體格檢查(全身)

1、體 格 檢 查目 錄一、一般檢查 1二、頭頸部檢查 5三、胸部及肺檢查 8（一）胸部視診 8（二）胸部觸診12（三）胸（肺）間接叩診13（四）胸部（肺）聽診方法及內(nèi)容 15（五）心臟視診15（六）心臟觸診16（七）心臟叩診17（八）心臟聽診18四、腹部檢查 18（一）腹部視診18（二）腹部觸診20（三）腹腔臟器觸診 22（四）腹部叩診23（五）腹部聽診24五、神經(jīng)系統(tǒng)檢查26（一）淺反射 26（二）深反射 27（三）病理反射28（四）腦膜刺激征28要求檢查方法規(guī)范、準確、到位，檢查中的關(guān)鍵點就是容易出現(xiàn)錯誤，容易忽略的地方，也是采分點。 一、一般檢查1、間接方法測量血壓（1）測量前半小時內(nèi)禁煙

2、、禁喝咖啡，安靜休息510分鐘。檢查血壓計（打開開關(guān)，看水銀柱是否在零位）。（2）取坐位或仰臥位，被檢上肢裸露并外展，肘部置于心臟同一水平。（3）袖帶均勻緊貼于上臂皮膚（保持1.01.5cm距離，防止過緊或過松），其下緣于肘窩（肘橫紋）上23cm。（4）在內(nèi)側(cè)觸及肱動脈搏后，將聽診器體件置于搏動上準備聽診（絕不能將聽診器體件置于袖帶內(nèi)）（5）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失后，再升高2030mmHg，緩慢放氣，觀察水銀柱下降（一定要平視）并聽診，讀出血壓值。2、外周血管檢查（頸動脈搏動、毛細血管博動征、水沖脈、槍擊音）（檢查方法正確）（1）頸動脈搏觸診（體位、頸A搏動位置確定）被檢

3、查者取坐位或仰臥位，以右手拇指置于頸動脈搏動處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）觸知頸A搏動，并比較兩側(cè)頸A搏動。（2）毛細血管搏動征檢查方法 （食、中、環(huán)、小指自然屈曲，拇指輕壓各指尖）用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓檢查者口唇（下唇）粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變，即為毛細血管搏動征。（3）水沖脈檢查 （體位：坐位或仰臥位，握緊橈動脈要適度）檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示、中、環(huán)指指腹觸于橈動脈上，遂將其前臂高舉過頭，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的急促有力的脈搏沖擊（驟起驟落，猶如潮水漲落）。（4）槍擊音檢查被檢查者取坐位或仰臥位，選擇肱動脈或股動脈，輕放聽診器

4、膜型體件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全，甲亢。3、淺表淋巴結(jié)觸及（部位、手法、臨床意義）頭頸部：（1）淺表淋巴結(jié)分布（部位）：呈組群分布，一個組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域的淋巴液。耳前淋巴結(jié)：位于耳屏前方耳后淋巴結(jié)：位于耳后乳突表面，胸鎖乳突肌止點處乳突淋巴結(jié)。枕后淋巴結(jié)：位于枕部皮下，斜方肌起點與胸鎖乳突肌止點之間。（收集頭皮范圍內(nèi)淋巴液）頜下淋巴結(jié)：位于頜下腺附近，下頜角與頦部之間部位。（收集口底，頰粘膜齒齦等處淋巴液）頦下淋巴結(jié)：位于頦下三角內(nèi)，下頜舌骨肌表面，兩側(cè)下頜骨前端中點后方。（收集頦下三角區(qū)唇和舌淋巴液）頸前淋巴結(jié)：位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處（收集鼻

