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1、 學(xué)習(xí)目的 1.氧療指征 2.氧療方法 3.如何安全用氧 第1頁(yè)/共38頁(yè) 氧是維持生命所必需,體內(nèi)儲(chǔ)備量很有限,組織細(xì)胞依賴循環(huán)系統(tǒng)繼續(xù)不斷地供氧才能維持有氧代謝。 據(jù)研究,呼吸停止45s 左右,動(dòng)脈血氧分壓便低于正常水平,延長(zhǎng)至4-5min 以上,機(jī)體就會(huì)因缺氧而死亡。氧的重要性第2頁(yè)/共38頁(yè) 空氣中的氧輸送到細(xì)胞內(nèi)的過(guò)程。 包括:肺通氣,肺泡內(nèi)氣體彌散入肺毛細(xì)血管血,氧經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)全身各組織器官,釋放并為細(xì)胞所攝取利用。以上任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙, 都可引起缺氧。氧的輸送第3頁(yè)/共38頁(yè) 體內(nèi)的氧儲(chǔ)量很少,一旦供應(yīng)停止,能維持生命的時(shí)間不超過(guò)5min,更嚴(yán)重的是這小量?jī)?chǔ)存中還有一部分是

2、不能被利用的,即當(dāng)血液氧分壓低于1.7kPa,相當(dāng)于每100ml 血中氧含量6.4ml,神經(jīng)元不再有利用氧的功能而意識(shí)喪失。 氧在靜脈中,其血氧飽和度為75%,為呼吸空氣時(shí)重要的氧儲(chǔ)備,僅能供呼吸停止后維持生命4-5min 所需要的氧。氧的儲(chǔ)備第4頁(yè)/共38頁(yè) 動(dòng)脈血氧合不全。 血液攜氧能力下降。 組織細(xì)胞處氧釋放障礙。 組織細(xì)胞氧耗或組織細(xì)胞中毒缺氧的原因第5頁(yè)/共38頁(yè) 呼吸窘迫:(代償階段) 1.呼吸急促:足月兒60,嚴(yán)重80-100次/分 2.吸氣三凹征:吸氣時(shí)胸骨上、下及肋間凹陷 3.鼻翼扇動(dòng)、鼻孔擴(kuò)張 4.呼氣呻吟:呼氣相后期聲門關(guān)閉氣流沖擊的聲音。防止肺泡進(jìn)一步萎陷缺氧的臨床表現(xiàn)

3、第6頁(yè)/共38頁(yè)1.呼吸困難:呼吸60 次/min,伴明顯的三凹征和呼氣呻吟,危重病例反而減慢(30 次/min),節(jié)律不整甚至呼吸暫停。2.青紫:除外周圍及其他原因的青紫。3.神志改變:精神萎靡,反應(yīng)差,肌張力低下。4.循環(huán)改變:肢端涼,皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng),心率100 次/min。呼吸衰竭(失代償階段)第7頁(yè)/共38頁(yè) 正常新生兒:血氧分壓為80-100mmHg 低氧血癥:血氧分壓10.7kPa 型呼吸衰竭:血氧分壓6.67kPa(50mmHg) 型呼吸衰竭:血氧分壓6.7kPa(50mmHg)注:如血氧分壓下降,PH維持正常,缺氧較輕、時(shí)間短,代償階段; 如血氧分壓下降,PH下降,

4、缺氧較重,時(shí)間長(zhǎng),失代償性酸中毒。新生兒血?dú)夥治觯ù_診)第8頁(yè)/共38頁(yè) 糾正缺氧, 使血氧飽和分壓維持在50-80mmHg,或經(jīng)皮氧飽和度90-95%, 滿足機(jī)體細(xì)胞對(duì)氧的需求,防止缺氧對(duì)組織器官的損害,在原發(fā)疾病和呼吸功能恢復(fù)之前幫助患兒度過(guò)危機(jī)。氧療的目的第9頁(yè)/共38頁(yè) 臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn), 在吸入空氣時(shí),動(dòng)脈氧分壓50 mmHg 或經(jīng)皮氧飽和度85%者。氧療指征第10頁(yè)/共38頁(yè)一般給氧法 鼻導(dǎo)管吸氧法LFNC:為最常用的低流量給氧法,適用于輕度低氧血癥患兒,有單鼻導(dǎo)管、雙鼻導(dǎo)管、鼻前給氧法,有鼻塞給氧法及雙鼻外置開孔式導(dǎo)管給氧法,一般氧流量為0.5-1L/min。氧濃度30%。

