IFI診斷與治療的理解學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1IFI診斷與治療的理解診斷與治療的理解第1頁/共57頁宿主免疫功能抗菌藥物病原菌感染-疾病第2頁/共57頁感染共性寒戰(zhàn)與發(fā)熱全身酸痛休克免疫功能低下人群共性起病急中毒癥狀重IFD中毒癥狀約1/4患者無全身中毒癥狀、或中毒癥狀輕寒戰(zhàn)極少見尤其是曲霉菌。第3頁/共57頁第4頁/共57頁第5頁/共57頁宿主因素臨床標(biāo)準(zhǔn)微生物檢查組織病理學(xué)第6頁/共57頁確診（proven）臨床診斷（probable)擬診(possible)未確定診斷(undefine）第7頁/共57頁確診IFD深部組織真菌感染霉菌酵母菌肺孢子菌真菌血癥不包括曲霉菌臨床診斷IFD宿主因素1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)擬診I

2、FD宿主因素1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)缺乏微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)未確定IFD宿主因素1項(xiàng)臨床證據(jù)不符合其他IFD微生物結(jié)果不符合其他IFD血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第四次修訂)，2013第8頁/共57頁中性粒細(xì)胞缺乏0.5G/L持續(xù)10d以上接受異基因造血干細(xì)胞移植90d內(nèi)應(yīng)用過T細(xì)胞免疫抑制劑侵襲性真菌感染病史患者同時(shí)患有艾滋病或遺傳性免疫缺陷應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3周以上血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第四次修訂)，2013第9頁/共57頁下呼吸道真菌 （CT檢查）致密、邊界清楚的病變，伴或不伴暈征空氣新月征空洞氣管支氣管炎 （氣管鏡檢查）氣管支氣管潰瘍結(jié)節(jié)、偽膜、斑

3、塊或結(jié)痂鼻竇感染局部出現(xiàn)急性疼痛(包括放射至眼部的疼痛)鼻部潰瘍伴黑痂從鼻竇侵蝕骨質(zhì)，包括擴(kuò)散至顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查提示局灶性病變MRLCT檢查提示腦膜強(qiáng)化播散性念珠菌病此前2周內(nèi)出現(xiàn)念珠菌血癥，并伴有肝脾牛眼征眼科檢查提示進(jìn)展性視網(wǎng)膜滲出血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第四次修訂)，2013第10頁/共57頁n侵襲性真菌病(隱球菌病、接合菌病除外)n血清1，3-BD一葡聚糖檢測(cè)陽性n隱球菌莢膜隱球菌莢膜多糖抗原陽性血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第四次修訂)，2013第11頁/共57頁確診臨床診斷擬診未確定診斷確診臨床診斷擬診未確定診斷第12頁

4、/共57頁第13頁/共57頁A, coronal PET; B, coronal noncontrast CT; C, coronal PET/CT fusion; D, transaxial contrast CT.第14頁/共57頁第15頁/共57頁Non-culture-based diagnostic toolsDetection of fungal antigens-D-glucanSandwich ELISA galactomannan Detection of specific nucleic acidsPCRSensitive radiological toolsHRCTSpi

5、ral CT第16頁/共57頁P(yáng)CR PCR,galactomannan1-3-D-glucan, PCR第17頁/共57頁第18頁/共57頁n多種含有谷物的食物中存在GM抗原，通過受損的腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致抗原血癥，化療并且出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎的更易發(fā)生這種吸收第19頁/共57頁第20頁/共57頁100%95%88%50%86%94%0%20%40%60%80%100%120%HRCTPCRGM敏感性特異性CID 2007;45:e101-4第21頁/共57頁組織病理學(xué)是確診真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)特殊染色法可更好地發(fā)現(xiàn)病原菌 念珠菌、曲霉、隱球菌、接合菌免疫組化方法更加特異 念珠菌、曲霉原位雜交技術(shù)更加

6、靈敏、準(zhǔn)確：第22頁/共57頁P(yáng)uzzle diagnosis“CultureMicroscopicExaminationSerology testsClinical featuresCT第23頁/共57頁第24頁/共57頁嗨 Bud! 嗨 pal!哼， 你們把風(fēng)頭都搶去了 ！第25頁/共57頁第26頁/共57頁念珠菌植物胡椒粉動(dòng)物的脫屑物空調(diào)建筑物重新激活生的蔬菜皮膚黏膜表面重新激活內(nèi)置的導(dǎo)管黏膜表面皮膚吸入皮膚屏障吸入消化道胃腸道第27頁/共57頁Infection. 2013 June; 41(3): 645653.第28頁/共57頁Ann Med Health Sci Res. 201

7、3 Apr-Jun; 3(2): 238244. 第29頁/共57頁Kami et al. Brit J Haematol 2002; 117:40-6252InvasiveFungalinfections positive blood cultures 8/37 (22%) C. albicans 11/24 (46%) non-albicansCandidaAspergillusZygomycetesTrichosporonFusariumCryptococcusunknown943480s:14%90s:10%720 patients第30頁/共57頁1007550250EORTC 19

