h7n9診療衛(wèi)計(jì)委講課

1、1會計(jì)學(xué)h7n9診療衛(wèi)計(jì)委講課診療衛(wèi)計(jì)委講課1918-1919年：西班牙 死亡人數(shù)約5000萬1957-1958年：貴州 死亡人數(shù)約100萬人1968-1969年： 中國香港 死亡人數(shù)約75萬 根據(jù)甲型流感病毒HA和NA抗原結(jié)構(gòu)及基因特性不同可將其分為若干亞型，HA有16個亞型（H1-H16），NA有9個亞型（N1-N9）。PB2PB1HANPNAMPNSPA6個內(nèi)部片段來源于H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性 流行病學(xué)l傳染源：為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。l潛伏期：多為7天以內(nèi)，也可長至10天l

2、傳播途徑：呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。l高危人群：在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。11人感染H7N9禽流感流行趨勢變化及比較Lei Zhou,Ruiqi Ren, Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 l2016年9月開始出現(xiàn)第五波散發(fā)病例，早于以往流行期l本次病例數(shù)增幅速度高于以往l影響地區(qū)較以往廣泛，但除2起聚集案例外（僅4人），無人與人間傳播報(bào)道122016-2017 人感染H7N9禽流感流行趨勢變化Lei Zhou,Ruiqi Ren, Lei Yang, et al

3、. WPSAR Vol 8, 2017 l2016年9月-2016年11月均為散發(fā)病例l2016年12月至2017年1月病例集中出現(xiàn)l僅2017年1月1日-17日出現(xiàn)新發(fā)人感染H7N9禽流感病例117例13人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接觸史2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）有活禽相關(guān)接觸史, n(%)87/97 (90) 659 (85) 活禽市場或與來自活禽市場的禽類接觸72/87 (83) 457 (69) 家庭或鄰里養(yǎng)殖禽類10/87 (11) 163 (25) 職業(yè)暴露5/87 (6) 39 (6) Lei Zhou,Ruiqi

4、 Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 l四分之一感染者為農(nóng)民l禽類是主要傳染源，與活禽接觸仍是人感染H7N9禽流感的最重要危險(xiǎn)因素2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）農(nóng)民29 (25) 210 (27) 退休23 (20) 184 (24) 家務(wù)勞動或無業(yè)22 (19) 91 (12) 其他職業(yè)40 (35) 290 (37) 142016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）城市或城鎮(zhèn)人口60/97 (62) 438/775 (57) 鄉(xiāng)下或山村人口37/97 (3

5、8) 337/775 (43) 患者年齡、性別及城鄉(xiāng)分布與以往流行相似2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）平均年齡（范圍）55 (2391歲) 57 (9 月-91歲) 男性, n (%) 77 (68) 533 (69) 014 0 (0) 21 (4) 15-4412（15）111（21）45-5931（40）159（30）6034（44）242（46）Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 15人感染H7N9禽流感患者90%發(fā)展為重癥*2016年9月-12月（n=114例）

6、2013年2月-2016年8月（n=775例）重癥患者,n(%)87/97 (90) 506/592 (86) 發(fā)病到進(jìn)行干預(yù)時間，平均值（IQR） 發(fā)病到就診時間2 (13) 1 (04) 發(fā)病到住院時間4 (25) 4 (37) 發(fā)病到確診時間9 (610) 8 (611) 發(fā)病到進(jìn)行抗病毒治療時間5 (46) 6 (48) l臨床所見病例絕大多數(shù)為重癥病例，本次流行期患者病死率達(dá)40%l僅5%患者在發(fā)病48小時內(nèi)進(jìn)行了抗病毒治療Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 17臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查19項(xiàng)目既往病例（n=285）第

7、五波病例（n=79）白細(xì)胞（平均值-/mm3）57804559 10000/mm3 （%）10.5%11.4% 4000/mm3 （%）43.2%54.4%淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（平均值）660681淋巴細(xì)胞800/mm3 （%）76.1%75.5%血小板減低 （%）33.0%28.3%LDH （平均值 umol/l）693.3742.6AST （平均值 U/l）122.2161Cr （平均值 U/l）98.5115.2CK （平均值 U/l）660.6582.9CRP （平均值 mg/l）87.7154.4PCT（中位數(shù) ng/ml）0.370.55影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像百分比雙肺受累54.1%磨玻璃影5