5、咽部淋巴液）頸后淋巴結(jié)：位于斜方肌前緣。（收集咽喉、氣管、甲狀脈等處淋巴液）鎖骨上淋巴結(jié)：（左右）位于鎖骨與胸乳突肌所形成的夾角處。（左側(cè)收集食管、胃等器官淋巴液）（右側(cè)收集氣管、胸膜、肺等處淋巴液）（2）檢查方法：檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位皮膚上進行滑動觸診?；瑒邮侵父拱磯旱钠つw與皮下組織之間的滑動；滑動觸診方式應(yīng)取相互垂直的多個方向或轉(zhuǎn)動式滑動（有助于淋巴結(jié)與肌肉和血管結(jié)節(jié)的區(qū)別）檢查頸部淋巴結(jié)時，可站在被檢查者前面或背后，手指稍彎曲，緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，被檢查者頭稍低或偏檢查側(cè)，以使該側(cè)皮膚或肌肉放松，以利觸診。檢查鎖骨上淋巴結(jié)時，被檢查者取坐位或

6、臥位，頭稍向前屈，用雙手進行觸診，左手觸右側(cè)、右手觸診左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。檢查順序：頭頸部淋巴結(jié)檢查順序：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)。上肢：（）部位1）腋窩淋巴結(jié)：收集軀干上部、乳腺、胸壁等處淋巴液。外側(cè)淋巴結(jié)群：位于腋窩外側(cè)壁。胸肌淋巴結(jié)群：位于胸大肌下緣深部。肩胛下淋巴結(jié)群：位于腋窩后皺壁深部。中央淋巴結(jié)群：位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處。腋尖淋巴結(jié)群：位于腋窩頂部。2）滑車淋巴結(jié)：位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方34cm處，肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內(nèi)。（）檢查方法：取臥位或坐位，醫(yī)生站在被檢查者對面。）檢查腋窩淋巴結(jié)，前臂稍外展，檢查者以右手觸診左腋

7、窩，左手觸右腋窩，觸診時由淺及深，一般按內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前、后，最后觸診腋窩頂部（全手掌貼近皮膚、滑動觸摸）檢查滑車淋巴結(jié)時，取坐位或臥位，檢查時以左（右）手扶托被檢查者左（右）前臂呈屈曲位，以右（左）手食、中、環(huán)指（由外側(cè)）向滑車上由淺及深進行觸摸。下肢：（）部位 腹股溝淋巴結(jié)：位于腹股溝韌帶下方三角內(nèi)，分為上、下兩群，收集下肢和會陰部淋巴液。上群：位于腹股溝韌帶下方，與韌帶平行排列。下群：位于大隱靜脈上端，沿靜脈走向排列。（）檢查方法：取仰臥位，醫(yī)生站在被檢查者右側(cè)，用右手食、中、環(huán)指分別觸左及右側(cè)由上群至下群進行滑動觸摸。（先查上群，后查下群） 二、頭頸部檢查1、眼球運動： 檢查六條眼外肌運

8、動功能。某一方向運動受限提示該對配偶肌功能障礙。關(guān)鍵點：（1）目標物棉簽或手指尖。（2）目標物于受檢者眼前3040cm。（距離不能過近或過遠。目標物移動不能過快，應(yīng)均勻一致）（3）固定頭部，平視。（4）眼球隨目標方向移動，順序為：先左后右，先上后下。左 左上 左下 右 左右 右上 右下2、眼球震顫： 眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運動。檢查方法：囑病人頭部固定平視，眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直）運動數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)震顫。（自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈，小腦疾患和視力嚴重低下）（運動的速度起始時緩慢稱慢相，復(fù)原時迅速稱快相）關(guān)鍵點：手指水平移動（1）目標物棉簽或手指尖。（2）目標物于受檢

