小兒腹瀉的診斷與治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1第一頁(yè)，共116頁(yè)。 腹瀉病是5歲以下兒童死亡的第二大原因 全球(qunqi)每年約有20億例腹瀉 腹瀉病主要影響2歲以下兒童 腹瀉是5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因 我國(guó)兒童腹瀉病年發(fā)率為1.9次/人/年 全球腹瀉(fxi)病概況2第1頁(yè)/共115頁(yè)第二頁(yè)，共116頁(yè)。WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)專家組聯(lián)合發(fā)布(fb)全球兒童死亡原因報(bào)告(2012年5月）3第2頁(yè)/共115頁(yè)第三頁(yè)，共116頁(yè)。急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.第3頁(yè)/共11

2、5頁(yè)第四頁(yè)，共116頁(yè)。第4頁(yè)/共115頁(yè)第五頁(yè)，共116頁(yè)。第5頁(yè)/共115頁(yè)第六頁(yè)，共116頁(yè)。按病因(bngyn)分按病程(bngchng)分按腹瀉(fxi)病情分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：2周遷延性：2周2月慢性：2月輕度腹瀉第6頁(yè)/共115頁(yè)第七頁(yè)，共116頁(yè)。第7頁(yè)/共115頁(yè)第八頁(yè)，共116頁(yè)。感染的動(dòng)物感染的人水易感人群食物1、腸道內(nèi)感染(gnrn)： 病原經(jīng)糞口途徑第8頁(yè)/共115頁(yè)第九頁(yè)，共116頁(yè)。第9頁(yè)/共115頁(yè)第十頁(yè)，共116頁(yè)。第10頁(yè)/共115頁(yè)第十一頁(yè)，共116頁(yè)。第11頁(yè)/共115頁(yè)第十二頁(yè)，共116頁(yè)。第12頁(yè)/共115頁(yè)第十三頁(yè)，共116頁(yè)。第13頁(yè)/

3、共115頁(yè)第十四頁(yè)，共116頁(yè)。引起藥物較難控制的腸炎。15第14頁(yè)/共115頁(yè)第十五頁(yè)，共116頁(yè)。第15頁(yè)/共115頁(yè)第十六頁(yè)，共116頁(yè)。第16頁(yè)/共115頁(yè)第十七頁(yè)，共116頁(yè)。第17頁(yè)/共115頁(yè)第十八頁(yè)，共116頁(yè)。第18頁(yè)/共115頁(yè)第十九頁(yè)，共116頁(yè)。腸道下部細(xì)菌上移并繁殖 內(nèi)源性感染 發(fā)酵、腐敗 第19頁(yè)/共115頁(yè)第二十頁(yè)，共116頁(yè)。第20頁(yè)/共115頁(yè)第二十一頁(yè)，共116頁(yè)。 第21頁(yè)/共115頁(yè)第二十二頁(yè)，共116頁(yè)。第22頁(yè)/共115頁(yè)第二十三頁(yè)，共116頁(yè)。第23頁(yè)/共115頁(yè)第二十四頁(yè)，共116頁(yè)。第24頁(yè)/共115頁(yè)第二十五頁(yè)，共116頁(yè)。26第25頁(yè)/共1

4、15頁(yè)第二十六頁(yè)，共116頁(yè)。及酸堿平衡失調(diào)：無(wú)。及酸堿平衡失調(diào)：無(wú)。第26頁(yè)/共115頁(yè)第二十七頁(yè)，共116頁(yè)。腹瀉(fxi) 嘔吐 腹痛重型(zhngxng)腹瀉 發(fā)熱、精神煩躁發(fā)熱、精神煩躁 萎靡、嗜睡萎靡、嗜睡 、驚厥驚厥 昏迷、休克昏迷、休克第27頁(yè)/共115頁(yè)第二十八頁(yè)，共116頁(yè)。 水、電解水、電解質(zhì)及質(zhì)及 酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)紊亂紊亂第28頁(yè)/共115頁(yè)第二十九頁(yè)，共116頁(yè)。脫水(tu shu)第29頁(yè)/共115頁(yè)第三十頁(yè)，共116頁(yè)。第30頁(yè)/共115頁(yè)第三十一頁(yè)，共116頁(yè)。第31頁(yè)/共115頁(yè)第三十二頁(yè)，共116頁(yè)。第32頁(yè)/共115頁(yè)第三十三頁(yè)，共116頁(yè)

