公共衛(wèi)生臺賬樣本

1、附件 3浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臺賬樣表（2016 版）浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目單位名稱詳細(xì)地址郵編負(fù)責(zé)人職稱年齡分管領(lǐng)導(dǎo)職稱年齡健教負(fù)責(zé)人職稱年齡職工數(shù)衛(wèi)技人員數(shù)防保人員數(shù)轄區(qū)戶籍人口轄區(qū)總戶數(shù)轄區(qū)常住人口數(shù)上年門診量上年住院人數(shù)上年健教投入資金（ 一 ） 健康教育 1-1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心概況健康教育宣傳陣地及器材一覽表陣地名稱數(shù)量更換頻率（次/ 年）性質(zhì) 專 / 兼宣傳器材名稱型號數(shù)量價值黑板報（塊）攝像機宣傳窗 （ 版面 ）投影儀閱報欄（處）照相機墻 報（ 處）電視機禁煙標(biāo)志 （ 處）VCD電子顯示屏 （M2）DVD電視傳媒 （ 處）專用電腦浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目

2、（ 一 ） 健康教育 1-2健康教育網(wǎng)絡(luò)名單單位人數(shù)： 分管領(lǐng)導(dǎo)： 健教負(fù)責(zé)人：姓名性別出生年月學(xué)歷科室（單位）職務(wù)電話注：健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組名單必須用紅頭文件形式打印成文并蓋上公章置前浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 1-3日期項目金額健康教育經(jīng)費開支記錄表金額總計： 元；占醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)費的百分比： % 。注：指印刷、購買健康教育資料，開展健康教育活動，宣傳陣地建設(shè)，購置器材 設(shè)備等。附發(fā)票復(fù)印件。浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 1-4健康教育會議記錄時間地點會議主持會議主題會議記錄參加人員主要內(nèi)容摘要：注：上級會議通知附后；本級會議通知、簽到、照片附后浙江省基本公

3、共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 1-5醫(yī)務(wù)人員健康教育理論及健康教育技能培訓(xùn)記錄時間地點組織部門培訓(xùn)內(nèi)容授課老師參加對象參加人數(shù)形 式： 1 、講座 2 、培訓(xùn)班 3 、考試 4 、其它：內(nèi)容摘要及小結(jié)：現(xiàn) 場 照 片 粘 貼 處）說明： 1、參加上級培訓(xùn)只需填表。2、自行組織培訓(xùn)除填表外，應(yīng)將通知、簽到、培訓(xùn)教材（或講義）附后 浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 2-1健康教育工作常規(guī)制度內(nèi)容健教工作制度序號01年度2016 年022016年控?zé)熤贫龋責(zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組及監(jiān)督員紅頭文件形式附后）032016年健康教育工作計劃042016年健康教育工作總結(jié)（ 01）健教工作制度1、按

4、時制定、起草全院健康教育工作計劃、總結(jié)。工作計劃報院 健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組審定后組織實施。定期召開全院健康教育工作會議， 研究、總結(jié)、布置工作。2、醫(yī)院重大健康教育活動的開展，大型健康教育設(shè)備添置，大型 健康教育設(shè)施的設(shè)立，先提出專項報告，經(jīng)主管院長同意后組織實施。3、每年組織醫(yī)務(wù)人員進行健康教育理論培訓(xùn)，培訓(xùn)率不低于 90%； 不定期組織科室健教人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。4、組織、動員全體醫(yī)務(wù)人員積極參與健康教育活動，把健康教育 工作納入醫(yī)療護理工作的范疇，協(xié)調(diào)各科室、各部門相互配合。5、積極開展多種形式的健康教育活動，提高宣傳櫥窗質(zhì)量，編印 衛(wèi)生宣傳資料，開展電化教育，組織衛(wèi)生知識講座，舉辦各類學(xué)習(xí)班，

5、開展各種咨詢教育，參與社區(qū)健康教育，加強理論研究，進行效果評價。6、健教人員應(yīng)對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，按 時按質(zhì)完成本職工作及領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。7、健教人員應(yīng)加強自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，經(jīng)常深 入科室了解、指導(dǎo)、督促、檢查科室健教工作。8、及時檢查督促科室出版櫥窗、更換閱報欄，全院櫥窗做到每兩 月更換一期。9、加強對外健康教育工作的學(xué)術(shù)信息交流。10、加強宣教設(shè)備管理，提高設(shè)備使用率和完好率。各種設(shè)備應(yīng)登 記造冊，專人專用，專人保管，不準(zhǔn)外借使用，并定期檢查，保養(yǎng)、發(fā) 現(xiàn)問題及時維修。11、做好健康教育考評，每季對各科健康教育工作進行考評，年底 評出健康教育滿意科

