急性呼吸衰竭的急救病案查房

1、急性呼吸衰竭的急救病案查房定義 急性呼吸衰竭是指由于外呼吸功能障礙，導致動脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓增高，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。呼吸衰竭呼吸衰竭（respiratory failure）：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙致能進行有效氣體交換導致缺氧伴（或伴）二氧化碳潴留從而引起系列生理功能和代謝紊亂臨床綜合征第1頁/共39頁問題 1 2 3 1.呼吸衰竭哪項實驗室檢查可作診斷依據(jù)? : 動脈血氣分析2.呼吸衰竭按實驗室檢查分為幾個型? : 一型呼衰 和 二型呼吸衰竭3.各型的呼吸衰竭的檢查指標范圍? :一型（血氧型），僅有pao2降低

2、60mmHg，paco2正?；蚪档?二型（高碳酸型），pao250mmHg第2頁/共39頁呼吸衰竭的分類第3頁/共39頁二.病因和誘因 (3)肺血管疾病：急性肺梗死是引起急性呼吸衰竭的常見病因。(4)胸壁和胸膜疾患：大量胸腔積液，自發(fā)性氣胸，胸壁外傷，胸部手術(shù)等急性急性I型呼吸衰竭型呼吸衰竭Pao260mmHg（1）肺實質(zhì)性病變各種類型的肺炎，誤吸胃內(nèi)容物，淹溺等（2）肺水腫A.心源性肺水腫B.非心源性肺水腫第4頁/共39頁病因和誘因 通氣不足通氣不足PaO2 50mmHg 氣道阻塞氣道阻塞 呼吸道感染，呼吸道燒傷，異物，喉頭水腫引起上呼吸道急性梗死是引起急性II型呼吸衰竭的常見原因。神經(jīng)肌肉

3、疾神經(jīng)肌肉疾患患重癥肌無力，多發(fā)性肌炎，低鉀血癥，周期性癱瘓等致呼吸肌受累；腦血管意外，顱腦外傷，腦炎，腦腫瘤，一氧化碳中毒，安眠藥中毒致呼吸中樞抑制。急性急性II型呼吸衰竭型呼吸衰竭Text第5頁/共39頁臨床表現(xiàn)一.低氧血癥 型呼吸衰竭：以低氧血癥為主，僅有缺氧，無二氧化碳潴留，血氣分析特點為動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg，二氧化碳分壓降低或正常，見于換氣功能障礙。 1 神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧：頭痛，激動，思維紊亂，定向力下降，運動不協(xié)調(diào)。重度缺氧：煩躁不安，譫妄，抽搐，意識喪失，昏迷，死亡。 2 皮膚黏膜 紫紺 3 心血管系統(tǒng) 心率增快，血壓升高，缺氧性肺血管收縮。 心率減慢，循環(huán)衰竭，

4、心臟停搏。 肺動脈壓升高，右心負荷加重，右心衰。 第6頁/共39頁臨床表現(xiàn) 4 呼吸系統(tǒng) 呼吸中樞興奮，呼吸困難，呼吸頻率增快，鼻翼煽動，三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙 ）。 呼吸變淺，變慢，停止。 5 凝血功能 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC) 6 消化系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍，肝功能損害。 7 腎功能 少尿，氮質(zhì)血癥。 8 代謝 代謝性酸中毒。第7頁/共39頁臨床表現(xiàn)二.高碳酸血癥 型呼吸衰竭：以高碳酸血癥為主，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，血氣分析特點為PaO250mmHg，系肺泡通氣不足所致。 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦血管擴張，血流量增加，顱壓升高，頭痛，頭暈，煩躁不安，言語不清，精神錯亂，嗜睡，昏迷

5、，抽搐，呼吸抑制，撲翼樣震顫。 2 心血管系統(tǒng) 3 呼吸系統(tǒng) 4 水電，酸堿平衡 因缺氧而通氣過度可發(fā)生呼吸性堿中毒，CO2潴留則表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，嚴重缺氧多伴有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。第8頁/共39頁治療原則1保持呼吸道暢通2糾正缺氧和co2滀留3糾正水電解質(zhì)失衡和紊亂4防治多器官功能受損5積極治療原發(fā)病因，消除誘因6預防和治療并發(fā)癥第9頁/共39頁三.救治措施急救急救改善呼吸功能，保持呼吸道通暢去除病因去除病因抗感染治療抗感染治療機械通氣機械通氣酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂維持心腦肺功能維持心腦肺功能營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持第10頁/共39頁第11頁/共39頁護理診斷(1)氣體交換

