大僂(強直性脊柱炎)診療方案

1、大僂（強直性脊柱炎）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標準：參照實用中醫(yī)風濕病學 （王承德、沈丕安、胡蔭奇主編，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）、中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的中醫(yī)內科常見病診療指南（ZYYXH/T50 135-2008 ）。凡癥見腰骶、胯疼痛，僵直不舒，繼而沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎（少數可見由上而下者），或見生理彎度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或見腰彎、背突、頸重、肩隨、形體羸；或見關節(jié)腫痛、屈伸不利等臨床表現(xiàn)，甚還可見“尻以代踵，脊以代頭”之征象，均可診為大僂。2. 西醫(yī)診斷標準：參照 1984 年美國風濕病學會修訂的紐約標準。（1 ）臨床標準腰痛、僵 3 個月以上，活動

2、改善，休息無改善。腰椎額狀面和矢狀面活動受限。胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人（5cm ）。（2 ）放射學標準：雙側骶髂關節(jié)炎2 級或單側骶髂關節(jié)炎3-4 級。（3）分級肯定強直性脊柱炎：符合放射學標準和至少1 項臨床標準；可能強直性脊柱炎：符合3 項臨床標準或符合放射學標準而不具備任何臨床標準（應除外其他原因所致骶髂關節(jié)炎）。（二）證候診斷1. 腎虛督寒證：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牽及膝腿痛或酸軟無力，畏寒喜暖，得熱則舒，俯仰受限，活動不利，甚則腰脊僵直或后凸變形，行走坐臥不能，或見男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌暗紅，苔薄白或白厚，脈多沉弦或沉弦細。2. 腎虛濕熱證：腰骶、脊背、臀

3、酸痛、沉重、僵硬不適、身熱不揚、綿綿不解、汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲， 或見脘悶納呆、大便溏軟，或黏滯不爽，小便黃赤或伴見關節(jié)紅腫灼熱焮痛，或有積液，屈伸活動受限，舌質偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細數。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1. 腎虛督寒證治法：補腎強督，祛寒除濕。推薦方藥：補腎強督祛寒湯加減，狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎補、杜仲、桂枝、白芍、知母、獨活、羌活、續(xù)斷、防風、威靈仙、川牛膝、炙山甲。中成藥：金烏骨通膠囊、天麻壯骨丸、尪痹顆粒（片 / 膠囊）、草烏甲素片、金匱腎氣丸、帕夫林膠囊、昆仙膠囊、祖師麻片、益腎蠲痹丸、血塞通膠囊、七厘散、盤龍七片

4、、痹祺膠囊等。2. 腎虛濕熱證治法：補腎強督，清熱利濕。推薦方藥：補腎強督清化湯加減。狗脊、蒼術、炒黃柏、牛膝、苡米、忍冬藤、桑枝、絡石藤、白蔻仁、藿香、防風、防己、萆薢、澤瀉、桑寄生、炙山甲。中成藥：二妙丸、三妙丸、四妙丸、濕熱痹顆粒（片/ 膠囊）、知柏地黃丸、帕夫林膠囊、昆仙膠囊、祖師麻片、血塞通膠囊、七厘散、盤龍七片、痹祺膠囊等。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液1. 兼見瘀血證者，可辨證使用注射用血塞通、丹參注射液或凍干粉等。2. 兼見頸項脊背僵痛不舒者，可辨證使用葛根素注射液等。（三）針灸治療1. 體針：根據病情，辨證選取腎俞、腰陽關、夾脊、委中、昆侖、太溪、三陰交、阿是穴等穴位， 或

5、根據疼痛部位采取局部取穴或循經取穴。 針刺時根據寒熱虛實不同配合針刺瀉法、補法，或點刺放血等。2. 根據病情需要，還可選用督灸療法、雷火灸項針療法、夾脊針療法、穴位注射療法、經皮穴位電刺激等治療方法。（四）綜合強化序貫治療1. 對患者進行詳細全面的健康教育。2. 關節(jié)功能鍛煉及康復。3. 根據病情及臨床實際，選擇中藥熱敷、燙熨治療和中藥熱奄包、中藥離子導入、中藥蒸汽、手法按摩、紅外線疼痛治療、中藥熏洗、仿真推拿手法治療、中藥藥罐療法和電磁治療、 超聲藥物透入、中藥穴位貼敷、半導體激光照射治療、拔罐和走罐、中藥涂擦、膏摩、定向透藥治療，可配合智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、腿浴治療器、足療儀、磁振熱

6、治療儀、特定電磁波治療儀、數碼經絡導平治療儀、智能通絡治療儀治療、多頻率微波治療儀、特定電磁波治療儀、多頻率微波治療儀、特定電磁波治療儀等儀器進行治療。（五）其他療法：根據患者病情及醫(yī)院所具備的條件， 可配合選用手法治療；中晚期脊柱活動受限者，可選用微創(chuàng)治療（針刀療法）、帶刃針療法、鉤活術療法；脊柱或外周關節(jié)疼痛者，可選用蜂針療法；下腰部疼痛劇烈者，可行骶髂關節(jié)內糖皮質激素注射，每年以 3 次以下為宜；膝關節(jié)紅腫熱痛，活動受限者，可選用雙膝關節(jié)內糖皮質激素注射，每年以 3 次以下為宜；藥物及保守治療效不佳、關節(jié)功能嚴重受限者，可行關節(jié)置換術治療；脊柱過度屈曲、功能嚴重障礙者，可行脊柱矯形術治療

