CRRT抗凝治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1CRRT抗凝治療抗凝治療Abel Abel 、RowntreeRowntree和和TurnerTurner于于19131913年研究并使用水蛭素抗凝年研究并使用水蛭素抗凝Mclean1916Mclean1916年發(fā)現(xiàn)肝素年發(fā)現(xiàn)肝素Henny1983Henny1983年首次報(bào)道急性血透中使用低分子量肝素抗凝年首次報(bào)道急性血透中使用低分子量肝素抗凝1961 1961 年年Morita Morita 首次在血液透析中應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝法首次在血液透析中應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝法血液凈化抗凝治療的歷史血液凈化抗凝治療的歷史中華醫(yī)學(xué)雜志2009年第9期調(diào)查結(jié)果調(diào)查結(jié)果: :解放軍總醫(yī)院孫雪峰教授等人對(duì)

2、7個(gè)血液凈化心中的842例患者進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查分析注：抗凝作用僅局限在體外循環(huán)的濾器和血路內(nèi)，并應(yīng)避免出血。原因一：原因一：體外循環(huán)的建立、血液與濾器及管路表面接觸，血液易發(fā)生凝集。原因二：原因二： CRRT過程中，由于輸血、補(bǔ)充脂肪乳劑、脫水以及各種原因引起的高凝狀態(tài)，都會(huì)引起濾器或靜脈壺部分或完全阻塞抗凝藥物普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸櫞酸鈉抗凝2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)ICU中血中血液凈化的應(yīng)用指南液凈化的應(yīng)用指南 2012年英國(guó)年英國(guó)ICU腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見普通肝素抗凝普通肝素抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝枸櫞酸鈉抗凝

3、枸櫞酸鈉抗凝抗凝藥物抗凝藥物12500U加入預(yù)充液中加入預(yù)充液中 浸泡浸泡1 1小時(shí)小時(shí)前稀釋前稀釋: : 首劑量：首劑量：1520mg 維持量：維持量：510mg/h后稀釋后稀釋: : 首劑量：首劑量：2030mg 維持量：維持量：8 815mg/h 治療結(jié)束前治療結(jié)束前3060 min停藥停藥1mg=125U1 1、出血：、出血：如腦出血、消化道出血等。如腦出血、消化道出血等。2 2、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HITHIT）：）：肝素治療肝素治療1 1周內(nèi)，周內(nèi)， PLTPLT計(jì)數(shù)較治療前減少計(jì)數(shù)較治療前減少50%50% PLTPLT計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)150150109/L1

4、09/L且較治療前減少且較治療前減少30%30% HITHIT抗體陽性抗體陽性3 3、過敏反應(yīng)、過敏反應(yīng): :發(fā)生率較低，表現(xiàn)為尋麻疹、皮疹、哮喘；心前區(qū)緊發(fā)生率較低，表現(xiàn)為尋麻疹、皮疹、哮喘；心前區(qū)緊迫感等。迫感等。并并 發(fā)發(fā) 癥癥蘇白海，秦偉，付平等預(yù)沖式枸椽酸鈉抗凝技術(shù)在連續(xù)性血液凈化高危出血患者中的應(yīng)用J西部醫(yī)學(xué)，2008，20(2)：267270高出血風(fēng)險(xiǎn)患者高出血風(fēng)險(xiǎn)患者CRRTCRRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。 推薦意見推薦意見A A級(jí)級(jí) 2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)ICU中血液凈化的應(yīng)用指南 Ca枸櫞酸枸櫞酸A

5、A液液濾濾 器器超濾液超濾液動(dòng)脈端靜脈端Calcium infusionCitrate anticoagulation system for CRRTCVVH枸櫞酸抗凝方法準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)的患者RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣游離鈣1.00 1.20 mmol/L靜脈標(biāo)本靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路濾器后血濾管路游離鈣游離鈣0.20 0.40 mmol/L并發(fā)癥：并發(fā)癥：并發(fā)癥高鈉血癥高鈣血癥代謝性堿中毒低鈣血癥 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)局部抗凝，出血并發(fā)癥小枸櫞酸為體內(nèi)生理性物質(zhì)，生物相容性好降低局部離子鈣水平，還可抑制補(bǔ)體激活無肝素相

6、關(guān)的血小板、白細(xì)胞減低 缺點(diǎn)缺點(diǎn)肝功能不全禁用肺功能不全慎用住院費(fèi)用增加管路護(hù)理復(fù)雜，勞動(dòng)量增加電解質(zhì)監(jiān)測(cè)頻繁(測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)夥治觯_始時(shí)/4h，穩(wěn)定后（6-12h)枸櫞酸抗凝的優(yōu)劣枸櫞酸抗凝的優(yōu)劣監(jiān)測(cè)血液凈化治療的指標(biāo)監(jiān)測(cè)血液凈化治療的指標(biāo)l循環(huán)血路眼觀檢查l循環(huán)血路壓力測(cè)定l透析器凝血程度l凝血試驗(yàn)檢測(cè)凝血狀態(tài)檢測(cè)凝血狀態(tài)l血液呈深暗色l透析器出現(xiàn)黑色線條l滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫l透析器動(dòng)脈端出現(xiàn)血塊循環(huán)血路眼觀檢查循環(huán)血路眼觀檢查l泵后動(dòng)脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測(cè)壓口之間的血路有凝血l泵后動(dòng)脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測(cè)壓口回心血路有凝血l泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循

7、環(huán)血路廣泛凝血 循環(huán)血路壓力測(cè)定循環(huán)血路壓力測(cè)定分級(jí)分級(jí)凝血表現(xiàn)凝血表現(xiàn)0級(jí)無凝血或數(shù)條纖維凝血級(jí)部分凝血或成束纖維凝血級(jí)嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血級(jí)透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器透析器凝血程度透析器凝血程度治療前治療前從管路動(dòng)脈端或患者外周靜脈采血檢測(cè)指標(biāo)同前治療過程中治療過程中分別從管路動(dòng)脈端和靜脈端采血管路動(dòng)脈端采樣評(píng)估患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)管路靜脈端采樣評(píng)估體外循環(huán)的凝血狀態(tài)檢測(cè)PT、INR、APTT治療后治療后從管路動(dòng)脈端采血檢測(cè)PT、INR、APTT、血小板計(jì)數(shù)、D-dimer檢測(cè)凝血狀態(tài)檢測(cè)凝血狀態(tài)佘德宇 當(dāng)代醫(yī)學(xué)2011年10月第17卷第28期總第255期(Contempor

8、ary Medicine, Oct. 2011,Vol.17 No.28 Issue No.255) 2 2種抗凝技術(shù)中，低分子肝素組對(duì)體內(nèi)活化部分凝血活酶時(shí)間種抗凝技術(shù)中，低分子肝素組對(duì)體內(nèi)活化部分凝血活酶時(shí)間(Am )(Am )和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)(INR)有明顯影響有明顯影響(P0(P005)05)，而枸櫞酸納組對(duì)體內(nèi)凝血沒有影響，而枸櫞酸納組對(duì)體內(nèi)凝血沒有影響Macrae Jm，Dojeinovic I，Djurdjev O，et a1Citrate 4versus heparin and the reduction of thrombosis Study(CHARTS)Clin J Am Soc Nephrol，2008，3：369-374沒有沒有“抗凝抗凝”的最佳方法的最佳方法何種抗凝作為首選，尚無共識(shí)！何種抗凝作為首選，尚無共識(shí)！根據(jù)患者臨床特征、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、監(jiān)測(cè)難易程