5、。第33頁(yè)/共115頁(yè)第三十四頁(yè)，共116頁(yè)。第34頁(yè)/共115頁(yè)第三十五頁(yè)，共116頁(yè)。第35頁(yè)/共115頁(yè)第三十六頁(yè)，共116頁(yè)。口唇干燥(gnzo)、皸裂第36頁(yè)/共115頁(yè)第三十七頁(yè)，共116頁(yè)。第37頁(yè)/共115頁(yè)第三十八頁(yè)，共116頁(yè)。特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。1第38頁(yè)/共115頁(yè)第三十九頁(yè)，共116頁(yè)。特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生(fshng)休克；外內(nèi)滲透壓低腦細(xì)胞水腫2第39頁(yè)/共115頁(yè)第四十頁(yè)，共116頁(yè)。第40頁(yè)/共115頁(yè)第四十一頁(yè)，共116頁(yè)。高滲性脫水：Hypertonic Dehydration

6、 常由醫(yī)源性引起，大量輸入(shr)高滲性液體。 失Na+150mmol/L特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕； 外 內(nèi) 腦細(xì)胞脫水 滲透壓 高 3第41頁(yè)/共115頁(yè)第四十二頁(yè)，共116頁(yè)。細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜(ninm)干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓； 第42頁(yè)/共115頁(yè)第四十三頁(yè)，共116頁(yè)。第43頁(yè)/共115頁(yè)第四十四頁(yè)，共116頁(yè)。第44頁(yè)/共115頁(yè)第四十五頁(yè)，共116頁(yè)。 第45頁(yè)/共115頁(yè)第四十六頁(yè)，共116頁(yè)。 第46頁(yè)/共115頁(yè)第四十七頁(yè)，共116頁(yè)。第47頁(yè)/共115頁(yè)第四十八頁(yè)，共116頁(yè)。

7、第48頁(yè)/共115頁(yè)第四十九頁(yè)，共116頁(yè)。第49頁(yè)/共115頁(yè)第五十頁(yè)，共116頁(yè)。第50頁(yè)/共115頁(yè)第五十一頁(yè)，共116頁(yè)。原因：原因： 進(jìn)食少，小腸吸收不良進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失腹瀉丟失(dis)較多較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒養(yǎng)不良患兒第51頁(yè)/共115頁(yè)第五十二頁(yè)，共116頁(yè)。第52頁(yè)/共115頁(yè)第五十三頁(yè)，共116頁(yè)。第53頁(yè)/共115頁(yè)第五十四頁(yè)，共116頁(yè)。第54頁(yè)/共115頁(yè)第五十五頁(yè)，共116頁(yè)。輪狀病毒腸炎(chngyn)第55頁(yè)/共115頁(yè)第五十六頁(yè)，共116頁(yè)。產(chǎn)毒性(d xn)細(xì)菌引起的腸炎第56頁(yè)/共115頁(yè)第五十七頁(yè)

8、，共116頁(yè)。侵襲性 細(xì)菌(xjn)引 起的腸炎第57頁(yè)/共115頁(yè)第五十八頁(yè)，共116頁(yè)。第58頁(yè)/共115頁(yè)第五十九頁(yè)，共116頁(yè)。第59頁(yè)/共115頁(yè)第六十頁(yè)，共116頁(yè)。吸收不良腹瀉病：先天或繼發(fā)性吸收不良腹瀉?。合忍旎蚶^發(fā)性乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏(quf)，脂肪消化吸，脂肪消化吸收不良收不良第60頁(yè)/共115頁(yè)第六十一頁(yè)，共116頁(yè)。第61頁(yè)/共115頁(yè)第六十二頁(yè)，共116頁(yè)。第62頁(yè)/共115頁(yè)第六十三頁(yè)，共116頁(yè)。判斷(pndun) 感染性 非感染性判斷脫水程度(chngd)性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂第63頁(yè)/共115頁(yè)第六十四頁(yè)，共116頁(yè)。第64頁(yè)/共115頁(yè)第六十五頁(yè)，

9、共116頁(yè)。(4)血、大便培養(yǎng)血、大便培養(yǎng) 對(duì)細(xì)菌性腸炎有診對(duì)細(xì)菌性腸炎有診斷意義。斷意義。第65頁(yè)/共115頁(yè)第六十六頁(yè)，共116頁(yè)。近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型的一種特殊類型七、鑒別(jinbi)診斷第66頁(yè)/共115頁(yè)第六十七頁(yè)，共116頁(yè)。細(xì)菌性痢疾第67頁(yè)/共115頁(yè)第六十八頁(yè)，共116頁(yè)。第68頁(yè)/共115頁(yè)第六十九頁(yè)，共116頁(yè)。70第69頁(yè)/共115頁(yè)第七十頁(yè)，共116頁(yè)。第70頁(yè)/共115頁(yè)第七十一頁(yè)，共116頁(yè)。糾正水電解質(zhì)紊亂(wnlun)及酸堿失衡合理的液體(yt)療法是降低病死率的關(guān)鍵。第71頁(yè)/共115頁(yè)第七十二頁(yè)，共116頁(yè)。靜脈第72頁(yè)

