院感考核細(xì)則

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則考核考核考核內(nèi)容及要點(diǎn)對(duì)象項(xiàng)目1、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理工作制度。感染2、有根據(jù)本科特點(diǎn)制定的感染管理工作制度。臨床3、科室醫(yī)院感染管理小組，每月組織小組至少活管理醫(yī)技組織動(dòng)一次，并認(rèn)真記錄。科室活動(dòng)4、每月組織本科醫(yī)院感染管理知識(shí)學(xué)習(xí)。5、參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考試。1、發(fā)生醫(yī)院感染病例 24小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，并在本醫(yī)院科醫(yī)院感染病例記錄本上登記。臨床感染2、醫(yī)院感染病例無漏報(bào)。科室病例3、醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)及時(shí)報(bào)告。監(jiān)測(cè)4、醫(yī)院感染死亡病例有原因分析。臨床環(huán)境衛(wèi)1、根據(jù)院感要求頻次做空氣、物表的消毒。醫(yī)技生學(xué)及果監(jiān)測(cè)消毒效2、紫外線燈管按時(shí)消毒、擦拭、監(jiān)測(cè)，并

2、按要求科室記錄。1、嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的原則，根據(jù)不同的情況采取預(yù)防措施，嚴(yán)防銳器傷。臨床職業(yè)2、防護(hù)用品準(zhǔn)備齊全、到位，熟練掌握使用方法醫(yī)技3、工作時(shí)衣帽整齊，操作時(shí)戴口罩、帽子，必要科室防護(hù)時(shí)戴手套、眼罩、面罩等。4、工作中發(fā)生銳器傷或艾滋病毒職業(yè)暴露后及時(shí)采取應(yīng)急處理措施并上報(bào)院感科。臨床手1、用流動(dòng)水按“六步洗手法”洗手。2、洗手液和手消毒液配制齊全。醫(yī)技衛(wèi)3、洗手池?zé)o污漬。科室生4、掌握手衛(wèi)生指征。1、進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損粘膜、組織的診療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。醫(yī)療2、接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和器械物品必須達(dá)到消毒水平。臨床

3、3、各種用于注射穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器器具醫(yī)技消毒具必須一人一用一滅菌或一次性使用。一次性無菌科室滅菌醫(yī)療用品存放符合要求，并在有效期內(nèi)使用。要求4、包布要一用一洗一消毒滅菌，新包布去漿后使用。無菌物品有滅菌時(shí)間，布包有效使用時(shí)間不超過一周，到期未使用者應(yīng)重新清洗后滅菌。分考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)值內(nèi)容不全扣 0.1 分, 無內(nèi)容扣 0.2 分。人數(shù)不達(dá) 80%扣0.2 分，一1分實(shí)地考查人無故不參加考試或不及格扣 0.2 分，替考扣 0.2 分。漏報(bào) 1例扣 0.2 分，遲實(shí)地考查報(bào)1例扣 0.1 分, 月報(bào)查閱病歷0.5 分表未按時(shí)上報(bào)扣 0.1 查上報(bào)時(shí)分, 不符合要求扣 0.1間分。查監(jiān)

4、測(cè)結(jié)不按時(shí)進(jìn)行扣 0.50.5 分果分，結(jié)果不合格扣實(shí)地檢查0.1 分0.5 分 實(shí)地檢查一項(xiàng)不合格扣 0.1 分1分實(shí)地檢查一項(xiàng)做不到扣 0.1分，1分實(shí)地檢查酌情扣 0.1-0.5 分醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室消毒滅菌要求5、正確使用 3M膠帶1、嚴(yán)格按醫(yī)療廢物分類目錄執(zhí)行，使用醫(yī)療廢物專用袋和銳器盒。2、醫(yī)療廢物在盛裝物的 3/4 滿時(shí)嚴(yán)密封口，每包貼好醫(yī)療廢物中文標(biāo)簽，科室人員與醫(yī)療廢物專職回醫(yī)療收人員認(rèn)真交接、雙簽字。廢物管理3、嚴(yán)禁生活垃圾中混入醫(yī)療垃圾。4、放在指定地點(diǎn)，不得隨意亂放。5、嚴(yán)禁發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散并造成一定后果。1、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入治療室、處置室、換藥室、注射室，應(yīng)

5、衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。2、無菌物品專柜放置，柜內(nèi)物品標(biāo)識(shí)清楚，無過期、無污染、無破損；滅菌物品有效期一周，一周后未使用應(yīng)重新清洗后滅菌。無菌物品開包后注明啟用時(shí)間，啟用后未污染的無菌物品有效期為 24小時(shí)，無菌物品必須一人一用一滅菌。3、無菌持物鑷每 4小時(shí)更換，若污染及時(shí)更換，并注明開啟時(shí)間。常用無菌敷料每天更換并滅菌，容器每周滅菌 2次，注明啟用時(shí)間。0.5 分 實(shí)地檢查一項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)扣0.1 分，發(fā)生第 5項(xiàng)，按照“條例”酌情扣分或采取其它措施治療室注射室處置室換藥室4、抽出的藥液、開啟的靜脈用液體超過 2小時(shí)不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過 24小時(shí)不得使用，四室均要注明啟用

