠及時發(fā)現大多數中低位肛門直腸腫瘤和其他

3、疾病。（3）.肛門直腸鏡檢查：能夠明確內痔的部位、大小、數目和內痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。（4）.對疑有消化道腫瘤等患者，建議選作結腸鏡檢查。（二）證候診斷（辨證分型）（1）風熱腸燥證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結或有肛門瘙癢，舌質紅，苔薄黃，脈數。（2）濕熱下注證：便血色鮮紅或暗紅，量較多，肛門腫痛，肛緣有腫物隆起，表面光亮，質軟，或腫物表面輕度潰爛，有滲液，大便次數增多，或帶有粘液臭穢難聞，伴肛門下墜，灼熱。舌質紅，苔黃膩，脈濡數。（3）氣滯血瘀證：肛門疼痛，如脹如刺，或肛旁腫物隆起，色紫暗，呈圓形或橢圓形，邊緣境界清楚，或肛內腫物脫出墜脹疼痛，伴有便秘。舌質暗紅

4、有瘀斑、苔白或黃，脈弦細澀。（4）脾虛氣陷證：肛門墜脹，肛內腫物脫出需手托還納，活動勞累之后更甚，便后出血，血色淡紅，伴有頭暈，面色無華，神疲乏力。舌質紅，苔薄白，脈細弱。三. 治療方案（一）、中醫(yī)治療方法1. 內治法（1）.辨證論治（中藥內服）多適用于I、II期內痔；或內痔嵌頓伴有繼發(fā)感染；或年老體弱；或內痔兼有其他嚴重慢性疾病，不宜手術治療者。 風熱腸燥證：治宜清熱疏風，涼血止血。方用涼血地黃湯加減。鮮生地、炒枳殼、當歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃（后下）。 濕熱下注證：治宜清熱利濕，涼血止血。方用龍膽瀉肝湯、秦充蒼術湯加減，秦充、蒼術、澤瀉、黃柏、生地黃、當歸、

5、梔子、黃苓、地榆炭、槐花、甘草（優(yōu)化后）。 氣滯血瘀證：治宜活血化瘀。方用血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減，生地黃、桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒藥、當歸梢、白芷、牛膝、秦充、蒼術、甘草。 脾虛氣陷證：治宜補氣攝血。方用補中益氣湯加減，血虛者合四物湯。黨參、黃英、炒白術、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當歸、熟地、黃精、甘草。（2）常用口服中成藥當前臨床上經常用到的內服中成藥有：槐角丸、龍血竭、痔根斷等。另外單純止血的藥物也可配合應用，如三七粉、云南白藥、白芨粉、維生素K、維生素C等。2. 外治法（1）.熏洗法熏洗法為中醫(yī)治痔的特色之一，既可作為保守療法，又可用于手術后治療。我院常用方劑：芒月散、復方荊芥熏洗

6、劑、花子葉湯、硝磯散等。（2）.外敷法膏劑最常應用，臨床有太寧乳膏、馬應龍痔瘡膏、龍珠軟膏、肛泰軟膏等多種膏劑。這些藥物多具有潤滑、消腫、止痛、止血的作用。也能夠配合中西藥散劑如云南白藥、珍珠粉等，中醫(yī)稱之為摻法。適用于各期內痔及手術后換藥。（3）塞藥法栓劑是肛門給藥，直接作用于痔瘡部位，吸收比口服藥快，效果也能得到更大發(fā)揮。如馬應龍痔瘡栓、肛泰栓、太寧栓等，適用于各期內痔。具有清熱消腫、止痛止血等作用。（4）.肚臍貼藥臍貼藥是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，如：榮昌肛泰，具有抗炎、止血、鎮(zhèn)痛等作用，用于內痔、外痔、混合痔等肛門疾病的輔助治療及預防。（二）、中醫(yī)技術療法1. 手法治療（1）.手法復位適合癥：

7、內痔脫出嵌頓、外痔未形成明顯充血水腫者。操作手法：患者選取一定體位（如騎俯位或側臥位），囑患者均勻呼吸，勿增大腹壓。醫(yī)者戴手套后拿取蘸有馬應龍痔瘡軟膏的紗布墊，五指放在肛周包裹好脫出的內痔，稍用力向肛門中心按壓并回納推入，外包紗布并塔形包裹，加壓壓迫固定。囑患者收腹提臀平臥或俯臥于床上。盡量保持收肛動作并減少活動,臥床休息，避免咳嗽及大聲喧鬧。（2）.擴肛療法一般認為該法只適用于肛管高壓或疼痛劇烈的絞窄性痔，不適用于老年人、腸炎和腹瀉患者。2. 注射療法注射療法是通過對內痔注射硬化劑造成局部無菌性炎癥，導致黏膜下組織纖維化，將脫出的肛墊黏附在肌面上而不再出血或脫出，從而達到使痔萎縮或不再脫出的