8、5.9%實(shí)變89.2%l以雙肺多發(fā)磨玻璃影及實(shí)變影為主要表現(xiàn)，可合并少量胸腔積液20Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013影像學(xué)表現(xiàn)早期表現(xiàn)為磨玻璃影，可伴有實(shí)變；后病情迅速進(jìn)展，磨玻璃影及實(shí)變范圍增大；病變進(jìn)一步累及雙肺多葉段；恢復(fù)期可見網(wǎng)格影及肺組織牽拉變形等表現(xiàn)發(fā)病第7天發(fā)病第9天發(fā)病第16天發(fā)病第42天21Gao HN, Lu HZ, Cao B,et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85.病變范圍快速增大Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J

9、Radiol. 2015;33(10):657-62.22恢復(fù)期出現(xiàn)纖維化或組織牽拉表現(xiàn)Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62.l患者CT網(wǎng)格影、索條影、纖維化等表現(xiàn)可持續(xù)數(shù)月23病原學(xué)檢查lPCR檢測是臨床確診H7N9病例最常用方法，可作為確診標(biāo)準(zhǔn)采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時送檢。檢測方法臨床應(yīng)用意義及優(yōu)缺點(diǎn)核酸檢測對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。敏感性及特

10、異性均較高，可作為確診標(biāo)準(zhǔn)抗原快檢呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測核酸檢測迅速、易于操作，但不能進(jìn)行分型。對H7N9檢測陽性率低于H1N1及H3N2病毒分離從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒可作為確診標(biāo)準(zhǔn)，但操作復(fù)雜，不宜臨床常規(guī)開展血清學(xué)方法動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高 可作為確診標(biāo)準(zhǔn)，但需要雙份血清對照，難以提供及時的診斷，適合用于流行病學(xué)調(diào)查24診斷流行病學(xué)史：發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H

11、7N9禽流感病例有密切接觸史。疑似病例流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)確診病例臨床表現(xiàn)病原學(xué)檢測陽性重癥病例符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。 主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療 呼吸頻率30次分 膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。氧合指數(shù)250 mmHg 多肺葉浸潤 意識障礙和（或）定向障礙 血尿素氮7.14 mmol/L 收縮壓90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。25易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素重癥的危險(xiǎn)因素：（1）年齡65歲。（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）。（4

12、）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。（6）胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。l人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等 26鹽酸阿比朵兒奧司他韋扎那米韋帕拉米韋金剛烷胺金剛乙胺流感病毒和抗病毒藥物作用示意圖抗病毒藥物的應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物抗病毒藥物適用年齡劑量備注奧司他韋成人及1歲以上兒童75mg, po bid不良反應(yīng)：惡心、嘔吐。偶發(fā)、短暫的神經(jīng)精 神事件 扎那米韋7歲以上人群10mg(分兩次吸入)，q12h合并有呼吸系統(tǒng)疾病（哮喘、COPD）患者不建議使用帕拉米韋成人300-600mg, iv qd支氣管炎、咳嗽等、中

13、 樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)l抗病毒療程一般5-7天，重癥患者可根據(jù)患者臨床癥狀緩解以及病毒復(fù)制情況適當(dāng)延長金剛烷胺類藥物l金剛烷胺類藥物耐藥率高，除臨床試驗(yàn)外不建議用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治療33治療l加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。中醫(yī)藥辨證論治：l熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者） 治法：清熱解毒，宣肺止咳l熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者） 治法：解毒瀉肺，益氣固脫 34重癥病例的綜合治療采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)

14、平衡等綜合措施。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。 35發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎流行病學(xué)接觸史l 與禽接觸史（死禽、）l在禽流感疫（地）區(qū)l一周內(nèi)到過疫點(diǎn)l實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究抗生素經(jīng)驗(yàn)治療奧司他韋奧司他韋（75mg bid）(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）（）（）（）（）“流行區(qū)流行區(qū)”重癥肺炎重癥肺炎+WBC正?；蚪档驼；蚪档团R床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查52項(xiàng)目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）白細(xì)胞（平均值-/mm3）57804

15、559 10000/mm3 （%）10.5%11.4% 4000/mm3 （%）43.2%54.4%淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（平均值）660681淋巴細(xì)胞800/mm3 （%）76.1%75.5%血小板減低 （%）33.0%28.3%LDH （平均值 umol/l）693.3742.6AST （平均值 U/l）122.2161Cr （平均值 U/l）98.5115.2CK （平均值 U/l）660.6582.9CRP （平均值 mg/l）87.7154.4PCT（中位數(shù) ng/ml）0.370.55易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素重癥的危險(xiǎn)因素：（1）年齡65歲。（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）。（4）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。（6）胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。l人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等 53抗病毒藥物的應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物抗病毒