6、室，并落實獎懲措施。02）控?zé)?（獎懲） 制度為了創(chuàng)造良好得無煙環(huán)境， 培養(yǎng)職工健康的行為與習(xí)慣， 保障廣 大職工身心健康，特制定本制度：1、認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹關(guān)于禁煙的規(guī)定 , 在單位內(nèi)做好禁煙的宣傳工 作。等候廳、 辦公室、實驗室、廁所、走廊、電梯、會議室等共場所 禁止吸煙，并設(shè)有醒目的禁煙標(biāo)志。2、職工嚴(yán)禁在室內(nèi)吸煙。工作區(qū)以內(nèi)，任何場所均為無煙區(qū)， 不放置煙具，不相互敬煙。抽查中如發(fā)現(xiàn)職工違反上述規(guī)定扣 *元 / 次。3、任何職工不得在單位內(nèi)的公共活動場所吸煙。內(nèi)禁止亂丟煙 蒂。抽查中如發(fā)現(xiàn)職工違反上述規(guī)定扣 *元/ 次。4、單位室外設(shè)立吸煙室，凡吸煙者均到室外吸煙，經(jīng)教育不改 者，給予相

7、應(yīng)的處罰。抽查中如發(fā)現(xiàn)員工違反上述規(guī)定扣 *元/ 次。5、充分利用櫥窗、黑板報、單位內(nèi)網(wǎng)等各種宣傳工具宣傳吸煙 的危害。6、開展“世界無煙日”宣傳活動， 鼓勵和幫助吸煙者放棄吸煙， 選擇健康的生活方式。 人人遵守禁煙制度，保持無煙工作環(huán)境。03）健康教育工作計劃04）健康教育工作總結(jié)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 2-2健康教育工作檢查考核記錄日期檢查/ 考核單位檢查/ 考核內(nèi)容注：上級業(yè)務(wù)部門檢查記錄和自行組織檢查記錄附后。浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 2-3轄區(qū)單位健康教育業(yè)務(wù)指導(dǎo)記錄指導(dǎo)時間被指導(dǎo)單位單位電話指導(dǎo)人員具體健康教育指導(dǎo)內(nèi)容存在問題指導(dǎo)意見被

8、指導(dǎo)單位負(fù)責(zé)人簽字：浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 2-4進村入戶健康教育活動統(tǒng)計表健康教育資料種類發(fā)放數(shù)量主要內(nèi)容健康教育講座次數(shù)覆蓋人數(shù)健康教育活動次數(shù)覆蓋人數(shù)媒體報道篇數(shù)健康教育巡回展覽次數(shù)覆蓋人數(shù)健康教育培訓(xùn)次數(shù)培訓(xùn)人數(shù)主要內(nèi)容健康指導(dǎo)次數(shù)服務(wù)人數(shù)（該表請于每年的 1月 2日、4月2日、7月 2日、10月 2日前報送至縣疾控中心健康教育所。）單位負(fù)責(zé)人：填報人：填報單位：（蓋章）填報日期：浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 2-5季節(jié)性防病健康教育活動記錄報表開展的講座場次開展的活動（咨詢）次數(shù)聽課人數(shù)參與活動人數(shù)分發(fā)宣傳資料種類數(shù)分發(fā)宣傳資料種類數(shù)分發(fā)宣傳

9、資料總數(shù)分發(fā)宣傳資料總數(shù)其中：折頁其中：折頁讀本手冊讀本手冊宣傳單宣傳單展板展板播放電視片（小時）播放電視片（小時）發(fā)送相關(guān)短信（條）發(fā)送相關(guān)短信（條）發(fā)送相關(guān)微博（條）發(fā)送相關(guān)微博（條）網(wǎng)站相關(guān)信息（條）網(wǎng)站相關(guān)信息（條）其它其它開展的需求評估次數(shù)開展的需求評估次數(shù)開展的效果評估次數(shù)開展的效果評估次數(shù)制作的宣傳資料種類數(shù)印發(fā)的宣傳資料總數(shù)其中：折頁讀本手冊宣傳單展板電視片（小時）其它發(fā)布的短信條數(shù)接收人群總數(shù)微博個數(shù)總粉絲量發(fā)布的微博總數(shù)（條）網(wǎng)站（或健康教育網(wǎng)頁）數(shù)（個）日平均點擊量（次）網(wǎng)站發(fā)布的信息數(shù)（條）單位負(fù)責(zé)人：填報單位：（蓋章）填報人：填報日期：浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一