10、/共115頁(yè)第七十三頁(yè)，共116頁(yè)?？诜诜?kuf)補(bǔ)液補(bǔ)液 適應(yīng)癥：1.中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒，無(wú)腹脹。2.用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)(jx)損失3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。 相對(duì)禁忌癥:1.中重度脫水或嘔吐劇烈者2. 休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者3. 新生兒。 第73頁(yè)/共115頁(yè)第七十四頁(yè)，共116頁(yè)。 12-16 12-16小時(shí)內(nèi)維持小時(shí)內(nèi)維持(wich)(wich)補(bǔ)液（需稀釋一倍后補(bǔ)液（需稀釋一倍后用）用）第74頁(yè)/共115頁(yè)第七十五頁(yè)，共116頁(yè)。 口服口服(kuf)補(bǔ)液鹽（補(bǔ)液鹽（ORS）1967年ORS成分(chng fn):NaCl 3.5g 碳酸氫鈉 2.

11、5g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g1984年改為(i wi):NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g2002年推薦:NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉2 .9g KCl 1.5g葡萄糖 13.5g加水到1000ml總滲透壓為245mOsm/L ( 170mOsm/L-1/2張)應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)稀釋。1967年成分:NaCl 3.5g 碳酸氫鈉 2.5g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g1984年改為:NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g2002年推薦:NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉2 .9g KCl 1.5g葡萄糖 13.5

12、g第75頁(yè)/共115頁(yè)第七十六頁(yè)，共116頁(yè)。n有明顯腹脹、休克、心腎功能有明顯腹脹、休克、心腎功能不全或其它并發(fā)者不用口服補(bǔ)不全或其它并發(fā)者不用口服補(bǔ)液，或應(yīng)用過(guò)程嘔吐頻繁、腹液，或應(yīng)用過(guò)程嘔吐頻繁、腹瀉增多，脫水加重應(yīng)改為靜脈瀉增多，脫水加重應(yīng)改為靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液第76頁(yè)/共115頁(yè)第七十七頁(yè)，共116頁(yè)。靜脈靜脈(jngmi)補(bǔ)液補(bǔ)液適用適用(shyng)于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。兒。三定三定(定量、定性、定速定量、定性、定速);三先三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢);兩補(bǔ)兩補(bǔ)(見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)

13、鈣)。三觀察三觀察: 尿尿 量量 (34小時(shí)增多小時(shí)增多) 酸中毒酸中毒(612小時(shí)糾正小時(shí)糾正) 皮膚彈性皮膚彈性(12小時(shí)恢復(fù)小時(shí)恢復(fù))第77頁(yè)/共115頁(yè)第七十八頁(yè)，共116頁(yè)。液體療法液體療法(lio f)時(shí)常用的溶液時(shí)常用的溶液 1， 5 % GS （278mosm/L） 2， 10 % GS （556mosm/L） 體內(nèi)代謝 GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液體療法(lio f)中看作無(wú)張力液體 “水” 第78頁(yè)/共115頁(yè)第七十九頁(yè)，共116頁(yè)。等張液0.9%氯化鈉 (NS) 308mosm/L1.87%NaL 334mosm/L1.4%NaHCO3 334mo

14、sm/L高張液 5%碳酸氫鈉 （1190mosm/L） 3.5 張堿性溶液(rngy)，用于糾正酸中毒，稀釋3.7倍的1.4%溶液(rngy)為等滲液； 11.2%NaL （2000mosm/L） 6 張 堿性溶液(rngy)，用于糾正酸中毒，稀釋6倍的1.87%NaL(1/6M)溶液(rngy)為等滲液；10%KCl （2684mosm/L） 8.9 張配制成混合溶液(rngy)后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥 10%NaCI （3419mosm/L） 11 張配制成混合溶液(rngy)，稀釋11倍的0.9% (NS)溶液(rngy)為等滲液；第79頁(yè)/共115頁(yè)第八十頁(yè)，共116頁(yè)。第80頁(yè)/共