9、者眼前3040cm。（距離不能過近或過遠。目標物移動不能過快，應(yīng)均勻一致）（3）固定頭部，平視。3、直接間接對光反射關(guān)鍵點：（1）光源一定從側(cè)面逐漸移向雙眼。（2）光源距眼的距離要掌握在3040cm以上。（3）頭部固定，雙眼平視。4、集合反射：（輻輳反射兩眼內(nèi)聚，調(diào)節(jié)反射瞳孔縮小）關(guān)鍵點：（1）目標物為筆尖或示指尖（2）注視距離1m以外，逐漸移近鼻側(cè)，距眼球約10cm。（3）觀察雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小。（勻速由遠至近，至10cm前停止。注意目標物）5甲狀腺觸診：（甲狀腺位于甲狀軟骨下方及兩側(cè)）（）峽部觸診：取坐位或臥位，檢查者站于受檢者前面或背面確定部位頰部位于環(huán)狀軟骨下方，第二至第四 氣管環(huán)前面

10、。站在前面用拇指，站在后面用示指。從胸骨上切跡向上觸摸，判斷氣管前軟組織有無增厚。囑受檢者作吞咽動作。（）側(cè)葉觸診：（雙手）前面：1）一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)。2）另手示中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診。3）作吞咽動作。（體位，吞咽動作，推甲狀腺至另側(cè)，使甲狀腺顯露，便于檢查（）側(cè)葉觸診：（雙手）后面：1）一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)。2）另手示中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診。3）作吞咽動作。（體位，吞咽動作，推甲狀腺至另側(cè)，使甲狀腺顯露，便于檢查6、氣管檢查：（1）取坐位或仰臥位，頸部處

11、于自然直立狀態(tài)（處于自然點中位置） （2）示指與環(huán)指置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指置于氣管上。 （3）觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以示指及中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，兩側(cè)間隙是否等寬，來判斷氣管有無偏移。 三、胸部及肺部檢查（一）胸部視診（內(nèi)容、方法、胸部體表標志）1、胸部體表標志（骨骼標志，垂直線標志） 在被檢查者身體上指出，或模擬人身上指出。（1）骨骼標志：胸骨角：又稱Louis角位于胸骨上切跡下約5cm，由胸骨柄與胸骨體的連接處向外突起而成。兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標志。標志支氣管分叉，心房上緣和上、下縱隔交界處，相當(dāng)?shù)谖逍刈邓健８股辖牵簽樽?/p>

12、右肋弓（由兩側(cè)的第710肋軟骨相互連接而成），在胸骨下端會合處所形成的夾角又稱胸骨下角。正常約70°110°。肩胛骨：位于后胸壁第28肋骨之間，肩胛岡及其肩峰均易觸及。肩胛骨最下端稱肩胛下角，可作為第7或第8肋骨水平標志，相當(dāng)于第8胸椎水平。肋脊角：為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。（2）垂直線標志：鎖骨中線（左右）：通過鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點向下的垂直線。（與正中線平行的垂直）腋前線（左右）：通過腋窩前皺襞沿前側(cè)壁向下的垂直線。腋后線（左右）：通過腋窩后皺襞沿后側(cè)壁向下的垂直線。腋中線（左右）：為自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。（3）自然陷窩：腋窩（左右）：為

13、上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。鎖骨上窩（左右）：為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩上葉肺尖的上部。鎖骨下窩（左右）：為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣。（相當(dāng)兩肺尖下部）肩胛下區(qū)（左右）：為兩肩下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。2視診內(nèi)容（1）胸廓視診：正常胸廓兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形，大小及外形個體間有些差異。成人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者比例約為1：1.5。小兒和老年人胸廓的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，故呈圓柱形。常見胸廓外形改變A扁平胸：胸廓呈扁平狀，前后徑不及左右徑的一半。見于瘦長體型者。B桶狀胸：胸廓前后徑增加，與左右徑幾乎相等