6、受損： 與肺換氣功能障礙有關(guān)。(2)清理呼吸道無效 ：與呼吸功能受損、呼吸道分泌物黏稠積聚有關(guān)。(3)潛在并發(fā)癥：呼吸心臟驟停，感染性休克(4)恐懼 ：與病情危重有關(guān)。(5)有皮膚完整性受損的危險： 與長期臥床有關(guān)。(6)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 ：與攝入不足有關(guān)。（7）有感染的危險： 與長期使用呼吸機有關(guān)。第12頁/共39頁護理措施 1.密切觀察病情 2.保持呼吸道通暢 協(xié)助排痰 鼓勵咳痰， 指導有效咳嗽，咳痰， 定時翻身拍背，必要時給予體味引流以吸痰器吸痰。 如有必要可進行纖維支氣管鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗。 濕化與霧化吸入 可用加溫濕化器（保證氣道口溫度達到32-37 ） 3給氧 一般采用

7、鼻導管和面罩吸氧，通常應(yīng)給低流量低濃度持續(xù)吸氧。在嚴重缺氧，緊急搶救時，可用高濃度高流量吸氧。但持續(xù)時間不超過4-6h為宜。氧療實施過程中，應(yīng)嚴格觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢，表現(xiàn)為氧療有效；如果意識障礙加深或呼吸過度變淺，緩慢，可能為CO2潴留加重。應(yīng)根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時調(diào)節(jié)氧流量和濃度，保證氧療有效。第13頁/共39頁護理措施 4心理護理 應(yīng)充分了解患者的心理狀況，及時給予解釋和疏導。 5 用藥護理 按醫(yī)囑及時準確給藥，并觀察療效和不良反應(yīng)。 6 機械通氣 7 預防并發(fā)癥 急性呼吸衰竭時由于低氧及（或）高二氧化碳血癥，?？蓪е滦?，腦，腎，肝等

8、功能不全。 急性呼吸衰竭時，腦水腫的預防和治療，腎血流量的維持，應(yīng)激性消化道出血的防治以及各種電解質(zhì)，酸堿平衡的維持都是不可忽視的環(huán)節(jié)。第14頁/共39頁病例匯報患者劉素琴，女，88歲，因“反復咳嗽、咳痰10年，氣緊3年，呼吸困難2小時” 。我院“120”出診到家中。第15頁/共39頁病例匯報 2014年4月12日5：50到達現(xiàn)場，病員神志清，精神差，消瘦，半臥，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，大汗淋漓，呼吸急促，喉部未聞及痰鳴，口唇及甲床紫紺，床旁血氧飽和示spo2:85%，測BP:105/68mmHg , Hr: 90次/分,R:26次/分。T36.4 聽診:雙肺呼吸音粗,下肺聞及濕羅音

9、。第16頁/共39頁治療護理措施 措施: 立即建立靜脈通道同時給予面罩氧氣吸入8Lmin，協(xié)助其半臥并予保暖，持續(xù)安置床旁心電監(jiān)護示：Spo2:85%89% ，Hr：90次分，R：26次分 ，Bp：10068mmHg。向家屬交待病情重，立即護送回院。 6:10(途中)病員出現(xiàn)幾秒鐘異常煩躁，無法自述不適，后突然呼之不應(yīng)，聽診心跳呼吸停止。 ： 立即平臥，遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜脈推注，安置喉罩，使用簡易呼吸氣囊輔助通氣，加大氧流量，持續(xù)胸外心臟按壓。做預知工作請求相關(guān)搶救支持。予病員開啟綠色通道。第17頁/共39頁搶救措施 6:12回院，置搶救室。病員呼吸心跳仍未恢復，生命體征測不出。床旁心