7、； 并發(fā)骨質疏松癥者， 可采用針刺緩解原發(fā)性骨質疏松癥疼痛技術， 或選用骨質疏松治療康復系統(tǒng)、 骨質疏松治療儀治療； 伴發(fā)脊柱及外周關節(jié)纖維化及骨化，可選用骨質增生治療儀進行治療。（六）護理1. 情志調護：與患者多進行面對面的溝通，給患者予耐心的開導、熱心的撫慰與鼓勵，幫助患者正確認識自己的病情、 了解治療的過程與方法， 建立戰(zhàn)勝疾病的信心。2. 生活調護：囑患者注意保暖，并盡量選擇向陽的居室居住， 保持室內干燥、溫暖、空氣新鮮，溫水洗手、洗腳，避免衣物潮濕，戒煙酒。對于有髖關節(jié)病變患者，在無負重的情況下進行肢體活動， 病變嚴重者應進行腋拐行走。 對于病情較重的臥床患者，應由護理人員協(xié)助患者床

8、上進食、床上浴、床上大小便，并保持患者身體清潔、經常幫助患者翻身，防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。3. 飲食調護：選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食品，冬天還可多進些溫補性的食物， 如牛羊肉、 骨頭湯等。此外本病易造成骨量丟失導致骨質疏松，應多進含鈣質高的食物，如蝦皮、酥魚、奶制品等。三、療效評價（一）評價標準1. 中醫(yī)證候療效評估標準參照 2002 中藥新藥臨床研究指導原則中的療效判定標準進行評估。（1 ）臨床緩解 :中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，證候積分減少70% 。（2 ）顯效 :中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少50% 。（3 ）有效 :中醫(yī)臨床癥狀好轉 ,證候積分減少 20% 。（4 ）

9、無效 : 中醫(yī)臨床癥狀無改善 ,甚或加重 , 證候積分減少不足20% 。2. 疾病療效評估標準依據“強直性脊柱炎國際評估工作組 (ASAS) ”制定的 ASAS20 療效評價標準進行評價。3. 疾病活動度評估（ BASDAI ）依據“強直性脊柱炎國際評估工作組(ASAS) ”制定的疾病活動度評估（ BASDAI ）進行評價。（二）評價方法1 中醫(yī)證候療效評估方法參考 1988年昆明全國中西醫(yī)結合風濕類疾病學術會議修訂通過的療效判定標準和中藥新藥臨床研究指導原則中的療效判定標準， 制定療效判定方法如下：中醫(yī)證候（腎虛督寒證）積分分級量化指標癥狀評分標準計分0 分：無疼痛腰、臀、1 分：輕度，疼痛

10、輕微，不影響日常工作髖疼痛2 分：中度，疼痛較重，影響部分工作和日常生活3 分：重度，疼痛劇烈，活動受限，嚴重影響工作及日常生活0 分：無晨僵1 分：晨僵 30 分鐘，程度較輕晨僵2 分：晨僵 30 分鐘，且 60 分鐘，程度較重3 分：晨僵 60 分鐘，程度嚴重0 分：無夜間疼痛1 分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠夜間疼痛2 分：中度，疼痛較重，影響睡眠，翻身受限3 分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不得緩解0 分：無怕風怕涼1 分：輕度，癥狀較輕，持續(xù)時間短怕風怕涼2 分：中度，癥狀時作，需加衣被才能減輕3 分：重度，癥狀持續(xù)，甚至加衣被尚不能緩解0 分：無倦怠乏力1 分：有0 分：無四末不溫1

11、分：有中醫(yī)證候（腎虛濕熱證）積分分級量化指標癥狀評分標準得分0 分：無疼痛腰、臀、1 分：輕度，疼痛輕微，不影響日常工作髖疼痛2 分：中度，疼痛較重，影響部分工作和日常生活3 分：重度，疼痛劇烈，活動受限，嚴重影響工作及日常生活晨僵0 分：無晨僵1分：晨僵 30分鐘，程度較輕2分：晨僵 30分鐘，且 60 分鐘，程度較重3分：晨僵 60分鐘，程度嚴重0 分：無夜間疼痛1 分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠夜間疼痛2 分：中度，疼痛較重，影響睡眠，翻身受限3 分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不得緩解0分：無身熱不揚1分：輕度，身熱時作，持續(xù)時間短，體溫37.5 2分：中度，身熱較甚，持續(xù)時間較長，反復發(fā)

12、作，37.5 體溫 38 3分：重度，身熱纏綿難愈，體溫38 外周關節(jié)紅0分：無腫熱痛1分：有0 分：無口干口渴1 分：有計算公式： (治療前積分治療后積分)÷治療前積分 ×100%2. 疾病療效評估方法ASAS20 包括以下四項：病人的總體評價（ VAS 評分）、脊柱疼痛（ VAS 評分）、功能指數（ BASFI ）、脊柱炎癥（ BASDI 后兩項的平均值）。達到強直性脊柱炎療效評價標準20 反應的患者比例（ ASAS20 ），應界定為：（1 ）與初診值相比，以上 4 個指標中有 3 個改善至少達到 20 ，并且絕對分值至少有 1 分的進步；（2 ）上述指標中未能達到20 改善的一項，與初診相比無惡化。3. 疾病活動度評估（ BASDAI ）評估方法包括 6 個問題，問題 1-5 用 VAS 水平視力表評分， 0 端代表沒有， 10 代表非常嚴重，讓患者根據自己的判斷，分別記作 0-10 分。問題 6 用晨僵持續(xù)時間 VAS 水平視力表評估，晨僵時間無為 0 分， 2 小時或 2 小時以上