中風(fēng)病急性期中醫(yī)診療方案_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、讀書破萬(wàn)卷下筆如有神中風(fēng)?。X梗死)急性期中醫(yī)診療方案一、診斷(一)疾病診斷:1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)腦病急癥科研協(xié)作 組起草制定的中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行.1995年)進(jìn)行診斷。主要癥狀:偏癱、神識(shí)昏蒙,言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ),偏身感覺異常, 口舌歪斜。次要癥狀:頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水發(fā)嗆,目偏不瞬,共濟(jì) 失調(diào)。急性起病,發(fā)病前多有誘因,常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上,或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥,結(jié)合起病、誘因、 先找癥狀、年齡即可確診:不具備上述條件,結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦 可確診。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照20XX年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管 病學(xué)組制定

2、的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2010。(1 )急性起?。?)局灶性神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上(4)腦CT或MRI排除腦出血和其他病變(5)腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶(二)疾病分期1. 急性期:發(fā)病2周以內(nèi)。2. 恢復(fù)期:發(fā)病2周至6個(gè)月。3. 后遺癥期:發(fā)病6個(gè)月以后。(三)病類診斷1. 中經(jīng)絡(luò):中風(fēng)病無(wú)意識(shí)障礙者。2中臟腑:中風(fēng)病有意識(shí)障礙者。(四)證侯診斷1中臟腑(1)痰蒙清竅證:意識(shí)障礙、半身不遂,口舌歪斜,言語(yǔ)謇澀 或不語(yǔ),痰鳴漉漉,面白唇暗,肢體癱軟,手足不溫,靜臥不煩,二 便自遺,舌質(zhì)紫暗,苔白膩,脈沉滑緩。(2)痰熱內(nèi)閉證:意識(shí)障礙、

3、半身不遂,口舌歪斜,言語(yǔ)謇澀 或不語(yǔ),鼻鼾痰鳴,或肢體拘急,或躁擾不寧,或身熱,或口臭,或 抽搐,或嘔血,舌質(zhì)紅、舌苔黃膩,脈弦滑數(shù)。(3)元?dú)鈹∶撟C:昏憒不知,目合口開,四肢松懈癱軟,肢冷 汗多,二便自遺,舌卷縮,舌質(zhì)紫暗,苔白膩,脈微欲絕。2. 中經(jīng)絡(luò)(1)風(fēng)火上擾證:眩暈頭痛,面紅耳赤,口苦咽干,心煩易怒, 尿赤便干,舌質(zhì)紅絳,舌苔黃膩而干,脈弦數(shù)。(2)痰瘀阻絡(luò)證:頭暈?zāi)垦?,痰多而粘,舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白 或白膩,脈弦滑。(3)痰熱腑實(shí)證:腹脹便干便秘,頭痛目眩,咯痰或痰多,舌 質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。(4)陰虛風(fēng)動(dòng)證:半身不遂,口舌歪斜,言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ),感 覺減退或消失

4、,眩暈耳鳴,手足心熱,咽干口燥,舌質(zhì)紅而體瘦,少 苔或無(wú)苔,脈弦細(xì)數(shù)。(5)氣虛血瘀證:半身不遂,口舌歪斜,言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ),面 色晄白,氣短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足腫脹,舌質(zhì) 暗淡,舌苔白膩,有齒痕,脈沉細(xì)。二、治療方案(一)辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥中風(fēng)?。X梗死)急性期治療重在祛邪,佐以扶正,以醒神開竅、 化痰通腑、平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)為主要治法。1中臟腑(1)痰蒙清竅證:治法:燥濕化痰、醒神開竅推薦方藥:滌痰湯加減,制半夏、制南星、陳皮、枳實(shí)、茯苓、 人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成藥:口服復(fù)方鮮竹瀝液等(2)痰熱內(nèi)閉證治 法:清熱化痰、醒神開竅推薦方藥: 羚羊角湯加

