控制輸血嚴(yán)重危害SHOT方案與流程學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1控制控制(kngzh)輸血嚴(yán)重危害輸血嚴(yán)重危害SHOT方案與方案與流程流程第一頁(yè)，共55頁(yè)。 輸血是一種古老的行之有效的治療搶救(qingji)手段，目前廣泛應(yīng)用于臨床 輸血技術(shù)的發(fā)展一波三折，人類曾為此付出慘痛的教訓(xùn)，至今依然象一把雙刃劍，有著雙重的作用：益處和弊端 可以“治病”救人 也可“致病”害人第1頁(yè)/共54頁(yè)第二頁(yè)，共55頁(yè)。第2頁(yè)/共54頁(yè)第三頁(yè)，共55頁(yè)。（2）負(fù)責(zé)輸血(sh xu)不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)與上報(bào)。第3頁(yè)/共54頁(yè)第四頁(yè)，共55頁(yè)。第4頁(yè)/共54頁(yè)第五頁(yè)，共55頁(yè)。人員必須經(jīng)過(guò)識(shí)別輸血(sh xu)不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的培訓(xùn)與教育，能識(shí)別潛在的輸血(sh xu)

2、不良反應(yīng)癥狀，及時(shí)處理。第5頁(yè)/共54頁(yè)第六頁(yè)，共55頁(yè)。第6頁(yè)/共54頁(yè)第七頁(yè)，共55頁(yè)。輸血后，受血者發(fā)生了用原來(lái)疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。n一、輸血不良反應(yīng)n輸血不良反應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間分為(fn wi)即發(fā)反應(yīng)（24小時(shí)內(nèi)）和遲發(fā)反應(yīng)（24小n時(shí)后）。按免疫學(xué)分類，可分為(fn wi)免疫反應(yīng)和非免疫反應(yīng)（見表1）。第7頁(yè)/共54頁(yè)第八頁(yè)，共55頁(yè)。第8頁(yè)/共54頁(yè)第九頁(yè)，共55頁(yè)。無(wú)確切資料，各家報(bào)告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低第9頁(yè)/共54頁(yè)第十頁(yè)，共55頁(yè)。第10頁(yè)/共54頁(yè)第十一頁(yè)，共55頁(yè)。 表2 403次輸血反應(yīng)(fnyng)分析* 反應(yīng)(fnyng)類型 反應(yīng)(fnyng

3、)率（%） 發(fā)熱反應(yīng)(fnyng) 52.1（210/403） 過(guò)敏反應(yīng)(fnyng) 42.6（172/403） 溶血反應(yīng)(fnyng) 4.5（18/403） 心負(fù)荷過(guò)重 0.7（3/403） * 美國(guó)芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告第11頁(yè)/共54頁(yè)第十二頁(yè)，共55頁(yè)。 表3 各種血液成分的輸血反應(yīng)率* 成 分 反應(yīng)率（%） 全 血 1.06 白細(xì)胞 6.49 濃縮紅細(xì)胞 0.88 洗滌或冰凍(bngdng)紅細(xì)胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44 *加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告第12頁(yè)/共54頁(yè)第十三頁(yè)，共55頁(yè)。非溶血性發(fā)熱反應(yīng)一、病因1致熱原：極其少見；2細(xì)菌污染：極其少見；3免疫反應(yīng)

4、：國(guó)內(nèi)比較多見。 白細(xì)胞 多次輸入 HLA不相合的 血小板 白細(xì)胞抗體(kngt)為主，其次為血小板抗體(kngt)。濃縮血小板中的白細(xì)胞釋放細(xì)胞因子第13頁(yè)/共54頁(yè)第十四頁(yè)，共55頁(yè)。二、癥狀與體征 發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生(fshng)在輸血后12小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無(wú)變化。 癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則12小時(shí)后緩解。 注意與輕癥溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別第14頁(yè)/共54頁(yè)第十五頁(yè)，共55頁(yè)。處理措施： 發(fā)熱反應(yīng)癥狀出現(xiàn)后，要立即減慢輸血速度，嚴(yán)重者須停止輸血。 抗組胺藥物(yow)不能預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)。 有寒戰(zhàn)時(shí)肌肉注射異丙嗪25m

