實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者治療效果的影響

1、    實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)icu呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者治療效果的影響    沈愛(ài)仙+賈獻(xiàn)榮摘要 目的 探討實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)icu呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者治療效果的影響。方法 選取2012年1月2014年1月我院icu收治的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者100例，根據(jù)護(hù)理方法不同隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組兩組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者的祛痰效果、兩組機(jī)械通氣時(shí)間及入住icu時(shí)間。 結(jié)果 研究組的祛痰效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究組的祛痰總有效率達(dá)94%，與對(duì)照組的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯

2、短于對(duì)照組（p<0.05）。研究組患者平均入住icu時(shí)間明顯短于對(duì)照組（p關(guān)鍵詞 icu；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；集束化護(hù)理 r473.5 b 1673-9701（2014）25-0080-03集束化（bundle）護(hù)理是近年來(lái)臨床護(hù)理工作中一種新的護(hù)理概念，是指以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起的綜合護(hù)理方案1。隨著急救技術(shù)的發(fā)展，機(jī)械通氣越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于危重患者的搶救和術(shù)后呼吸支持， 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，vap）是指患者機(jī)械通氣48 h后和停用機(jī)械通氣、拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染2。呼吸機(jī)

3、相關(guān)性肺炎是icu機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率達(dá)43.19%，病死率達(dá)51.6%，是icu發(fā)生頻率最高的醫(yī)院獲得性感染，使患者住院天數(shù)增加，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。本研究旨在探討實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)icu呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1臨床資料選取2012年1月2014年1月我院icu收治的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者100例，vap診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南。除外肺部感染、基礎(chǔ)疾病病情兇險(xiǎn)預(yù)計(jì)48 h內(nèi)死亡及人工氣道和（或）機(jī)械通氣估計(jì)48 h內(nèi)撤停者。其中，男性患者61例，女性患者39例，年齡3289歲，平均（

4、57.8±12.3）歲；其中經(jīng)鼻氣管插管45例，經(jīng)口氣管插管46例，氣管切開(kāi)9例。其中原發(fā)基礎(chǔ)疾病：copd 19例，腦出血、腦血栓27例，腦外傷14例，心肺復(fù)蘇12例，冠心病，心衰12例，感染性休克7例，其他6例。確診的100例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者根據(jù)護(hù)理方法不同隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各50例，兩組患者的性別、平均年齡及原發(fā)基礎(chǔ)疾病方面等基礎(chǔ)資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。1.2 護(hù)理方法對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括每隔0.51.0 h吸痰1次，定時(shí)翻身叩背，更換呼吸機(jī)呼吸管路、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡。研究組實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)措施，

5、設(shè)立vap專(zhuān)科護(hù)理小組，培訓(xùn)、督促、指導(dǎo)和管理集束化護(hù)理干預(yù)措施的落實(shí)；制訂具體方案執(zhí)行表，護(hù)士執(zhí)行每項(xiàng)方案后在執(zhí)行表上做好記錄；通過(guò)計(jì)劃、做、研究和行動(dòng)循環(huán)改進(jìn)工作之中的不足。護(hù)理內(nèi)容主要包括體位護(hù)理、鼻飼的護(hù)理、氣囊的管理、營(yíng)養(yǎng)支持、口腔護(hù)理、分泌物護(hù)理、呼吸機(jī)管路的管理，具體內(nèi)容如下：1）體位護(hù)理：護(hù)理中應(yīng)避免患者處于仰臥位，保持抬高床頭超過(guò)30°45°3，防止胃內(nèi)容物誤吸。2）鼻飼的護(hù)理：鼻飼時(shí)應(yīng)選擇濃度由低至高的鼻飼液，溫度以4041為宜4，速度應(yīng)由慢至快，鼻飼后半小時(shí)內(nèi)保持半臥位，用溫開(kāi)水沖洗鼻飼管，以免堵塞，避免頻繁更換鼻飼管，防止造成黏膜損傷。3）氣囊的管理

6、：氣囊壓力一般維持在2530 cm h2o5，對(duì)于持續(xù)通氣的患者應(yīng)定時(shí)檢測(cè)氣囊壓力，及時(shí)補(bǔ)充氣體，保持壓力水平，氣囊放氣前應(yīng)行充分的囊上吸引。4）營(yíng)養(yǎng)支持：加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，增強(qiáng)患者免疫力，恢復(fù)自主呼吸，為盡早撤機(jī)和拔管打下基礎(chǔ)。5）口腔護(hù)理：根據(jù)口腔的ph值和細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選擇合適的漱口液及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理。在保證氣囊充氣的情況下采取口腔沖洗和擦洗相結(jié)合的方式，每天予23次口腔護(hù)理。6）分泌物的管理：及時(shí)清理分泌物，對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行消毒。正確的進(jìn)行吸痰，吸痰前后吸入純氧3 min。采用密閉式吸痰，防止患者的飛沫在空氣中傳播，減少醫(yī)院感染。采用三步排痰法，即一吸