5、給氧方法第11頁(yè)/共38頁(yè) 面罩給氧:簡(jiǎn)易面罩、帶貯氧囊面罩、以面罩蓋住病人口鼻,其吸入氧濃度比導(dǎo)管法為高,一般氧流量為1-2L/min。新生兒一般不用。 頭罩給氧:可用于不同程度低氧血癥的新生兒,但要求罩內(nèi)空氣、氧氣混合流量至少5L 以上,否則會(huì)使罩內(nèi)二氧化碳重新吸入。 5-8L/min。只用于足月兒。測(cè)鼻前庭的氧濃度。 溫箱內(nèi)給氧:氧流量(LPM) 箱內(nèi)氧濃度 2 0.250.30 4 0.290.35 6 0.33-0.41 8 0.370.52 10 0.450.75 12 0.650.95第12頁(yè)/共38頁(yè)第13頁(yè)/共38頁(yè) HHFNC高流量給氧 通過(guò)無(wú)需密封的鼻塞導(dǎo)管直接經(jīng)鼻輸入經(jīng)

6、過(guò)加溫濕化的混合氧氣。治療有呼吸系統(tǒng)疾病的嬰兒,例如:呼吸窘迫綜合癥,細(xì)支氣管炎,早產(chǎn)兒窒息等(CPAP 替代 早產(chǎn)嬰和足月兒拔管后 用于因CPAP致鼻部損傷的新生兒 CPAP撤機(jī)策略) 參數(shù):氧流量2-8L/min,氧濃度21%-40%第14頁(yè)/共38頁(yè)nCPAP鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣給氧 nCPAP 可增加功能殘氣量,使萎陷肺泡或滲出的肺泡擴(kuò)張,并能通過(guò)減少滲出改善水腫,使氣體交換及氧合改善??山鉀Q部分因分泌物堵塞肺泡及肺不張所致的低氧及通氣障礙的患兒,CPAP 對(duì)沒(méi)有嚴(yán)重二氧化碳滯留的低氧血癥患兒有較好的效果。 參數(shù): 壓力26cmH2O,流量35l/min。要應(yīng)用裝有空氣、氧氣混合器的C

7、PAP裝置,以便調(diào)整氧濃度,避免純氧吸入。第15頁(yè)/共38頁(yè) NIPPV無(wú)創(chuàng)正壓通氣 指在不需要?dú)夤懿骞艿那闆r下,使用各種技術(shù)增加自主呼吸患者的通氣 。 包括:持續(xù)氣道正壓通氣、面罩壓力支持通氣、雙水平氣道正壓通氣、持續(xù)氣道正壓通氣和面罩壓力支持通氣的結(jié)合、輔助控制通氣。所有這些模式均以通過(guò)面罩給予氣道正壓為特征,其呼吸周期由患者控制。 注意:經(jīng)短時(shí)間(24h) 試用NPPV 無(wú)效后應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)。第16頁(yè)/共38頁(yè)SIMV同步間歇指令通氣 是指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患兒輸送常規(guī)正壓通氣,每次IMV均恰好發(fā)生在患兒吸氣相,可使循環(huán)負(fù)擔(dān)減輕和呼吸肌得到鍛煉。初調(diào)參數(shù):氧濃度(Fio2):0.4 流

8、量(Flow):610L/min 吸、呼時(shí)間比(I/E) 1:1.51:2 呼吸頻率(RATE):2540次/分 呼吸末壓力(PEEP):46cmH2O 吸氣峰壓(PIP):15-20cmH2O30cmH2O第17頁(yè)/共38頁(yè)HFO高頻振蕩通氣 三個(gè)特點(diǎn):通氣頻率5-50Hz(300-3000bpm)可調(diào),主動(dòng)吸氣和主動(dòng)呼氣,通氣潮氣量大約等于病人的死腔容積。 - 肺炎- 肺不張- 肺發(fā)育不良其它:- PPHN(新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓)適應(yīng)癥:當(dāng)常頻通氣無(wú)效時(shí): - 肺順應(yīng)性降低 - BPD- RDS/ARDS患者 - 氣漏 - 胎糞吸入第18頁(yè)/共38頁(yè) 新生兒尤其是早產(chǎn)兒及低出生體重兒,出

9、生時(shí)各器官功能發(fā)育尚未成熟,氧療是其常用的治療方法,但長(zhǎng)時(shí)間吸入高體積分?jǐn)?shù)氧易致新生兒肺損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、組織細(xì)胞損傷及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)等發(fā)生。 在出生體重1000g的超低出生體重兒中ROP發(fā)病率高達(dá)80%以上。新生兒氧療合并癥第19頁(yè)/共38頁(yè)1.氧中毒:視網(wǎng)膜病(ROP)支氣管肺發(fā)育不良(BPD) 晶狀體后纖維增生(RLF)pFIO2=0.6 24hpFIO2=0.8 12hpFIO2=1.0 46h第20頁(yè)/共38頁(yè)2.呼吸道感染3.氣道黏膜損傷4.循環(huán)障礙5.肺氣壓傷:氣胸、肺不張、肺底通氣不良6.通氣過(guò)度/通氣不足 7.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥8.窒息?第21頁(yè)/共38頁(yè) 1.肺型氧