5、減。羚羊角粉(沖)、生石決明(先煎)、夏枯草、 菊花、龜板(先煎)、生地、丹皮、白芍、天竺黃、膽南星等。 羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉(沖)、生地、鉤藤(后 下)、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、 陳皮、梔子等。中成藥:灌服或鼻飼安宮牛黃丸、牛黃清心丸。(3)元?dú)鈹∶撟C治法:益氣回陽(yáng)固脫推薦方藥:急予參附湯加減頻頻服用,方藥為人參(另煎兌服)、 附子(先煎半小時(shí))等。2.中經(jīng)絡(luò)(1)風(fēng)火上擾證治法:清熱平肝,潛陽(yáng)熄風(fēng)。推薦方藥:天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤(后下)、生石決明(先 煎)、川牛膝、黃芩、梔子、夏枯草、夜交藤、葛根等。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證治法:化痰熄風(fēng)通絡(luò)。推薦

6、方藥: 化痰通絡(luò)方加減。半夏、白術(shù)、天麻、丹參、香附、酒大黃、膽南星等。 半夏白術(shù)天麻湯和桃紅四物湯加減。 半夏、天麻、茯苓、橘紅、 丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等。中成藥:痛心絡(luò)膠囊、腦心通膠囊等。(3)痰熱腑實(shí)證治法:化痰通腑推薦方藥: 星蔞承氣湯加減。生大黃(后下)、芒硝(沖服)、膽南星、瓜 蔞等。 大承氣湯加減。大黃(后下)、芒硝(沖服)、枳實(shí)、厚樸等。中成藥:牛黃清心丸等(4)陰虛風(fēng)動(dòng)證治法:滋陰熄風(fēng)推薦方藥: 育陰通絡(luò)湯加減。生地黃,山萸肉,鉤藤(后下),天麻,丹 參,白芍等。 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、代赭石(先 煎)、龜板(先煎)、白芍、玄參、天冬、川牛膝

7、、川楝子、茵陳、麥 芽、川芎等。中成藥:知柏地黃丸等(5)氣虛血瘀證治法:益氣活血推薦方藥:補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃芪,全當(dāng)歸,桃仁,紅花,赤芍,川芎,地龍等。中成藥:芪龍膠囊、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊。3常見變證的治療中風(fēng)急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證,需及時(shí)救治。(1)呃逆:如呃聲短促不連續(xù),神昏煩躁,舌質(zhì)紅或紅絳,苔黃燥或少苔, 脈細(xì)數(shù)者,可用人參粳米湯加減,西洋參6g,粳米30g,以益氣養(yǎng)陰,和胃降逆;如呃聲洪亮有力,口臭煩躁,甚至神昏譫語(yǔ),便秘尿赤,腹脹, 舌紅苔黃燥起芒刺,脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減,生大黃 后下15g,芒硝分沖9g,厚樸9g,枳實(shí)9g,沉香粉

8、分沖1.5g以 通腑泄熱,和胃降逆;如煩熱癥狀減輕,但仍呃聲頻頻,可予平逆止呃湯(經(jīng)驗(yàn)方)治 療,炒刀豆9g,青皮6g,枳殼9g,旋覆花9g,制半夏6g,枇杷葉 9g,萊菔子9g,鮮姜3g以和胃理氣降逆,兼有氣虛者,可加生曬參 6g。(2)嘔血:出現(xiàn)嘔血,神識(shí)迷蒙,面紅目赤,煩躁不安,便干尿赤,舌質(zhì)紅 苔薄黃,或少苔、無(wú)苔,脈弦數(shù)者,可予犀角地黃湯加減,水牛角 30g,生地30g,赤芍9g,丹皮9g以涼血止血,或選用大黃黃連瀉 心湯,還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退, 可給予紫雪散以清熱涼血。(二)靜脈滴注中藥注射液1中臟腑(1)痰蒙清竅證:選用醒腦靜注射液靜脈滴注;(2

