2012年病歷書寫存在的問題及改進(jìn)措施

1、二0 一二年病歷書寫存在的問題及改進(jìn)措施2012年，我院對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行了全方位的質(zhì)量控制和 點(diǎn)評，同時(shí)，借助于電子病歷的實(shí)施，病歷書寫質(zhì)量有了較大的 提高，尤其是以前最難以解決的突出問題 一遲交病歷、拖欠病歷 的現(xiàn)象得到了扭轉(zhuǎn)，各科室的病歷均基本能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成 歸檔，病歷銷號的現(xiàn)象基本未再出現(xiàn)。 全院的甲級病歷率控制在 90如上，基本杜絕了丙級病歷。但是，作為病案管理職能部門， 在掠過一絲欣喜之余，也不可忽略了仍然存在著很多有待持續(xù)改 進(jìn)的問題，現(xiàn)將其整理歸納如下：一、存在的問題：1、 首頁填寫不完整，有缺項(xiàng)，（如醫(yī)療付款方式、醫(yī)療卡 號、出院情況未在治愈或好轉(zhuǎn)欄目中打勾），身份證號

2、碼寫“不 詳”或根本未填，地址填寫不全甚至填寫為“五保戶”，院感病 例未填，藥物過敏未填或填錯(cuò)。2、入、出院記錄，首次病程記錄未嚴(yán)格按照中醫(yī)病歷書 寫規(guī)范的格式書寫，且仍有個(gè)別醫(yī)生不按時(shí)將入院記錄、首次 病志完成記錄、打印、簽名。3、電子病歷的模塊調(diào)出后未仔細(xì)修改，造成出現(xiàn)內(nèi)容與實(shí) 際不符、甚至有張冠李戴的現(xiàn)象。4、入院醫(yī)患談話記錄空白或未及時(shí)談話簽字5、入院記錄現(xiàn)病史中現(xiàn)在癥太簡單， 甚至未體現(xiàn)主訴情況， 女性無月經(jīng)史或月經(jīng)史太簡單， 無格式；婚肓史寫適齡結(jié)婚，（必 須寫具體年齡）；體格檢查未按標(biāo)準(zhǔn)順序書寫、有漏項(xiàng)（不能漏 項(xiàng)，不能寫生理反射存在，病理反射未引出，必須寫具體，?？?的必須寫專

3、科情況）。6、首次病程記錄病例特點(diǎn)的病史中無既往史，無藥物食物過敏史，體格檢查中無內(nèi)科情況或無?？魄闆r，病例分型未嚴(yán)格把握指征。7、病程記錄主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，中醫(yī)辨證分析與 治法治則無講解記錄，體查無生命體征，無內(nèi)科體查或體查不詳， 中藥方劑無劑數(shù)，三大常規(guī)、生化結(jié)果、心電圖結(jié)果無記錄，或異常結(jié)果無分析。醫(yī)囑中所用藥物未在病志記錄， 部分科室的醫(yī) 師的長期醫(yī)囑中中醫(yī)治則、方藥空缺，無實(shí)際內(nèi)容。8、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名， 異常結(jié)果未用紅線標(biāo)注，結(jié)果未記錄或未分析。9、婦產(chǎn)科有的C型病歷無中醫(yī)鑒別診斷。10、有的二類手術(shù)缺術(shù)前討論記錄， 有的無麻醉術(shù)前訪視記 錄

4、、無麻醉術(shù)后訪視記錄、無麻醉蘇醒記錄。11、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容太簡單，未按規(guī)范的 要求書寫。12、抗生索使用，使用前未做血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)、 分泌物培養(yǎng)， 使用后未復(fù)查血象。13、預(yù)防使用抗生索時(shí)間過長， 超過24小時(shí)，有的達(dá)到4-514、一類切口手術(shù)90礎(chǔ)上使用了抗生素15、有的醫(yī)生無指征用藥，給病人帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。16、有的醫(yī)生中醫(yī)診療方案與制定的規(guī)范不完全一致。17、有的科室病歷質(zhì)量評價(jià)表科查得分、病歷缺陷未填。18、病歷以外的其他質(zhì)量缺陷：科室的質(zhì)量管理相關(guān)記錄缺失， 如病例討論、危重病人交接 班記錄、危重病人搶救成功率登記、危急值報(bào)告處谿記錄、藥品 不良反應(yīng)報(bào)告、手術(shù)室

5、的病人交接登記、患者手術(shù)識(shí)別標(biāo)識(shí)、醫(yī) 技科室的消毒記錄、輸血管理的評估記錄、科室藥品的期效管理、 藥劑科的藥品查缺報(bào)告、醫(yī)生的處方手寫簽名，等等，都存在不 到位、不完善的各種缺陷。二、改進(jìn)措施1、加強(qiáng)對中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神，自覺地執(zhí)行病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定，“客觀、 真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的書寫好每一份病歷。2、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，特別是醫(yī)療核心制度。認(rèn)真履 行各類人員的職責(zé)，充分發(fā)揮上級醫(yī)師在醫(yī)療質(zhì)量中的管理作用。3、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)科室環(huán)節(jié) 質(zhì)量的控制，杜絕或減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制即工作 過程中的質(zhì)量控制，即把問題消滅在萌芽狀態(tài)， 也是事前質(zhì)量控 制，是主動(dòng)的質(zhì)量控制管理辦法，他體現(xiàn)了預(yù)防的觀點(diǎn)。臨床醫(yī)師大部分工作是環(huán)節(jié)質(zhì)量， 所以在醫(yī)療實(shí)踐中抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量， 認(rèn) 真進(jìn)行自控、互控、科控，是臨床醫(yī)師質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，是 臨床醫(yī)師的職責(zé)和責(zé)任所在，是醫(yī)療安全保障的重要途徑。4、質(zhì)控科加大督查指導(dǎo)的密度和力度，除完成歸檔病歷的檢查外，每周至少有三天下科室檢查在架病歷， 并加大處罰力度， 醫(yī)生的工作質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)罰密切掛鉤，使責(zé)任感與緊迫感真正貫 穿在各項(xiàng)工作中。同時(shí)加強(qiáng)與其他職能科室的聯(lián)合督查，盡量完善