8、96第31頁/共57頁Jutta Auberger,et al.Int J Hematol (2008) 88:508-515第32頁/共57頁第33頁/共57頁病原菌與原發(fā)病相關(guān)IFD累及的組織器官與真菌的臨床流行病學(xué)密切相關(guān)消化系統(tǒng)和擴(kuò)散性IFD多為念珠菌所致肺部IFD多屬于曲霉菌所致第34頁/共57頁第35頁/共57頁搶先治療(Probable)具有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（抗原/DNA/CT等）而無臨床疾病的證據(jù)?預(yù)防性治療高危人群經(jīng)驗(yàn)性治療(Possible)持續(xù)的粒細(xì)胞缺乏伴有發(fā)熱應(yīng)用廣譜抗生素?zé)o效目標(biāo)治療(Proven)具有感染和臨床疾病的證據(jù)第36頁/共57頁診斷驅(qū)動(dòng)治療具有微生物學(xué)標(biāo)志（G

9、/GM/PCR）及影像學(xué)標(biāo)志而未達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性治療高危人群經(jīng)驗(yàn)性治療(Possible)持續(xù)的粒細(xì)胞缺乏伴有發(fā)熱應(yīng)用廣譜抗生素?zé)o效目標(biāo)治療(Proven)達(dá)到臨床診斷和確診標(biāo)準(zhǔn)第37頁/共57頁無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床診斷確診臨床影像學(xué)特征無粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效其他陰性無非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實(shí)驗(yàn)室檢查無陰性G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性-組織活檢或-無菌部位真菌培養(yǎng)陽性治療

10、策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動(dòng)治療目標(biāo)治療侵襲性真菌病的診斷分層標(biāo)準(zhǔn)和臨床抗真菌治療策略第38頁/共57頁N. Stute, T. Zabelina, N. Fehse,et al., Caspofungin as secondary prophylaxis or therapy in patients undergoing allogeneic stem cell transplantation with a prior or ongoing history of systemic or invasive fungal infections. Cellular Therapy and Tra

11、nsplantation (CTT), Vol. 1, No. 2, 28 November 2008二級(jí)預(yù)防針對(duì)曾發(fā)生過真菌感染的高危人群的抗真菌預(yù)防治療一級(jí)預(yù)防針對(duì)未發(fā)生過真菌感染的高危人群的抗真菌預(yù)防治療第39頁/共57頁血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第四次修訂)，2013第40頁/共57頁P(yáng)aolo Grossi. Prevention of invasive fungal infections in solid organ transplant recipients: Universal or Targeted Prophylaxis? Presented a

12、t TIMM-4,18 - 21 October 2009,Athens, Greece第41頁/共57頁第42頁/共57頁134例念珠菌血癥 Morrell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49:3640-3645第43頁/共57頁Lancet 355;423,2000.CID 1996,23; 608;Eur J Clin Micro Inf Dis 1999,18:42.Lancet 2000,35:423經(jīng)驗(yàn)性早期診治 病死率40%病程10日以上 病死率90%第44頁/共57頁不明原因發(fā)熱持續(xù)4天以上經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療無效的發(fā)熱患者，應(yīng)考慮加用具

13、有抗霉菌活性的抗真菌藥物第45頁/共57頁第46頁/共57頁46%57%P=0.04Success rate of EAFT(itraconazole intravenous)More than 3 days3 days or lessStarting days of itraconazole intravenous EAFT第47頁/共57頁第48頁/共57頁024681012141618195019551960196519701975198019851990199520002005ABCDL-AmBABLCTerbinafine# of drugsNystatinAmphotericin

14、BGriseofulvin5-FCMiconazoleKetoconazoleYearFluconazoleItraconazoleCaspofunginVoriconazoleMicafunginAnidulafunginPosaconazole2006第49頁/共57頁Mayo Clin Proc. 2011 August; 86(8): 805817第50頁/共57頁Mayo Clin Proc. 2011 August; 86(8): 805817第51頁/共57頁AMB = amphotericin; ANID = anidulafungin; CAS = caspofungin;

15、5-FC = flucytosine; FLU = fluconazole; ITRA = itraconazole; MICA = micafungin; POSA = posaconazole; VORI = voriconazole.第52頁/共57頁CNS = central nervous system; 5-FC = flucytosine; GI = gastrointestinal; IV = intravenous; QTc = corrected QT interval.第53頁/共57頁特性特性兩性霉素兩性霉素B氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬凈卡泊芬凈劑型IVPO,IVPO,IVPO,IVIV作用于酵母菌是是是是是作用于霉菌是否是是僅曲霉菌半衰期(h)?3030-40 PO, 35 IV61-2/ 9-11/40-50