5、g。 反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用：少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；洗滌紅細(xì)胞。第15頁(yè)/共54頁(yè)第十六頁(yè)，共55頁(yè)。 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生(fshng)率僅次于發(fā)熱反應(yīng)，約占全部輸血反應(yīng)的45%。輸注全血、血漿、或血液制品后可發(fā)生(fshng)輕重不等的過(guò)敏反應(yīng)，特別是在輸注血漿蛋白制品后，輕者只出現(xiàn)蕁麻疹，重者可發(fā)生(fshng)過(guò)敏性休克，甚至死亡，其中以蕁麻疹最為多見。第16頁(yè)/共54頁(yè)第十七頁(yè)，共55頁(yè)。 過(guò)敏反應(yīng)一、病因(一)1gA抗體和1gA 同種(tn zhn)異型抗體： 1、1gA缺乏者： 再次輸血 多次輸血 類特異性抗IgA 過(guò)敏性休克。 2、IgA正常者： 多次輸血 1gA同種(tn z

6、hn)異型抗體 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。(二) 過(guò)敏體質(zhì)： 患者平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)過(guò)敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時(shí)也會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。(三) 被動(dòng)獲得性抗體： 如青霉素抗體（受者對(duì)青霉素過(guò)敏，而接受用過(guò)青霉素的供者血液）。第17頁(yè)/共54頁(yè)第十八頁(yè)，共55頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)(一)輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫(shuzhng)（面部居多）；(二) 重度：支氣管痙攣、口唇發(fā)紺、呼呼困難、喉頭水腫(shuzhng)、甚至過(guò)敏性休克。三、輸血：要輸洗滌紅細(xì)胞。輕度：（洗3次）；重度：（洗56次）。第18頁(yè)/共54頁(yè)第十九頁(yè)，共55頁(yè)。 處理措施： 治療首先應(yīng)立刻中止輸血，并保持靜脈輸液暢通 可用抗

7、過(guò)敏藥物(yow): 苯海拉明25mg口服/肌肉注射 異丙嗪25mg口服/肌肉注射 地塞米松5mg肌肉/靜脈注射 必要時(shí)作氣管切開，以防止窒息。第19頁(yè)/共54頁(yè)第二十頁(yè)，共55頁(yè)。 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過(guò)快，超過(guò)病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。一、臨床表現(xiàn) 輸血中或輸血后1小時(shí)(xiosh)內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。第20頁(yè)/共54頁(yè)第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。二、處理立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧 （ 氧 氣 通 過(guò) 30 50 乙 醇 更佳）

8、； 速效利尿劑； 強(qiáng)心藥物（如西地蘭）； 鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）； 支氣管擴(kuò)張劑（氨榮堿）； 腎上腺皮質(zhì)激素； 雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少(jinsho)靜脈回流。510分鐘輪流放松止血帶。第21頁(yè)/共54頁(yè)第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。 急性溶血反應(yīng)急性溶血反應(yīng)由于輸注不相合的血液由于輸注不相合的血液(xuy)，受血者體內(nèi)的，受血者體內(nèi)的紅細(xì)胞抗體與抗原結(jié)合，進(jìn)而引起紅細(xì)胞破壞出現(xiàn)紅細(xì)胞抗體與抗原結(jié)合，進(jìn)而引起紅細(xì)胞破壞出現(xiàn)輸血反應(yīng)。輸血反應(yīng)。 美國(guó)美國(guó)FDA報(bào)告，因報(bào)告，因ABO不相合輸血引起的溶血反應(yīng)不相合輸血引起的溶血反應(yīng)為為41%，每年死于，每年死于ABO不相合輸血者將近不相合輸血者將近16例