8、目的。常用藥物：消痔靈注射液、芍倍注射液、4%6%明磯液、磯藤痔注射液等。適合癥：I、II、1【1度內痔；內痔兼有貧血者；混合痔的內痔部分。禁忌癥：外痔及妊娠期痔。并發(fā)癥：肛門局部疼痛、肛門部燒灼感、組織壞死潰瘍或肛門狹窄、痔血栓形成、黏膜下膿腫與硬結。3. 結扎療法結扎療法是中醫(yī)傳統(tǒng)治療痔瘡的方法，最早始見于太平圣惠方。除絲線結扎外，也可用藥制絲線、紙裹藥線纏扎痔核根部，以阻斷痔核的氣血流通，使痔核壞死脫落，遺留創(chuàng)面修復而愈。（1）.中藥線結扎：用絲線或藥制絲線、紙裹藥線纏扎在痔核的根部，使痔核壞死脫落，創(chuàng)面經修復而愈。（2）.貫穿結扎法適合癥：II、III度內痔，對纖維型內痔更為適宜。操作

9、要點：麻醉后，常規(guī)消毒肛管及直腸下段，暴露痔核。彎血管鉗夾住痔核基底部，用左手向肛外牽引，右手用持針鉗夾住已穿有10#絲線的縫針,從痔核基底部中央稍偏上穿過。將已貫穿痔核的雙線交叉放置，并用剪刀沿齒線剪一淺表切口，再分段進行“8”字形結扎或作“回”字形結扎。將存留在肛外的線端剪去，將痔核送回肛內，無菌紗布覆蓋固定?？p針穿過痔核基底部時，不可穿入肌層，否則結扎后可引起肌肉層壞死或并發(fā)肛門直腸周圍膿腫。（3）.膠圈套扎法適合癥：II、III度內痔及混合痔的內痔部分；對PPH或其他療法治療后痔塊或肛墊回縮不全者，可采用本法作補充治療；其他如直腸息肉、直腸血管瘤（血管畸形）等。操作要點：取騎俯位或截石

10、位，常規(guī)消毒、鋪巾。插入肛鏡，消毒直腸與肛管，顯露齒狀線和內痔。將負壓吸引接頭與外源負壓抽吸系統(tǒng)相接；確認負壓釋放開關處于開放狀態(tài)。經肛鏡置入槍管，管口對準目標，在負壓抽吸下組織被吸入槍管內，扳動轉輪，釋放膠圈。部分患者術后有墜脹感，經對癥治療可緩解。如偶遇術后出血，宜在肛鏡下作重新套扎止血或縫合止血。禁忌癥：外痔；混合痔的外痔部分；肛乳頭肥大（特別提醒：切勿將肛乳頭肥大認為是息肉或內痔而進行套扎）。并發(fā)癥：有直腸不適與墜脹感、疼痛、膠圈滑脫、遲發(fā)性出血、肛門皮膚水腫、血栓性外痔、潰瘍形成、盆腔感染等。（4）.吸注套扎法適合癥：II期以上內痔。操作要點：先將吸注套扎吸盤和相對應的推圈套分別安裝

11、于器械吸桿前端的螺紋處和外推桿前端，密封好。用碘伏棉球對吸盤由內向外進行整體消毒后，再應用擴錐將己消毒的乳膠圈置于吸注套扎吸盤的外壁上。對吸盤外壁、乳膠圈和前推圈再次進行消毒處理。用2-5毫升注射器抽取稀釋過的消痔靈后與5-6號頭皮針的注藥軟管緊密連通。待排盡空氣后，將其卡壓在器械上殼體的固定卡內，同時把一次性頭皮針針體，從可視性透明的吸盤底部的TPE熱可塑性橡膠軟塞的中心點一次性全部刺入吸盤內。用碘伏棉球對脫出痔核進行消毒，將吸盤貼于痔核表面，摳壓扳機行程約2/3,痔核進入吸盤內，抽吸無回血即可推藥，待藥液注射約2/3時再進一步摳壓扳機，將乳膠圈推下套扎在痔核基底部。然后邊松扳機邊注藥，藥液