14、，甚至超過左右徑，呈圓桶狀，肋間隙增寬且飽滿，上腹角增大。見于肺氣腫。C佝僂病胸： 佝僂病串珠：沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀。 肋膈溝：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)陷形成的溝狀帶，稱為肋膈溝。 漏斗胸：胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗，謂之漏斗胸。 雞胸：胸部前后略長于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前壁肋骨每凹陷，稱為雞胸。肋間隙：A肋間隙回縮：吸氣時肋間隙回縮提示呼吸道阻塞，使吸氣時氣體不能自由地進入肺內(nèi)。B肋間隙膨?。阂粋?cè)肋間隙膨隆多見大量胸腔組織液，張力性氣胸等。C肋間隙變窄：一側(cè)胸廓平坦或下陷、常見于肺不張、肺纖維化，廣泛性胸膜增厚和粘

15、連。脊柱形態(tài)：正常人直立時，脊柱從側(cè)面觀察有四個生理彎曲，頸椎稍向前凸、胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸。取站位或坐位，從后面觀察脊柱有無側(cè)彎。脊柱后凸：駝背多發(fā)生在胸段。常見于佝僂病、結(jié)核?。ǔ山腔危娭毙约怪?。脊柱前凸：多發(fā)生在腰椎部位，如大量腹水，腹腔巨大腫瘤。脊柱側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸；器質(zhì)性側(cè)凸乳房形態(tài)：取坐位或仰臥位，充分暴露（衣服脫至腰部）胸部。視診內(nèi)容：對稱性，表面情況（皮膚有無發(fā)紅、潰瘍、色素沉著、瘢痕等），乳頭。（2）肺部視診內(nèi)容：（呼吸運動、呼吸頻率、呼吸節(jié)律）呼吸運動：正常男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，形成腹式呼吸；女性的呼吸以肋間肌的運動為主，形成胸式呼

16、吸。呼吸頻率：正常人靜息狀態(tài)下，呼吸為1618次/分A呼吸過速：呼吸頻率超過20次/分。B呼吸過緩：呼吸頻率12次/分。C呼吸深度變化：呼吸淺快見于呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、大量腹水。呼吸深快見劇烈運動。呼吸深而慢深長的呼吸稱庫什摩呼吸，見于尿毒癥、酸中毒。呼吸節(jié)律：正常人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。病理狀態(tài)下會出現(xiàn)呼吸節(jié)律的變化：A潮式呼吸陳施呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笥缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。B間停呼吸又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。（二）胸部觸診： （胸廓擴張度、語音

17、震顫、胸膜摩擦感）1、胸廓擴張度觸診法前胸廓擴張度的測定：被檢查者仰臥位，檢查者站在右側(cè)，兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，雙手指自然分開，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑被檢查者深呼吸運動，觀察比較兩手的動度是否一致。后胸廓擴張度的測定：被檢查者取坐位，檢查者坐在背后，將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與后正中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推，囑被檢查者作深呼吸運動，觀察比較兩手的動度是否一致。2、語音震顫觸診方法：被檢查者取仰臥位及坐位（后面觸診），檢查者將左、右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者

18、用同等強度重復(fù)發(fā)“Yi”長音。自上至下，從內(nèi)到外，兩側(cè)交叉對比，比較前面與背部相應(yīng)部位，兩手感觸到語音震顫的異同，增強或減弱。3、胸膜摩擦感觸診方法：被檢查者取仰臥位，兩手掌置于胸廓的下前側(cè)部（該處為呼吸時胸廓動度最大），囑被檢查者作深呼吸，通常于呼、吸兩相均可觸及（有時僅在吸氣相未）如皮革相互摩擦的感覺。（三）胸（肺）間接叩診法 （內(nèi)容與方法，包括間接叩診方法，叩診順序，肺界叩診、肺下界移動范圍）1、間接叩診方法、順序（1）檢查者左手中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平放緊貼于叩擊部位表面，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手中指指端作為叩診錘，以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動，以垂直的方向叩擊板指第