9、)痰熱內(nèi)閉證:選用醒腦靜注射液靜脈滴注;(3)元?dú)鈹∶撟C:選用生脈注射液等具有扶正作用的中藥注射 液靜脈滴注。2.中經(jīng)絡(luò)(1)可選用具有活血化瘀作用的重要注射液靜脈滴注。如丹參 注射液、燈盞細(xì)辛注射液、疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注 射液等。(2)辯證屬于熱證者,選用具有活血清熱作用苦碟子注射液、 醒腦靜注射液等靜脈滴注。(三)針灸治療1. 針灸時(shí)機(jī):針灸在病情平穩(wěn)后即可進(jìn)行。2. 治療原則:按照經(jīng)絡(luò)理論,可根據(jù)不同分期、不同證侯選擇合 理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、電針、腹 針、浮針、足針、敷貼等。3. 針灸方法: 中經(jīng)絡(luò)取穴:尺澤、內(nèi)關(guān)、三陰交、神門、風(fēng)府、委中

10、。痰多加豐隆;血壓高加內(nèi)庭、太沖;語(yǔ)言蹇澀加金津、玉液放血; 口歪流涎配頰車透地倉(cāng)、下關(guān)透迎香;上肢取肩 髃、曲池、外關(guān)、合 谷;下肢加環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、昆侖。 中臟腑閉證:十二井穴、太沖、豐隆、水溝。脫證:關(guān)元、氣海大艾炷灸,神闕隔鹽灸。(2)耳針療法:取皮質(zhì)下、腦、心、肝、腎、神門及癱瘓相應(yīng)部位。(3)頭針療法:治偏側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙取對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū):下肢癱:對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5,對(duì)側(cè)足運(yùn)區(qū);上肢癱:對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)中 2/5 ;頭面部癱瘓、流涎、口舌歪 斜、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),取對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)下 2/5 ;偏身感覺障礙:取對(duì)側(cè)感覺 區(qū);下肢感覺障礙:對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5,對(duì)側(cè)足感區(qū);上肢感覺障礙: 對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)中2/5

11、 ;頭面部感覺障礙、感覺性失語(yǔ),對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5。(4)腹針療法:選?。褐须洹⑾码洹夂!㈥P(guān)元、滑肉門、外陵、上風(fēng)濕點(diǎn)、下 風(fēng)濕點(diǎn)。頭痛頭暈者,加陰都、商曲;語(yǔ)言不利者,加中脘上;面癱者, 加陰都、商曲;肩痛者,加商曲,滑肉門、三角;手功能障礙者,力口 上風(fēng)濕上點(diǎn)、上風(fēng)濕外點(diǎn);下肢無(wú)力者,加大巨、氣旁;足內(nèi)翻者, 加下風(fēng)濕內(nèi)點(diǎn)、氣旁;踝關(guān)節(jié)不利者,加下風(fēng)濕下點(diǎn)、大巨;上半身 功能障礙較重者,加滑肉門;下半身功能障礙較重者,加大橫;病程 較久者,加氣穴。4.治療設(shè)備:高能生物離子治療、中頻脈沖電治療儀、神經(jīng)康復(fù)診療儀、腦功 能康復(fù)儀等。(四)推拿治療以揉、捏法按摩癱瘓的肢體,以促進(jìn)血液循環(huán),預(yù)

12、防和減輕肌肉 攣縮。按摩痙攣性肢體手法要輕,以降低神經(jīng)肌肉興奮性,使痙攣的 肌肉放松。弛緩性癱瘓按摩手法應(yīng)適當(dāng)加重,以刺激神經(jīng)活動(dòng)興奮性。每次按摩30分鐘,每日1次。(五)熏洗治療氣血循環(huán)治療(1) 化瘀蠲痹湯(伸筋草30g、淫羊藿30g、透骨草30g、補(bǔ) 骨脂30g、防風(fēng)30g、土元20g、威靈仙20g、艾葉10g、花椒10g), 水煎熏洗患側(cè),每次30分鐘,10天一療程。治療原則:益腎壯腰, 活絡(luò)止痛,治療中風(fēng)導(dǎo)致的偏癱、肢體麻木怕冷、屈伸不利,能促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。(2)活血湯(紅花10g、艾葉10g、當(dāng)歸10g、五加皮10g、 肉桂10g、懷牛膝10g、花椒10g、防風(fēng)10g、川芎10g