12、注完，扳機松到底，取下器械，治療結束。一般6-8天痔核即可脫落。(5) .多譜勒引導下痔動脈結扎術：利用多譜勒專用探頭，于齒狀線上方23cm探測到痔上方的動脈直接進行結扎，阻斷痔的血液供應以達到緩解癥狀的目的。適用于的I【IV度內痔或混合痔的內痔部分。4. 注射加結扎療法適用于各期內痔同時并存者，一般先進行貫穿結扎，然后行注射術。詳細內容和步驟請參閱貫穿結扎法和注射療法的有關內容。5. 中醫(yī)手術療法適合癥：內痔已發(fā)展至III、IV度，或II度內痔伴出血嚴重者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔；非手術治療無效且無手術禁忌癥者。(1) .單純切除術適合癥：單發(fā)的靜脈曲張性外痔

13、、結締組織性外痔和炎性外痔。操作要點：麻醉后常規(guī)肛門消毒。用組織鉗提起外痔組織，以剪刀環(huán)繞其痔根四周作一梭形切口，切口上端指向肛門中心呈放射狀。用剪刀分離皮下曲張的靜脈團及增生的結締組織，將皮膚連同皮下組織一并切除，創(chuàng)面開放或對位縫合。(2) .外痔剝離術適合癥：靜脈曲張性外痔、血栓外痔較大血塊不易吸收、炎性外痔水腫局限者和混合痔中的炎性外痔。操作要點：麻醉后常規(guī)肛門消毒。用血管鉗夾起腫塊表面的皮膚，在腫塊中央作放射狀或梭形切口。用止血鉗將血塊分離，并摘除。修剪創(chuàng)緣使創(chuàng)面應為梭形，邊緣整齊。修剪傷口兩側皮瓣，使創(chuàng)口敞開，或縫合12針。(3) .混合痔外剝內扎術(經典術式)操作要點：麻醉后常規(guī)肛

14、門消毒。將混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮膚切口，用血管鉗鈍性剝離外痔皮下靜脈叢，至齒線稍上。用彎形血管鉗夾住被剝離的外痔皮瓣和內痔基底部，在內痔基底正中用圓針粗絲線貫穿作“8”字形結扎，剪去“V”字形內的皮膚及靜脈叢，使在肛門部呈一放射狀傷口。同法處理其他痔核。(4) .痔上黏膜吻合器環(huán)切釘合術(PPH)+外痔剝離縫合術(我院特色)用吻合器經肛門環(huán)形切除部分直腸黏膜和黏膜下組織。適用于環(huán)狀脫垂的III、IV度內痔和反復出血的II度內痔。針對不能完全上提的外痔組織，給予術后剝離縫合。同時應注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥。6. 熱敏灸技術熱敏灸，又稱熱敏懸灸，全稱“臘穴熱敏

15、化艾灸新療法"，簡稱“熱敏灸”，屬于針灸的一種，因不用針、不接觸人體，無傷害、無痛苦、無副作用，效果卻超過臨床針灸而出名。采用點燃的艾條產生的艾熱懸灸熱敏態(tài)穴位，激發(fā)熱敏灸感和經氣傳導，并施以個體化的飽和熱敏灸量，從而能大幅度提高艾灸療效的一種新療法。熱敏灸特點：灸在體表，熱在體內。灸在局部，熱在遠部；操作技術特點概括“探感定位、辯敏施灸、量因人異、敏消量足”十六字。7.其他療法我科多功能肛腸綜合治療儀：適用于各期內痔、外痔、混合痔、直腸息肉、肛乳頭肥大等肛腸疾病的治療。(三)、痔的術后處理1. 中藥熏蒸、坐浴復方荊芥熏洗劑：治則：清熱利濕，方中秦充、防風、澤瀉、蒼術祛風勝濕,龍膽草

16、、黃苓清熱利濕，當歸、桃仁和血潤腸，皂角刺除風燥，黃柏清下焦?jié)駸幔簏S清熱通便，聯炒枳實、檳榔下氣導滯，具體整方如下：秦%12g澤瀉9g防風12g當歸12g黃柏9g桃仁12g埶炒蒼術12g皂角刺9g檳榔9g大黃6g龍膽草12g埶炒枳實12g用法：上藥水煎400ml,分兩次早、晚溫服，每次200ml,日一劑2術后換藥復方多粘菌素B軟膏：具有生肌收口作用。適用于痔病及術后換藥。(四)、護理調攝1. 定時排便，保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習慣。2. 清淡飲食，多食富含膳食纖維的蔬菜，慎食辛辣刺激食物。3. 勿過勞、久蹲。4. 發(fā)現癥狀，及早治療，防止進一步發(fā)展。四、難點分析及應對措施痔瘡治療首先分清