7、（霧化吸入）、二打（翻身拍背）、三吸（吸痰）6，將定期吸痰改為按需吸痰。7）呼吸機(jī)管路的管理：要及時(shí)檢查并保持呼吸機(jī)管路及接水瓶的清潔，集水瓶應(yīng)放在呼吸機(jī)環(huán)路的最低位置。及時(shí)清除管道內(nèi)的冷凝水，避免冷凝水向人工氣道倒流。呼吸機(jī)管道隔天更換消毒1次，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作更換濕化器內(nèi)的濕化液。每臺(tái)呼吸機(jī)用畢都要做好呼氣閥的消毒處理。1.3 祛痰療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)7顯效：雙肺或一側(cè)肺有少許散在痰鳴音，白色稀薄痰，易吸出，每次痰量約1 ml，每日吸痰12次以下，拔管后導(dǎo)管壁外周無(wú)痰栓；有效：雙肺或一側(cè)肺布滿干啰音，黃色黏痰，較易吸出，每次量約3 ml，每日吸痰約20次，拔管后，導(dǎo)管內(nèi)套管壁外周無(wú)痰栓；無(wú)效：

8、雙肺布滿干濕啰音，黃色黏稠痰，不易吸出，每次5 ml以上，每日吸痰35次以上，拔管后，內(nèi)導(dǎo)管壁外周有痰栓。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究的數(shù)據(jù)處理均采用spss13.0軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料有效率的組間比較采用2檢驗(yàn)，兩組機(jī)械通氣時(shí)間及住icu時(shí)間等計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，p<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者的祛痰效果比較研究組的祛痰總有效率達(dá)94%，與對(duì)照組的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。研究組的祛痰效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。endprint2.2兩組機(jī)械通氣時(shí)間及住icu時(shí)間比較研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

9、意義（p<0.05）。研究組患者平均住icu時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。見(jiàn)表3。3 討論呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap）多見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾?。╟opd）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，病死率可達(dá)20%70%，它導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、住院天數(shù)增加、并發(fā)癥增加8。因此，預(yù)防vap為icu感染控制的首要任務(wù)。目前臨床上針對(duì)vap預(yù)防措施很多，但在實(shí)際工作過(guò)程中保證各項(xiàng)措施有效落實(shí)的難度較大。集束化護(hù)理干預(yù)指為提高護(hù)理質(zhì)量、針對(duì)某種問(wèn)題而制定的一系列有循證理論支持的聯(lián)合護(hù)理措施，該系列措施可明顯提高護(hù)理效果。與常規(guī)護(hù)理相比，集束化護(hù)理不是“發(fā)現(xiàn)了護(hù)理需要才實(shí)施護(hù)理”，而是

10、“因?yàn)榉乐箆ap發(fā)生而實(shí)施護(hù)理”9，更有針對(duì)性和目的性。本文中對(duì)于入住我院icu的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，其中研究組實(shí)施集束化護(hù)理措施，從體位護(hù)理、鼻飼的護(hù)理、氣囊的管理、營(yíng)養(yǎng)支持、口腔護(hù)理、分泌物護(hù)理、呼吸機(jī)管路的管理方面對(duì)入選病例制定集束化護(hù)理方案，在一定程度上預(yù)防了vap的發(fā)生。具體實(shí)施措施如下：vap的發(fā)病機(jī)制被普遍認(rèn)為是口咽部細(xì)菌下移或胃內(nèi)容物反流誤吸引起。其中床頭抬高30°是預(yù)防vap一項(xiàng)極為簡(jiǎn)單有效的措施，能改善患者通氣功能，尤其是接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，可減少反流和誤吸的發(fā)生10。本組機(jī)械通氣的患者均采用頭高位，能夠有效避免反流，同時(shí)還可以改善患者的通氣功能。另外，在對(duì)患者保

11、持頭高位的同時(shí)可適當(dāng)搖起膝下支架，床尾可置一軟枕，墊于患者足底，提高患者的舒適度11。vap與通氣管路細(xì)菌定植有關(guān)。因此，在患者體位變動(dòng)時(shí)應(yīng)注意避免通氣管路中的冷凝物或與管路相接的霧化裝置中的液體進(jìn)入患者氣道。另外，良好的口腔衛(wèi)生及抗菌劑口腔去污能有效減少口腔黏膜及牙菌斑細(xì)菌生長(zhǎng)，能減少口腔及上呼吸道細(xì)菌定植，是預(yù)防vap發(fā)生極其重要的一項(xiàng)措施12。因此，研究組患者每日進(jìn)行口腔護(hù)理24次或遵醫(yī)囑用氯已定沖洗口腔。呼吸機(jī)管道每周2次更換環(huán)氧乙烷熏蒸消毒滅菌。同時(shí)設(shè)置適當(dāng)?shù)臍饽覊毫Γ簹饽覊毫S持在2530 cmh2o。將常規(guī)護(hù)理的定時(shí)吸痰改為按需吸痰，使用密閉式吸痰管。密閉性吸痰可縮短吸痰時(shí)間、減

12、少肺泡的塌陷、降低環(huán)境及手污染的發(fā)生13，采用可吸引式氣管內(nèi)導(dǎo)管清除聲門(mén)下積聚的分泌物。通過(guò)實(shí)施以上護(hù)理干預(yù)措施，表2，3結(jié)果顯示，研究組患者祛痰總有效率達(dá)94%，明顯高于對(duì)照組（p<0.05）。研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住icu時(shí)間明顯短于對(duì)照組（p<0.05）。伊?xí)宓?7也進(jìn)一步證實(shí)集束化護(hù)理干預(yù)有利于提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理效果。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中要對(duì)所選擇的患者進(jìn)行持續(xù)、嚴(yán)格地執(zhí)行集束化干預(yù)措施。綜上，實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)有利于提高icu呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的祛痰效果，縮短住院時(shí)間，值得推廣和應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1 虞萍，黃燕潔，夏菊芳，等. 機(jī)械通氣病人的護(hù)理j. 全科護(hù)理，2

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