15、115頁(yè)第八十一頁(yè)，共116頁(yè)。第一個(gè)24小時(shí)(xiosh)補(bǔ)液方案n一一 定量定量(dngling)補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持(wich)液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持(wich)液 總量(ml/kg)輕度脫水 3050 1040 6080 90120 中度脫水 50100 1040 6080 120150重度脫水 100120 1040 6080 150180第81頁(yè)/共115頁(yè)第八十二頁(yè)，共116頁(yè)。液體總量累積(lij)損失量繼續(xù)(jx)損失量生理(shngl)維持液發(fā)病至開(kāi)始治療前已經(jīng)損失的水和電解質(zhì)的總量 治療中繼續(xù)丟失的水分和電解質(zhì)維持基本生理機(jī)能所必需的水

16、分和電解質(zhì)第82頁(yè)/共115頁(yè)第八十三頁(yè)，共116頁(yè)。n二二 定性定性(dng xng)第83頁(yè)/共115頁(yè)第八十四頁(yè)，共116頁(yè)。n三三 定速定速第84頁(yè)/共115頁(yè)第八十五頁(yè)，共116頁(yè)。四四 休克休克(xik)擴(kuò)容擴(kuò)容 ，定量、定性、定，定量、定性、定速速注：總量不超過(guò)(chogu)300ml第85頁(yè)/共115頁(yè)第八十六頁(yè)，共116頁(yè)。第86頁(yè)/共115頁(yè)第八十七頁(yè)，共116頁(yè)。累積損失量補(bǔ)充確定(qudng)補(bǔ)液量 （補(bǔ)多少？）第87頁(yè)/共115頁(yè)第八十八頁(yè)，共116頁(yè)。 累累 積積 損損 失失 量量 補(bǔ)補(bǔ) 充充確定(qudng)補(bǔ)液量 （補(bǔ)多少？）確定補(bǔ)液成分(chng fn)（補(bǔ)什

17、么？）第88頁(yè)/共115頁(yè)第八十九頁(yè)，共116頁(yè)。累累 積積 損損 失失 量量 補(bǔ)補(bǔ) 充充確定(qudng)補(bǔ)液量 （補(bǔ)多少？）確定補(bǔ)液成分(chng fn)（補(bǔ)什么？）確定補(bǔ)液速度810 ml/kg/h第89頁(yè)/共115頁(yè)第九十頁(yè)，共116頁(yè)。第90頁(yè)/共115頁(yè)第九十一頁(yè)，共116頁(yè)。第91頁(yè)/共115頁(yè)第九十二頁(yè)，共116頁(yè)。第92頁(yè)/共115頁(yè)第九十三頁(yè)，共116頁(yè)。第93頁(yè)/共115頁(yè)第九十四頁(yè)，共116頁(yè)。確定(qudng)補(bǔ)液量確定(qudng)補(bǔ)液成分確定(qudng)補(bǔ)液速度第94頁(yè)/共115頁(yè)第九十五頁(yè)，共116頁(yè)。確定(qudng)補(bǔ)液量確定(qudng)補(bǔ)液成分確定(q

18、udng)補(bǔ)液速度第95頁(yè)/共115頁(yè)第九十六頁(yè)，共116頁(yè)。重度脫水重度脫水(tu shu)時(shí)的靜脈補(bǔ)液時(shí)的靜脈補(bǔ)液20ml/kg 2:1等張含鈉液或生理鹽水情況改善低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水2/3張含鈉液1/22/3張含鈉液1/3張含鈉液補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量 用1/31/2張含鈉液第一階段：改善循環(huán)（擴(kuò)容） 0.51小時(shí)第二階段：繼續(xù)糾正累計(jì)損失 812小時(shí)第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段，1216 小時(shí) 第96頁(yè)/共115頁(yè)第九十七頁(yè)，共116頁(yè)。第97頁(yè)/共115頁(yè)第九十八頁(yè)，共116頁(yè)。第98頁(yè)/共115頁(yè)第九十九頁(yè)，共116頁(yè)。第99頁(yè)/共115頁(yè)第一百頁(yè)，共116頁(yè)。第100頁(yè)/共115頁(yè)第一百零一頁(yè)，共116頁(yè)。第101頁(yè)/共115頁(yè)第一百零二頁(yè)，共116頁(yè)。第102頁(yè)/共115頁(yè)第一百零三頁(yè)，共116頁(yè)。第103頁(yè)/共115頁(yè)第一百零四頁(yè)，共116頁(yè)。第104頁(yè)/共115頁(yè)第一百零五頁(yè)，共116頁(yè)。第105頁(yè)/共115頁(yè)第一百零六頁(yè)，共116頁(yè)。兒（免疫功能低下）。兒（免疫功能低下）。早期應(yīng)用抗生素早期應(yīng)用