13、、透骨草20g), 水煎熏洗患側(cè),每次30分鐘,10天一療程。治療原則:活血化瘀、 通絡(luò)止痛,治療中風(fēng)導(dǎo)致的肢體麻木活動(dòng)不靈、頭暈、頭痛,腰腿疼 痛等。(六)中藥外敷療法根據(jù)患者表現(xiàn)出的癥狀辯證選藥, 將藥物貼敷于患側(cè)穴位,有疏 通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò)、扶正祛邪等作用??捎糜谥委熤酗L(fēng)病 引起的偏癱、肢體麻木、頭痛、頭暈、耳鳴、肢體振顫等癥。每次貼 敷24小時(shí),10天為一療程。(七)中藥蠟療辯證選藥,通過(guò)中藥石蠟外敷患側(cè),防止組織中血液及淋巴液滲 出、減輕水腫,達(dá)到恢復(fù)肢體功能的目的,可用于治療中風(fēng)導(dǎo)致的肢 體功能障礙、麻木怕冷、屈伸不利,口眼歪斜等。每次40分鐘,10天為一療程。(八)康復(fù)

14、中風(fēng)病患者若無(wú)意識(shí)障礙,生命體征平穩(wěn),神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn) 展,則在發(fā)病后48小時(shí)即可開始進(jìn)行早期康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練。急性期患者應(yīng)保持正確的體位,進(jìn)行床上肢體功能鍛煉。(1) 床上的正確體位 仰臥位:頭部由枕頭給予足夠的支撐,肩胛下、盆骨下墊 高2-3厘米,保持癱瘓肢體于功能位,上肢各關(guān)節(jié)取伸展位,下肢各 關(guān)節(jié)取屈曲位,患側(cè)膝關(guān)節(jié)外下置一枕頭,防止髖關(guān)節(jié)外旋?;紓?cè)踝 關(guān)節(jié)取中間位,防止足下垂。 健側(cè)臥位:頭部由枕頭給予足夠的支撐,健側(cè)肢體在下方, 胸前放置一枕頭,支撐患側(cè)上肢保持肩關(guān)節(jié)前伸90 °的各關(guān)節(jié)伸展位。 患側(cè)下肢用枕頭支撐,保持髖、膝關(guān)節(jié)屈曲,踝關(guān)節(jié)位于中間位。健 側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸

15、展,膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。 患側(cè)臥位:頭于舒適的體位,軀干稍后仰,患側(cè)肢體在下方,腰背部放枕頭支撐以確?;紓?cè)肩胛前伸,肩關(guān)節(jié)屈曲呈90 °,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋后。健側(cè)上肢可放在身體上或后面的枕頭上。患側(cè) 下肢可置于屈髖、屈膝和背屈、外翻踝的肢位。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝 關(guān)節(jié)屈曲呈90 °,踝關(guān)節(jié)呈跖屈位。(2) 床上肢體功能鍛煉:早期進(jìn)行,以防發(fā)生廢用性肌萎縮。癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng):早期進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),操作由護(hù)理人 員幫助進(jìn)行,有目的、有計(jì)劃地活動(dòng)癱瘓肢體的肌肉,防止關(guān)節(jié)肌肉 廢用性萎縮。一般先活動(dòng)大關(guān)節(jié),后活動(dòng)小關(guān)節(jié),運(yùn)動(dòng)的幅度從小到 大,由健側(cè)到患側(cè),包括關(guān)節(jié)各個(gè)方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),