17、證候，辨證施治，根據不同臨床表現，痔瘡不同時期不同分類，采用不同方劑對癥治療。有時單一證候有時相兼并見，治療時靈活使用采用不同方法治療。必要時能夠采用中藥熏洗坐浴及中藥保留灌腸配合治療。術后常見難點的應對措施：1. 昏厥(1) 迅速平臥，頭高腳低位仰臥，松解領扣。監(jiān)測生命體征，直到清醒復原。(2) 飲少量溫糖水或溫開水。(3) 檢查肛門部傷口有無活動性出血的征象，并予及時處理。(4) 檢查身體各部位有無摔傷(如頭顱損傷、內臟損傷、骨折、皮外傷等)，及時處理。2. 排尿障礙(1) 非藥物療法：安慰：穩(wěn)定患者的情緒，消除緊張，鼓勵適量飲水。冷熱敷：在小腹部交替冷熱敷，以刺激排尿。誘導：打開水籠頭，

18、聽流水聲，通過第二信號刺激排尿。在創(chuàng)面無明顯出血的前提下，適當松解壓迫的敷料或用手托敷料，可緩解疼痛。(2) 針灸：中極、足三里、三陰交、血海、委陽、水分、關元、合谷、曲骨、陰陵泉、氣海、風市、長強。任選三至四個穴位，重刺留針刺1530分鐘。(3) 耳穴：泌尿區(qū)(腎、膀胱)、交感、神門、皮質下、心、直腸下段，強按壓。(4) 中藥內服：清心利尿除煩飲水煎服或代茶飲；八正散加減。(5) 西藥：疼痛劇者應用鎮(zhèn)痛劑等。新斯的明0.5lmg,肌肉注射。(6) 導尿：如采用上述方法無效，患者膀胱充盈平臍，或術后己超過12h尚未排尿，自覺癥狀明顯者，可予以導尿。首次排尿量W500ml,以防止導尿性尿失禁。3

19、. 排便困難口服中藥方劑以促進排便。(2) 開塞露12枚注入肛內，便欲強時，然后排便。(3) 灌腸：生理鹽水、石臘油或50%甘油灌腸致糞便排出。(4) 手法摳便，必要時可在局麻下，用手指將糞塊搗碎挖出。4. 疼痛(1) 內服法：見辨證論治之濕熱下注型用止痛如神湯；便干，加厚樸6g、枳實9g、芒硝6g(沖)；便稀、腹瀉，加黃連9g、黃苓9g；組織水腫，加豬苓15g、澤瀉10g、麻黃3g、石膏30g；滲出過多，加云苓15g,白術15g。(2) 中藥熏洗：同術后處理之中藥熏洗。(3) 耳穴壓豆：取肺、大腸及疼點，左右交替，2d更換1次。針灸：取長強、承山、足三里、氣衡、八修，電針刺激日1次。針刺齦交

20、、二白、白環(huán)俞或肛周電刺激治療。(5) 其他：可選消炎止痛的栓劑納肛，鎮(zhèn)痛藥物如口服、肌注、靜滴、穴位注射或自控鎮(zhèn)痛泵等。5冰腫(1) 高滲液濕敷法：硝磯洗劑濕敷水腫處，詳細參見疼痛為主混合痔的治療。也可用50%硫酸鎂或10%熱鹽水濕敷。(2) 局部熏洗法：可用花子葉湯或芒月散水煎熏洗局部，日12次。(3) 膏涂法：馬應龍麝香痔瘡膏外涂，需配合熏洗法。(4) 理療法：可用肛腸腔內治療儀、頻譜治療儀治療。(5) 中藥內服：秦充蒼術湯加減，水煎服，日1劑。茵陳赤小豆湯加減,水煎服，日1劑。(6) 中藥內服合外洗：麻杏石甘湯加減以提壺揭蓋法宣肺利尿。適用于痔術后水腫及嵌頓痔。用法：1料水煎服，2料外洗局部。(7) 皮下如有較大的靜脈叢或血栓應及時摘除。修剪創(chuàng)面、拆除縫線。水腫性肉芽影響引流，應及時修剪。6. 出血(1) 中藥外用止血：選用云南白藥、三七粉、止血散、明磯粉等。將藥粉敷于出血部位，重新壓迫包扎。