9、，約例，約占輸血患者的占輸血患者的120萬(wàn)萬(wàn)第22頁(yè)/共54頁(yè)第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)煩躁(fnzo)，發(fā)熱，畏寒，胸背疼痛，面紅，呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及低血壓，血紅蛋白尿等，嚴(yán)重者急性腎衰，休克，DIC。 新生兒、早產(chǎn)兒或大劑量鎮(zhèn)靜者表現(xiàn)極不典型。第23頁(yè)/共54頁(yè)第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。 處理原則：（一）立即停止輸血，建立大劑量靜脈輸液通道。（二）大量補(bǔ)液：0.9%生理鹽水（生理鹽水是紅細(xì)胞最穩(wěn)定的介質(zhì)），不應(yīng)使用葡萄糖液。（三）堿化尿液，補(bǔ)NaHCO3至病人血PH值達(dá)7.8。（四）大劑量糖皮質(zhì)激素（五）抗休克（六）抗DIC治療（七）保護(hù)(boh)胃粘膜（八）輸血

10、：輸“O”型洗滌紅細(xì)胞，“AB”型新鮮冰凍血漿。（九）詳細(xì)記錄輸血反應(yīng)的過(guò)程，填寫輸血不良反應(yīng)記錄單。第24頁(yè)/共54頁(yè)第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。 預(yù)防措施：認(rèn)真檢查核對(duì)；做好交叉配血試驗(yàn)。配血方法應(yīng)采用包括鹽水法在內(nèi)的兩種或兩種以上的試驗(yàn)方法。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)(bnf)的操作規(guī)程，并做好詳細(xì)記錄。在輸血開始時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人反應(yīng)，特別是在輸血開始30分鐘內(nèi)，要記錄病人體溫、脈博和血壓變化情況，一但有異常變化，立即停止輸血。第25頁(yè)/共54頁(yè)第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。 遲發(fā)性溶血反應(yīng)一、病因(bngyn)因輸過(guò)（異型）血或妊娠被免疫 再次輸血“回憶反應(yīng)” 體內(nèi)抗體 溶血。 多由 ABO以外血型不合引起：

11、RhE、Kidd、Duffy等血型不合較多見。第26頁(yè)/共54頁(yè)第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。 二、癥狀與體征 輸血37天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸(hungdn)后（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無(wú)血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。第27頁(yè)/共54頁(yè)第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。三、預(yù)防 1詳細(xì)詢問病人(bngrn)輸血史和妊娠史，并認(rèn)真填寫在輸血申請(qǐng)單上；2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血； 3短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗(yàn)第28頁(yè)/共54頁(yè)第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。 輸血相關(guān)性急性肺損傷一、病因獻(xiàn)血者因多次

12、妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機(jī)制 抗體（供者）抗原（受者)、激活補(bǔ)體 中性粒細(xì)胞肺血管(xugun)內(nèi) 聚集釋放 蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基 肺血管(xugun)內(nèi)皮損傷，通透性肺水腫或ARDS第29頁(yè)/共54頁(yè)第三十頁(yè)，共55頁(yè)。三、癥狀和體征 輸血后16小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓. 兩肺細(xì)濕羅音（但無(wú)心力衰竭）。X線示雙肺浸潤(rùn)。四、預(yù)防 妊娠(rnshn)3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（但可用作洗滌紅細(xì)胞）。第30頁(yè)/共54頁(yè)第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。 肺微血管栓塞(shuns)一、病因 血液在貯存過(guò)程中

13、，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。 在大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過(guò)孔徑為 170 m的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會(huì)引起此病）第31頁(yè)/共54頁(yè)第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。二、癥狀 在輸血過(guò)程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預(yù)防(一)采用(ciyng)微孔濾器（2040m）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。第32頁(yè)/共54頁(yè)第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。 輸血

14、后紫癜（PTP）本病多為妊娠過(guò)的婦女； 輸血后510天發(fā)??；一 、 病 因 是 受 血 者 體 內(nèi) 有 血 小 板 特 異 性 抗 體（PIA1)。 * 即：血小板PIA1抗原陰性(ynxng)者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生 PIA1 抗體，再次輸入 PIA1陽(yáng)性血液時(shí)，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。第33頁(yè)/共54頁(yè)第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。第34頁(yè)/共54頁(yè)第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。 輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═AGVHD）TAGVHD漏診率高，療效差，病死率90。1987年國(guó)外才首次(shu c)確診。一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫

15、狀態(tài)有關(guān)TAGVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān) 一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險(xiǎn)性比非親屬間輸血高1121倍。第35頁(yè)/共54頁(yè)第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。二、臨床表現(xiàn) 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后 430天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身(zhushn)蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。第36頁(yè)/共54頁(yè)第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。 血液輻照預(yù)防TA-GVHD一、原理

16、 應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過(guò)控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。TA-GVHD是供者血中淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己(yj)”而排斥。第37頁(yè)/共54頁(yè)第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。二、需要輻照的血液全血、紅細(xì)胞、血小板、白（粒）細(xì)胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外(chwi)）。三、適應(yīng)證嚴(yán)重免疫損害受血者、造血干細(xì)胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強(qiáng)烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。第38頁(yè)/共54頁(yè)第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。 細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)

17、污染的細(xì)菌多為革蘭陰性(ynxng)桿菌，少數(shù)為革蘭陽(yáng)性桿菌和球菌。多數(shù)細(xì)菌在26生長(zhǎng)受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在26生長(zhǎng)，特別危險(xiǎn)。嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。第39頁(yè)/共54頁(yè)第四十頁(yè)，共55頁(yè)。一、病因保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；采血或成分制備中無(wú)菌操作不嚴(yán)格；獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）；血液貯存(zhcn)溫度過(guò)高（要求42）；血液在貯存(zhcn)前或輸血前在室溫中放置太久。第40頁(yè)/共54頁(yè)第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時(shí)只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。三、診斷取

18、血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌(xjn)（陰性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4、22 和37 ），二者細(xì)菌(xjn)一致可確診。第41頁(yè)/共54頁(yè)第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。 發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理程序（一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)）1、立即停止輸血，同時(shí)觀察剩余血外觀；封存剩余血血袋2、立即采病人血樣和封存血袋一起(yq)送輸血科檢測(cè)分析；3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；4、搶救；5、通知輸血科檢驗(yàn)人員到場(chǎng)。第42頁(yè)/共54頁(yè)第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。臨床上常常忽略(hl)的是：1、幾小時(shí)后才采患者的

19、血，影響了直接抗球蛋白試驗(yàn)的檢測(cè)；2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。3、剩余血的血袋封存時(shí)，未注意無(wú)菌操作第43頁(yè)/共54頁(yè)第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。（二）輸血科收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)當(dāng)立即分析：1、復(fù)核用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉(jioch)配血記錄；2、復(fù)核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反應(yīng)后采集的樣本）；3、復(fù)核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型 ；第44頁(yè)/共54頁(yè)第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗(yàn)，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或血試驗(yàn)，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）；凝聚

20、胺法、酶法）；5、患者輸血前樣本、患者輸血前樣本Rh血型（尤其血型（尤其D、E）檢定；）檢定；6、抗體篩選，抗體鑒定；、抗體篩選，抗體鑒定；7、患者輸血后血標(biāo)本和剩余血涂片檢查和細(xì)菌、患者輸血后血標(biāo)本和剩余血涂片檢查和細(xì)菌(xjn)培培養(yǎng)（分別在養(yǎng)（分別在4、22、37作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。第45頁(yè)/共54頁(yè)第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。檢測(cè)(jin c)輸血反應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備并無(wú)特殊要求，但試劑要齊全并符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括：ABO，Rh（特別是抗-D，-E）定型血清，試劑A、B、O紅細(xì)胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗體篩選細(xì)胞（可用35個(gè)O型人紅細(xì)胞混合代替），抗體鑒定譜細(xì)胞（panel cells)。* ABO定型要采用抗-AB血清，要同時(shí)作反定型。第46頁(yè)/共54頁(yè)第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。下列情況可影響血型鑒定：* 自身免疫性溶血性貧血，多發(fā)性骨髓，A/G倒置或其它血漿蛋白異常的患者常常Rh ，甚至ABO血型的檢測(cè)受干擾；* 輸注右旋糖