19、二指骨的前端。（2）叩診順序正確：被檢查者取坐位或仰臥位，兩臂垂放，均勻呼吸。首先，檢查前胸，叩診由鎖骨上窩開始，沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從上至下逐一肋間隙，兩側(cè)對比進行叩診。其次，檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線、腋后線向下叩診至肋緣。最后，檢查背部，囑被檢查者取坐位，向前稍低頭，雙手交叉抱肘，叩診自肺尖開始，叩得肺尖峽部寬度后，沿肩胛線由上至下，作左右、內(nèi)外進行對比叩診，比較叩診音的變化。2、肺界叩診（1） 肺上界：（肺尖的上界）叩診方法：被檢查者取坐位，自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，先向外側(cè)叩，由 清音變?yōu)闈嵋魰r，為肺上界的外側(cè)終點。然后由中央部叩向內(nèi)

20、側(cè)，由清音變濁音時，為肺上界的內(nèi)側(cè)終點。兩點間寬度即為肺尖的寬度。（2）肺前界：取坐位或臥位，正常肺前界相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。（3）肺下界：取坐位或臥位，兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙，肩胛線第10肋間隙上。（4）肺下界移動范圍：被檢查者取坐位，平靜呼吸，于肩胛線上叩出肺下界的位置；囑被檢查者作深吸氣后屏住呼吸，沿肩胛線繼續(xù)向下叩，由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩胛線上肺下界的最低點；平靜呼吸后，于肩胛線上叩出平靜呼吸時的肺下界，囑被檢查者作深呼氣并屏住呼吸，然后由下向上叩診，由濁音變清音時，為肩胛線上肺下界的最高點。兩點間的距離為肺下界移動范圍。平靜呼吸由上

21、向下叩，由清音變濁音。先叩最低點（深吸氣后），由上向下叩；后叩最高點（深呼氣后），由下向上叩（由濁音變清音），或由上向下叩（由清音變濁音），兩點間的距離為肺下界移動范圍，正常為68cm。（四）胸部（肺）聽診方法及內(nèi)容1、肺聽診方法正確 （1）手持聽診器胸件姿勢正確（2）聽診順序：由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部。聽診前胸部沿鎖骨中線和腋前線；聽診側(cè)胸部沿腋中線和腋后線；聽診背部沿肩胛線，自上至下逐一肋間進行，在上下、左右對稱部位進行對比。2、正常人身上能聽到哪些呼吸音，并指出部位 （1）氣管呼吸音：胸外氣管上面。（2）支氣管呼吸音：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸

22、椎附近。（3）支氣管肺泡呼吸音：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平，肺尖前后部。 （4）肺泡呼吸音：大部肺野。3、肺部疾患時肺部能聽到那些附加音。濕羅音（大、中、小、捻發(fā)音）、干羅音（哨笛音、鼾音）、哮嗚音，管型呼吸音。（五）心臟視診 （視診方法、視診內(nèi)容、心尖搏動，心前區(qū)異常搏動）1、心臟視診方法：被檢查者取仰臥位（或坐位），充分暴露胸部；檢查者站在被檢查者右側(cè)，視線自上而下，與胸廓同高水平視診。2、心臟視診內(nèi)容：（1）心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。（2）心尖搏動范圍：正常成人心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0cm，搏動范圍約2.02.5cm。3、心前區(qū)有異常搏動：胸

23、骨左緣第34肋間搏動右心室肥大征象。 劍突下搏動右心室肥大。 心底部搏動胸骨左緣第2肋間（肺動脈瓣區(qū)）收縮期搏動，多見于肺動脈擴張或肺動脈高壓，胸骨右緣第2肋間（主動脈瓣區(qū)）收縮期搏動，多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張。（六）心臟觸診（方法、順序、心尖搏動、震顫、心包摩擦感）1、觸診手法：被檢查者取仰臥位，檢查者位于右側(cè)，先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏，同時觸診，必要時也可用單指指腹觸診。2、觸診順序：從心尖區(qū)開始，逐漸觸診肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二區(qū)、三尖瓣區(qū)。3、震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際平貼于心前區(qū)各瓣區(qū)，以觸知