10、電圖結(jié)果示等直線。持續(xù)胸外心臟按壓，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，給予呼吸機輔助通氣，A/C模式，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)各項參數(shù)。電擊除顫一次，能量200J。 6:20遵醫(yī)囑再次腎上腺素3mg靜脈推注，0.9NS250ml+可拉明0.75+洛貝林3mg靜脈滴注，電擊除顫一次，能量200J。持續(xù)胸外心臟按壓。 6:45病員呼吸心跳未恢復，生命體征測不出，雙瞳散大固定，無反射。心電圖示等電線，宣布臨床死亡。并通知家屬。第18頁/共39頁第19頁/共39頁護理相關(guān)知識第20頁/共39頁1 呼吸支持療法 1.保持呼吸道通暢 最基本，最首要的治療措施，患者昏迷時，檢查和觀察以及清除氣道內(nèi)異物及分泌物。必要時建立人工氣道。即簡

11、便人工氣道、氣管插管、氣管切開。 2.氧療 目的：通過吸入高于空氣中的氧來提高PaO2，改善PaO2和血氧飽和度。 途徑：鼻導管最高提供的Fio2(吸入氧氣濃度）40% 面罩 60% 機械通氣 100% 第21頁/共39頁2 合理用氧第22頁/共39頁3 本例所使用的藥物及作用 腎上腺素 作用用途：可使心肌收縮力增強，心率加快，心肌耗氧量增加。使血管擴張，降低周圍血管阻力而減低舒張壓。臨床主要用于心臟驟停、支氣管哮喘、過敏性休克，也可治療蕁麻疹、枯草熱及鼻粘膜或齒齦出血。 用法用量：1常用于搶救過敏性休克，如青霉素引起的過敏性休克。由于該品具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩

12、解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。2搶救心臟驟停；對電擊引起的心臟驟停，亦可用該品配合電除顫器或利多卡因等進行搶救。 可拉明 作用用途：能選擇性興奮延髓呼吸中樞，并作用于頸動脈體、主動脈體化學感受器反射性興奮呼吸中樞，微弱興奮血管運動中樞。適用于中樞性呼吸及循環(huán)衰竭、中樞抑制藥物中毒的解救。制劑為注射劑。在醫(yī)學方面使用，注射要快，膈肌運動幅度大，用量較大時，會出現(xiàn)惡心等癥狀。 洛貝林 作用用途：可刺激頸動脈竇和主動脈體化學感受器（均為N1受體），反射性地興奮呼吸中樞而使呼吸加快，但對呼吸中樞并無直接興奮作用。對迷走神經(jīng)中樞和血管運動中樞也同時有反射性的興奮作用；對植物神經(jīng)節(jié)先興

13、奮而后阻斷。第23頁/共39頁 4 機械通氣 常用通氣模式 控制通氣 CMV 輔助/控制通氣 A/CMV 間隙指令通氣 IMV 同步間隙指令通氣 SIMV 壓力支持通氣 PSV 呼氣末正壓 PEEP 呼吸參數(shù)調(diào)節(jié) 1.通氣模式 IMV ,A/CMV 2.潮氣量 10-15（ml/kg) 3.呼吸頻率 8-12 4.吸入氧濃度 0.4-1.0 5.吸/呼比 1:1.5-2 6.吸氣時間 1-2（秒） 7.吸氣停頓時間 0-0.6（秒） 8.呼氣末正壓（PEEP) 2-5(cmH2O)第24頁/共39頁 提問？第25頁/共39頁提問（420）4 呼吸衰竭的定義： 各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能

14、嚴重障礙致能進行有效氣體交換導致缺氧伴（或伴）二氧化碳潴留從而引起系列生理功能和代謝紊亂臨床綜合征。5 按血氣分析，起病緩急如何分類呼吸衰竭？ 血氣分析：1，2型 ； 起病緩急分：急性，慢性 。 6 如何視為氧療有效？ 氧療實施過程中，應(yīng)嚴格觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢，表現(xiàn)為氧療有效； 7 如何保證氧療有效？ 如果意識障礙加深或呼吸過度變淺，緩慢，可能為CO2潴留加重。應(yīng)根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時調(diào)節(jié)氧流量和濃度，保證氧療有效。 第26頁/共39頁提問8 治療原則是什么？1保持呼吸道暢通2糾正缺氧和co2滀留3糾正水電解質(zhì)失衡和紊亂4防治多器官功能受