6、時(shí)間。皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。醫(yī)院感染 5、無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時(shí)管理 間不得超過 24小時(shí)；碘伏、酒精瓶打開后，注明啟用時(shí)間，密閉保存，使用時(shí)間不得超過7天。6、治療車上物品排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒，并配備快速手消毒劑，并按手衛(wèi)生要求使用。7、各種治療、護(hù)理、換藥操作要按清潔、感染、隔離傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如綠膿桿菌、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、阮毒體等在診室或病室內(nèi)就地嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。8、空氣、物表、地面按時(shí)進(jìn)行消毒，遇污染時(shí)隨時(shí)去污染、清潔、消毒，必要時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生

7、學(xué)監(jiān)測(cè)。1 、患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)處置。特殊感染病人有措施。2 、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施，有標(biāo)記；對(duì)各種引流液、體液均需消毒后排入下水道。3 、病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)、換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒，地面濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。實(shí)地查看查閱病歷1分 提問有關(guān) 一項(xiàng)做不到扣 0.1 分人員查閱記錄4 、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，污染后及時(shí)更換。不在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的被服。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行清潔、終末消毒。普通 5、病床濕式清掃，一床一套（巾）， 擦床頭桌布臨

8、床 病房 專用，應(yīng)一桌一布，用后消毒。科室感染管理6、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后立即清潔、消毒處理；各類監(jiān)護(hù)儀器、衛(wèi)生材料等診療用品，用后清潔處理，保持清潔、干燥。遇污染時(shí)，及時(shí)清潔與消毒。7、病人使用便器、痰盂、臉盆等每周消毒一次，用后按感染性廢物處理。8、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器每日消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。9、治療室、處置室、病房、走廊、廁所分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)識(shí)明確，分開清洗、懸掛晾干，定期消毒。有傳染病或特殊感染的拖布和抹布要每日消毒。1、搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒。門診 2、搶救器材一用一消毒或滅菌，并在有效期內(nèi)使急診

9、用。門診感染管理3、有預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人與疑似傳染病人，應(yīng)到隔離診室診治，要有去向，并及時(shí)消毒。4、有日常清潔消毒制度。1、嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范，遵守醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度。2、各室環(huán)境整潔、保持空氣流通，每日定時(shí)通風(fēng)、紫外線照射或進(jìn)行空氣消毒。每日開診前由工作人員用清水將牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施擦拭一次。3、對(duì)一些容易污染、難以消毒的器械或設(shè)備表面，如燈柄、椅位開關(guān)、頭托、氣水槍、手機(jī)等，采用一次性覆膜，治療完成后戴手套將覆蓋物去除，脫手套，洗手或手消毒。4、凡接觸病人傷口、血液的器械要一人一用一滅菌?？诳谇?、常用口腔科檢查器、充填器、托盤、

10、牙科綜合科感腔治療椅表面等應(yīng)一人一用一消毒。染管科理 6、修復(fù)技工室的印模、蠟塊石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒劑。3分3分3分實(shí)地查看查閱病歷提問有關(guān)一項(xiàng)做不到扣 0.1 分人員查閱記錄實(shí)地查看查閱病歷一項(xiàng)做不到扣 0.1 分提問有關(guān)人員一次一項(xiàng)不符合要求實(shí)地考核扣0.1 分科感腔染管科理7、為每位病人治療前后必須洗手，醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手或手消毒。操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)戴防護(hù)鏡及面罩。8、為傳染病人操作后的操作臺(tái)、物表、醫(yī)療用品、地面應(yīng)立即用含有效氯 1000mg/L的消毒液擦拭消毒。9、每日工作結(jié)束后，用含有效氯 500mg/L的消毒液

11、抽吸消毒手機(jī)導(dǎo)管系統(tǒng)、擦拭綜合治療臺(tái)及配套設(shè)施，紫外線空氣消毒診室。10、口腔科手機(jī)一人一用一滅菌。1、嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度。2、微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片，靜脈采血必須做到一人一針一管一巾一帶。3、工作人員工作時(shí)間穿工作服，戴帽子、口罩、檢 檢驗(yàn) 必要時(shí)戴手套、穿隔離衣，為每位病人操作前、后驗(yàn) 科感 洗手或手消毒?？迫竟?4、各種醫(yī)療廢物根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)理 行，不得隨意亂放和丟棄。5、配備足量的防護(hù)用品，并會(huì)正確使用。6、冰箱內(nèi)不得存放與工作無關(guān)的用品。7、各室物表、地面，清潔、消毒有記錄。1、布局合理，分區(qū)清楚、區(qū)域間有實(shí)際屏障，路線及人流、物流由污到潔。2、天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、易清洗，避免異物脫落。3、物品回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查保養(yǎng)、包裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)放全過程要符合要求。4、壓力蒸汽滅菌操作程序按消毒技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行，滅菌效果的監(jiān)測(cè)達(dá)規(guī)定要求。5、滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。消毒消毒供應(yīng)6、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)措施：供應(yīng)室感（1）對(duì)自身工作環(huán)境潔凈程度和初