24、有無微細的震動感。4、心包摩擦感：取坐位，身體前傾，用手掌或手掌尺側(cè)緣平貼于胸骨左緣3、4肋間觸診，于呼氣末或屏住呼吸時易觸及呈雙相（收縮期和舒張期）的粗糙摩擦感。（七）心臟叩診（手法、順序、相對心濁間界叩診）1、叩診手法：被檢查者取平臥位，采用間接指指叩診法，以左手中指第二、二指節(jié)為叩診板指，板指與肋間隙平行放置于心前區(qū)擬叩診部位。若被檢查者取坐位時，板指與肋間垂直。2、心臟叩診順序：先叩左界，后叩右界；由下而上；由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外23cm處開始叩診，由外向內(nèi)，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐個肋間向上叩診，直至第2肋間。3、叩出相對心

25、濁音界，并能在胸廓體表量出心濁間界。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動外23cm處開始叩診，由外向內(nèi)叩，由清音變濁音作出標記，并測量與前正中線距離，再逐一肋間向上叩診直至第2肋間。右側(cè)先叩肝上界，于其上一肋間由外向內(nèi)，由清音變濁音，逐個肋間向上叩診，直至第2肋間。將其標志點記錄下來。正常人心臟相對濁音界（參考值）右界（cm）肋間左界（cm）2323233.54.5345679（左鎖骨中線距前正中線810cm）叩診時板指要緊貼皮膚，標志點要準確；測量時一定要用直尺；一定準確測前正中線至左鎖骨中線距離。（八）心臟聽診（指出聽診區(qū)、聽診順序、聽診內(nèi)容）1、正確確認聽診區(qū)位置：（1）二尖瓣區(qū)又稱心尖區(qū)：位于

26、心尖搏動最強點；（2）肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；（3）主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間；（4）主動脈瓣第2聽診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間；（5）三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣4、5肋間。2、聽診順序：沿逆時針方向依次聽診。從二尖瓣（M）開始，再聽肺動脈瓣區(qū)（P），然后為主動脈瓣區(qū)（A）,主動脈瓣第2聽診區(qū)（E），最后是三尖瓣區(qū)（T）。3、心臟聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音。 四、腹部檢查（一）腹部視診（腹部體表標志及分區(qū)，腹部視診方法、內(nèi)容）1、腹部體檢時體表標志及腹部分區(qū)肋弓下緣第10肋骨的下緣，是腹部體表的上界。腹上角兩側(cè)肋弓的交角，正常為70°1

27、10°腹直肌外緣相當(dāng)與鎖骨中線的延續(xù)，膽囊點定位。腹中線胸骨中線的延續(xù)。臍腹部中心，向后投影相當(dāng)于3、4腰椎之間。髂前上棘髂嵴前方突出點，九區(qū)分法標志和骨穿的部位。腹股溝韌帶腹部體表的下界、尋找股動、靜脈的標志。腹部分區(qū)（1）四區(qū)分法：通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。（2）九區(qū)分法：兩條水平線：由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線。 兩條垂直線：左右髂前上棘至腹中線連線的中點，作與前正中線的垂直線，四線相交將 腹部劃分為井字形九區(qū)。（3）七區(qū)分法：在九區(qū)分法的基礎(chǔ)上，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍的水平線分成上下兩 區(qū)。左上腹部、左下腹部、上腹部、臍部、下

28、腹部、右上腹部、右下腹部七區(qū)。2、腹部視診方法（1）被檢查者取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，雙腿屈曲，充分暴露全腹，上自劍突，下至恥骨聯(lián)合。（2）檢查者站立于被檢查者右側(cè)，自上而下地觀察腹部，為查出細小隆起或蠕動波，檢查者將視線降低至腹平面，從側(cè)面呈切線方向觀察。3、腹部視診內(nèi)容：（1）腹部外形腹部膨隆全腹膨隆局部膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷（2）呼吸運動腹式呼吸運動減弱腹式呼吸運動增強（3）腹壁靜脈：腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓致循環(huán)障礙，上、下腔靜脈阻塞（4）胃腸型及蠕動波（5）其他情況如皮疹、腹紋、瘢痕、疝等（二）腹部觸診（淺部觸診手法、腹壁緊張度、壓痛與反跳痛、腹部腫塊、液波震顫）1