15、損5積極治療原發(fā)病因，消除誘因6預防和治療并發(fā)癥9 慢性呼吸衰竭如何給氧？ 一般采用鼻導管和面罩吸氧，通常應(yīng)給低流量低濃度持續(xù)吸氧。在嚴重缺氧，緊急搶救時，可用高濃度高流量吸氧。但持續(xù)時間不超過4-6h為宜。 第27頁/共39頁提問10 如何保持呼吸道通暢？ 保持呼吸道通暢 最基本，最首要的治療措施，患者昏迷時，檢查和觀察以及清除氣道內(nèi)異物及分泌物。必要時建立人工氣道。即簡便人工氣道、氣管插管、氣管切開。11 氧療目的： 通過吸入高于空氣中的氧來提高PaO2，改善PaO2和血 氧飽和度。12 氧療的途徑： 鼻導管，面罩 ， 機械通氣 13神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧，可表現(xiàn)的癥狀？ 頭痛，激動，思維紊亂，

16、定向力下降，運動不協(xié)調(diào)。第28頁/共39頁提問14 神經(jīng)系統(tǒng)重度缺氧，可表現(xiàn)的癥狀？ 煩躁不安，譫妄，抽搐，意識喪失，昏迷，死亡。15 三凹征的表現(xiàn)部位？ 胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙 16 一型呼吸衰竭的特點： 以低氧血癥為主，僅有缺氧，無二氧化碳潴留，血氣分析特點為動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg，二氧化碳分壓降低或正常，見于換氣功能障礙。17 二型呼吸衰竭的特點： 以高碳酸血癥為主，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，血氣分析特點為PaO250mmHg，系肺泡通氣不足所致。第29頁/共39頁提問18高碳酸血癥所表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 腦血管擴張，血流量增加，顱壓升高，頭痛，頭暈，煩躁不安，言

17、語不清，精神錯亂，嗜睡，昏迷，抽搐，呼吸抑制，撲翼樣震顫。19腎上腺素作用用途： 可使心肌收縮力增強，心率加快，心肌耗氧量增加。使血管擴張，降低周圍血管阻力而減低舒張壓。臨床主要用于心臟驟停、支氣管哮喘、過敏性休克，也可治療蕁麻疹、枯草熱及鼻粘膜或齒齦出血。20可拉明作用用途： 能選擇性興奮延髓呼吸中樞，并作用于頸動脈體、主動脈體化學感受器反射性興奮呼吸中樞，微弱興奮血管運動中樞。適用于中樞性呼吸及循環(huán)衰竭、中樞抑制藥物中毒的解救。第30頁/共39頁提問21 洛貝林作用用途： 可刺激頸動脈竇和主動脈體化學感受器（均為N1受體），反射性地興奮呼吸中樞而使呼吸加快。第31頁/共39頁 第32頁/共

18、39頁病因和誘因 通氣不足通氣不足PaO2 50mmHg 氣道阻塞氣道阻塞 呼吸道感染，呼吸道燒傷，異物，喉頭水腫引起上呼吸道急性梗死是引起急性II型呼吸衰竭的常見原因。神經(jīng)肌肉疾神經(jīng)肌肉疾患患重癥肌無力，多發(fā)性肌炎，低鉀血癥，周期性癱瘓等致呼吸肌受累；腦血管意外，顱腦外傷，腦炎，腦腫瘤，一氧化碳中毒，安眠藥中毒致呼吸中樞抑制。急性急性II型呼吸衰竭型呼吸衰竭Text第33頁/共39頁三.救治措施急救急救改善呼吸功能，保持呼吸道通暢去除病因去除病因抗感染治療抗感染治療機械通氣機械通氣酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂維持心腦肺功能維持心腦肺功能營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持第34頁/共39頁第35頁/共39頁護理相關(guān)知識第36頁/共39頁 4 機械通氣 常用通氣模式 控制通氣 CMV 輔助/控制通氣 A/CMV 間隙指令通氣 IMV 同步間隙指令通氣 SIMV 壓力支持通氣 PSV 呼氣末正壓 PEEP 呼吸參數(shù)調(diào)節(jié) 1.通氣模式 IMV ,A/CMV 2.潮氣量 10-15（ml/kg) 3.呼吸頻率 8-12 4.吸入氧濃度 0.4-1.0 5.吸/呼比 1:1.5-2 6.吸氣時間 1-2（秒） 7.吸氣停頓時間 0-0.6（秒） 8.呼氣末正壓（PEEP) 2-