10、中毒 2.腦型氧中毒 3.眼型氧中毒 4.慢性氧化性損傷氧療過(guò)度的危害第22頁(yè)/共38頁(yè) 其表現(xiàn)類似支氣管肺炎, 開始主要為鼻黏膜充血、發(fā)癢,隨后出現(xiàn)口干、咽痛、咳嗽、胸骨后不適;嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)吸氣時(shí)胸骨后劇痛、難以控制的咳嗽肺型氧中毒第23頁(yè)/共38頁(yè) 只有腦組織內(nèi)氧張力達(dá)到一定程度(稱為臨界壓力或臨界張力)才會(huì)引起此型氧中毒。 最突出的臨床表現(xiàn)為:出現(xiàn)間歇性癲癇樣大發(fā)作。腦型氧中毒第24頁(yè)/共38頁(yè) 其發(fā)病較為緩慢,主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜萎縮; 不成熟的組織對(duì)高分壓氧尤其敏感,如早產(chǎn)嬰兒吸入高分壓氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng),視網(wǎng)膜即可出現(xiàn)廣泛的血管阻塞、成纖維組織浸潤(rùn)、晶體后纖維增生,并可因此致盲,稱之為/早產(chǎn)兒視

11、網(wǎng)膜病0(retinopathy of prematur-ity, ROP),原稱為Terry綜合征或/晶狀體后纖維增生癥。 吸入90100 kPaO2, 72 h即可出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離、萎縮,視覺(jué)細(xì)胞破壞;隨時(shí)間延長(zhǎng),有害效應(yīng)可積累。眼型氧中毒第25頁(yè)/共38頁(yè) 一、嚴(yán)格掌握氧療指征: 臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn),在吸入空氣時(shí),動(dòng)脈氧分壓(PaO2)50 mmHg或經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2) 40%)才能維持Pa02穩(wěn)定時(shí),應(yīng)考慮采用輔助呼吸。第28頁(yè)/共38頁(yè)三、應(yīng)嚴(yán)格控制氧壓和治療時(shí)間1. 早產(chǎn)兒宜采用間斷吸氧法;病情好轉(zhuǎn)時(shí)及時(shí)停氧。2. 盡量采用較低壓力; 盡量使用空氧混合裝置3.嚴(yán)格控制氧氣

12、的濃度,治療早期氧氣濃度可較高,病情改善后,吸入氧氣濃度盡量不超過(guò)60%; 4.即使遵守上述原則,高壓氧氧療時(shí)間也不能無(wú)限延長(zhǎng),應(yīng)嚴(yán)格遵守在各不同壓力下吸氧的最長(zhǎng)允許時(shí)間,不得超過(guò)允許停留的限度;5. 嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)初期氧中毒的表現(xiàn),迅速采取有效措施。 應(yīng)盡量做到:FIO2=0.6 24hp FIO2=0.8 12hp FIO2=1.0 80mmHg或/和TcSO2調(diào)97%,應(yīng)及時(shí)降低FiO2。 早產(chǎn)兒PaO270mmHg或/和TcSO2調(diào)95%時(shí),應(yīng)及時(shí)降低FiO2。 當(dāng)FiO20.6時(shí),可按0.1梯度遞減 當(dāng)FiO20.6時(shí),按0.05梯度遞減 當(dāng)FiO20.3時(shí),按0.01-0.

13、02梯度遞減停止氧療指針和步驟第30頁(yè)/共38頁(yè) 指以肺損傷最小化為目標(biāo)對(duì)機(jī)械通氣參數(shù)進(jìn)行設(shè)置。 基本原則:肺保護(hù)性通氣策略第31頁(yè)/共38頁(yè) 四、注意緊急用氧的壓力和濃度 1.簡(jiǎn)易復(fù)蘇囊優(yōu)先選擇接空氧混合儀如無(wú),則去除氧袋,接純氧,此時(shí)氧濃度為40%。 通氣壓力需要2025 cmH2O,少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用23次3040 cmH2O壓力通氣,以后通氣壓力維持在20 cm H2O。第32頁(yè)/共38頁(yè)2. T組合復(fù)蘇器(T-piece) 提供恒定一致的PEEP及PIP,維持功能殘氣量,更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。 預(yù)先設(shè)定PIP 20 25cmH2O、PEEP 5 cmH2O、最大氣道壓(安全壓)3040 cmH2O,接空氧混合儀,氧流量4-6L/min。第33頁(yè)/共38頁(yè)五、氧療知情同意 早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧,一定要告知家長(zhǎng)早產(chǎn)兒血管不成熟的特點(diǎn)、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能性的危害性第34頁(yè)/共38頁(yè)六、及時(shí)進(jìn)行眼底篩查 凡是經(jīng)過(guò)氧療,符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒,應(yīng)在出生后46周或矯正胎齡3234周時(shí)進(jìn)行眼科ROP篩查,以早期發(fā)現(xiàn),早期治療。 第35頁(yè)/共38頁(yè) 七、復(fù)蘇給氧原則 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)2005年11月更新 對(duì)足月兒復(fù)蘇時(shí): 如果出現(xiàn)紫紺或需要正壓通氣,建議使用100%氧。 但是,有研究顯

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