29、、腹部淺部觸診手法、順序（淺部觸診使腹壁壓陷約1cm，用于檢查腹壁緊張度；深部觸診使腹壁壓陷約2cm，了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛反跳痛等）。（1）被檢查者低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，并張口作緩慢腹式呼以使腹肌放松。（2）檢查者站在被檢查者右側(cè)，手要溫暖、剪短指甲，右前臂應(yīng)與腹部表面在同一水平，先以全手掌放于腹壁上部，使被檢查者適應(yīng)片刻，并感受腹肌緊張度，然后以輕柔動作按順序觸診腹的各部。觸診時手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁；檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。（3）檢查順序：從左下腹開始，逆時針方向檢查，先左后右，自下而上，先健側(cè)

30、后病側(cè)。2、腹壁緊張度（1）正常人腹壁有一定張力，觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟。（2）腹壁緊張度增加由于腹腔內(nèi)容物增加如脹氣、大量腹水、觸及全腹張力增加，但無肌痙攣，也無壓痛；若腹膜受刺激（胃腸穿孔或臟器破裂時）引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，呈強直硬如木板，檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感伴壓痛，稱板狀腹；若結(jié)核性炎癥或其他慢性病變，對腹膜刺激緩和，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜粘連，形成腹壁柔韌而具抵抗力、不易壓陷，稱揉面感或柔韌感。（3）腹部緊張度降低檢查時腹壁松軟無力，失去彈性，全腹緊張度降低見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后。3、壓痛及反跳痛檢查者用手觸診腹部各處，由淺入深按壓、發(fā)生疼痛

31、為壓痛。壓痛部位常為相關(guān)臟器病變所在，如上腹部、右肋下、麥氐點等。檢查者觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的23個手指壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，如此時被檢查者腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。4、腹部包塊觸診：同腹部觸診法，在被觸及的腫塊上進行上下、左右的滑動觸摸，以探知腫塊的形態(tài)、大小等。觸到腫塊時要描述腫塊部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動和移動度。5、液波震顫觸診（1）被檢查者取平臥位，雙腿屈曲，放松腹?。唬?）檢查者以一手掌面貼于被檢查者一側(cè)腹壁（平臍）；（3）另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或以指端沖擊式觸診腹壁；（4）為防

32、止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（三）腹腔臟器觸診1、肝臟觸診（1） 被檢查者取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，兩上肢自然放在軀體兩側(cè)，使腹部放松，囑被檢查者作深呼吸動作。檢查者站在右側(cè)。（2）單手觸診法：檢查者將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計肝下緣的下方（初學(xué)者為防止遺漏，最好是將右手放在兩髂嵴連線，腹直肌外緣，食指橈側(cè)與肝緣平行，由下向上滑動觸摸）。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進行，手指不能離開腹壁并逐漸向肋緣移動，直到觸及肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線及前正線的腹壁垂直沿

33、線上，分別觸診肝緣。（3）雙手觸診法：檢查者右手位置同單手觸診手法，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移幅度，吸氣時下移的肝臟更易碰到右手指，可提高觸診效果。2、脾臟觸診（1） 被檢查者取平臥位，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者右側(cè)，左手繞過腹前方，手掌置于左胸下部第911肋處（或左腰部），試將其脾從后向前托起，并限制胸廊運動，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。（2） 側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸不到脾臟時，可囑被檢查者右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸

34、診則易觸及脾臟。3、膽囊觸診（1）單手觸診法：被檢查者取仰臥位，兩腿屈曲，平靜呼吸，檢查者站在右側(cè)，右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹部深部，再次吸氣時，手指向前上在膽囊點下方左右滑行觸診下移的膽囊。（2）勾手觸診法（Murphy征檢查）：檢查者以右手掌平放于被檢查者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，囑被檢查者緩慢深吸氣，吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛。若因劇烈疼痛而致吸氣終止稱Murphy征陽性。（四）腹部叩診（肝上、下界叩診，胃泡鼓音區(qū)，移動性濁音，肋脊角叩擊痛）1、肝上、下界叩診

35、及肝上、下徑測量：取仰臥位，沿右鎖骨中線，右腋前線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。叩診用力適當(dāng)，由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。確定肝下界時，最好由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即為肝下界。正常人肝上界（右鎖骨中線上）第5肋間，右腋中線上第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平（右肩胛線上）。肝上界至肝下界（右季肋下緣）垂直的距離為肝上、下徑，正常為911cm.2、胃泡鼓音區(qū)叩診：胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）位于左前胸下部肋緣上，約呈半圓形為胃底穹窿含氣而形成。其上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。取仰臥位，兩腿屈曲，沿左鎖骨中線及腋前線，由上向下叩診由清音

36、變鼓音，再由外向內(nèi)叩診由清音變鼓音，此鼓音區(qū)為胃泡鼓音區(qū)。3、移動性濁音叩診方法被檢查者取仰臥位，兩腿屈曲。自腹中部臍平面，向左側(cè)腹部叩診，由鼓音變濁音時，板指手固定不動，囑被檢查者右側(cè)臥位，再行叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診板指向腹下側(cè)移動時，叩診音由鼓音又轉(zhuǎn)為濁音。再囑被檢查者左側(cè)臥位，采取上述方法叩診。腹腔內(nèi)有較多液體存留時，因重力作用，液體多潴積于腹腔低處，故在此處叩診呈濁音，上部呈鼓音，改變體位后，濁音區(qū)及鼓音區(qū)發(fā)生改變，此種現(xiàn)象稱為移動性濁音。4、肋脊角叩擊痛：檢查時，囑被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。分別叩擊左側(cè)和右側(cè)。（

37、五）腹部聽診（操作方法、腸鳴音、血管雜音）1、腹部聽診操作方法及部位（1）被檢查者取仰臥位，將聽診器胸件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)。聽診順序為由左至右、由下而上。（2）能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診。2、腸鳴音聽診：通?？捎糜蚁赂共孔鳛槟c鳴音聽診點。正常情況下，腸鳴音在約每分鐘45次；腸鳴音每分鐘10次以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍；如腸鳴音每分鐘10次以上，且響亮、高亢，甚至呈叮當(dāng)聲或金屬音，稱為腸鳴音亢進；若持續(xù)聽診35分鐘，聽不到腸鳴音，稱為腸鳴音消失。3、腹部血管雜音聽診 （1）動脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)聽診； （2）靜脈性雜音常在臍周或上腹部聽診；靜脈搏性雜音為

38、連續(xù)性嗡鳴聲，無收縮期及舒張期性質(zhì)的變化。 （3）腹中部的收縮期噴射性動脈雜音，常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄；左右上腹部收期雜音，常提示腎動脈狹窄，若雜音在下腹兩側(cè)，應(yīng)考慮髂動脈狹窄； 五、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)。1、角膜反射：被檢查者取坐位，睜眼向內(nèi)側(cè)注視，檢查者手持捻成細束的棉絮，從被檢查者視野外接近并輕觸外側(cè)角膜，避免觸及睫毛，正常反應(yīng)為被刺激側(cè)迅速閉眼，稱為直接角膜反射。如刺激一側(cè)角膜，對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反射，稱為間接角膜反射。直接與間接角膜反射均消失見于三叉神經(jīng)病變（傳入障礙），直接反射消失，間接反射存見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）。2、腹壁反射：被檢查者取仰臥位，雙腿屈曲，使腹壁松馳，用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平腹股溝上快速輕劃腹