16、每日 2次,每次 30min。幫助患者做患肢肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn),肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋,踝關(guān)節(jié) 內(nèi)外旋,膝關(guān)節(jié)屈伸,髖關(guān)節(jié)伸展及內(nèi)旋,注意動(dòng)作強(qiáng)度,切忌粗暴, 同時(shí)教患者將自己的健腿置于患腿之下,沿小腿往下 滑至踝處,用健肢帶動(dòng)患肢上下活動(dòng)。翻身、按摩:經(jīng)常翻身變動(dòng)體位,每 2小時(shí)變動(dòng)1次,在變 動(dòng)體位后,應(yīng)及時(shí)將患者的肢體置于功能位上。給患側(cè)上下輕柔而有 節(jié)律的按摩使其放松,按摩胸大肌,以減輕其痙攣性收縮以免妨礙肩 活動(dòng)。 在床上活動(dòng)癱瘓肢體:訓(xùn)練患者在床上翻身,鼓勵(lì)其鍛煉患 肢,如把手挪到胸前,用手擦臉,反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)。用健身球練手指 的屈伸關(guān)節(jié),恢復(fù)手指的肌力、靈活度、協(xié)調(diào)性。反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)和 髖關(guān)

17、節(jié)及活動(dòng)足趾關(guān)節(jié),逐漸達(dá)到能上抬癱瘓肢體等。(九)內(nèi)科基礎(chǔ)治療均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療,參考 20XX年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 腦血管病學(xué)組制定的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2010。主要 包括:呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血糖血壓的調(diào)整、顱內(nèi) 高壓和腦水腫的治療,合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。(十)護(hù)理(1)密切觀察生命體征,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸,如有異 常,及早處理,預(yù)防病情進(jìn)一步進(jìn)展。(2)臥床休息,頭部放平,床頭不易抬高,并予以吸氧。(3)飲食:神志清楚無(wú)吞咽障礙者,應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化 的半流質(zhì)或軟食,注意觀察有無(wú)嘔吐、嗆咳等,避免窒息。神志不清 不能進(jìn)食者,應(yīng)在發(fā)病48

18、72h后插胃管,給鼻飼,每天注入足夠 水分和富于營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食,如牛奶、果汁、菜湯等。(3)口腔護(hù)理:可用鑷子夾棉球蘸生理鹽水為患者擦洗口腔及 唇部,預(yù)防口腔內(nèi)細(xì)菌感染。對(duì)于有假牙的患者,睡前及飯后應(yīng)將假 牙取下,并將假牙刷洗干凈。(4)呼吸道護(hù)理:定時(shí)翻身拍背,能咳嗽者,鼓勵(lì)患者咳嗽, 以便于分泌物排出,保持呼吸道通暢?;杳曰颊邞?yīng)將頭偏向一側(cè),衣 扣松解,及時(shí)吸出嘔吐物及咽部分泌物,防止呼吸道感染。(5)皮膚護(hù)理:幫助病人定時(shí)翻身,一般兩小時(shí)一次,使用有 彈性、充氣的墊子,特別要保護(hù)骶部、髖部、肩、胛部等骨性突起部 位的皮膚。對(duì)昏迷患者經(jīng)常按摩受壓部位,及時(shí)清潔更新污濕的被褥 及衣服,保持床鋪平整、干燥、清潔,使患者舒適,避免褥瘡發(fā)生。(6)維持肢體功能位,即肩關(guān)節(jié)屈曲、外展,肘關(guān)節(jié)伸展,腕 略背伸,手指伸展或微屈;下肢稍屈膝、屈髖,踝關(guān)節(jié)置中立位;病 人仰臥時(shí)患側(cè)踝關(guān)節(jié)用夾板固定于 90°屈曲位,可有效防止足下垂及 馬蹄足畸形。同時(shí)加強(qiáng)患側(cè)肢體的感覺刺激,鼓勵(lì)患者健側(cè)肢體進(jìn)行 輕微的自主活動(dòng)。三、療效評(píng)價(jià)(一)療效判定標(biāo)準(zhǔn)1. 中醫(yī)證侯學(xué)評(píng)價(jià):通過(guò)中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)觀察中醫(yī)

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