10、 ） 健康教育 2-6年健康教育工作報表填表單位（簽章）： 填報人： 填報日期 ：宣傳 陣 地形式數(shù)量期數(shù)/年備注衛(wèi)生黑板報（塊）宣傳櫥窗（版面）閱報欄（處）墻 報（處）電子顯示屏 （M2）電視傳媒（臺）合計開展 活 動活動形式舉辦次數(shù)活動對象活動參加人數(shù)健康教育會議上街宣傳知識講座聲像宣傳知識競賽應(yīng)急健康教育合計健 康 教 育 材 料分類自制材料轉(zhuǎn)發(fā)材料傳單種份種份小冊子種份種份折頁種份種份宣傳畫種份種份音像制品種份種份其他（請注明）種份種份種份種份種份種份合計種份種份媒 體 宣 傳媒體種類欄目名稱期數(shù)大眾報紙大眾期刊電視臺廣播電臺大眾網(wǎng)站其它注：該報表于本年度 12月 17日前以書面形式加

11、蓋公章報縣疾控中心健康教育科。浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 3-1健康教育宣傳櫥窗刊登目錄日期地點期數(shù)主題浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 3-2健康教育宣傳櫥窗照片小樣粘貼表更換時間地點照片粘貼處內(nèi)容更換人更換時間地點照片粘貼處內(nèi)容更換人工作要求： 1、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 / 行政村（社區(qū)）設(shè)置健康教育宣 傳欄，結(jié)合季節(jié)防病重點， 及時在宣傳欄內(nèi)張貼相應(yīng)的健康教育資料， 每年更換 不少于 6 次。2、登記以照片小樣為主。浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 4-1年 鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)戶健康教育資料發(fā)放統(tǒng)計表行政村（社區(qū)）名稱總戶數(shù)發(fā)放戶數(shù)發(fā)放率第一季度第

12、二季度第三季度第四季度合計總計浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 4-2年 鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康教育資料發(fā)放登記表資料名稱及期次資料來源資料去向發(fā)放 日 期發(fā)放數(shù)量發(fā)放者接收 者備注（地 點）診療分級問題解答衛(wèi)生局村民300責(zé)任醫(yī)生村民各村上呼吸道傳染病防 治疾控村民100余春霞村民富文村肺結(jié)核防治手冊疾控村民80責(zé)任醫(yī)生村民各村健康教育科普專科（1 期）疾控村民責(zé)任醫(yī)生村民各村科學(xué)防癌、關(guān)愛生命疾控村民80余春霞村民預(yù)防接種知識疾控村民40余春霞村民工地職業(yè)病防治知識衛(wèi)生監(jiān)督村民50余春霞民工工地合計共下發(fā) 種， 份。本年度共下發(fā)健康教育資料 種， 份；當(dāng)?shù)厝丝跀?shù) 人，資料覆 蓋比例： %

13、。注：發(fā)放的健康教育資料樣張或小樣請附后。浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 4-3健康處方發(fā)放登記表日期科室處 方 種 類領(lǐng)用簽名合計注：健康處方樣張附后。浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 4-4健康教育聲像宣傳記錄表日期形式內(nèi)容地點場次受教育人次說明：形式是指：電視、錄像、 VCD、幻燈、錄音、廣播、電子顯示屏等。 浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 5-1健康教育活動目錄日期宣傳主題受益人數(shù)資料發(fā)放品種及數(shù)量折頁小冊子其它合計場人浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 5-2健康教育活動記錄表活動時間：活動地點：活動形式：活動主題：組織者：接

14、受健康教育人員類別： 接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動內(nèi)容：活動總結(jié)評價：存檔材料請附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料填表人（簽字） ： 負(fù)責(zé)人（簽字） ：填表時間：年 月 日浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 5-3健康教育講座目錄序號時間內(nèi)容授課對象聽課人數(shù)主講人發(fā)放資料名稱及數(shù)量折頁小冊子其他合計場人份份注：授課對象種類為： 城市居民、 農(nóng)村居民、 學(xué)生、 機關(guān)事業(yè)單位、 企業(yè)職工、 流動人口等，503 班等）。并寫明具體村、組、學(xué)校、企事業(yè)單位名稱（如前進村村民、一小浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 5-4健康教育講座

15、記錄日期地點主辦單位講座內(nèi)容授課老師授課對象聽課人數(shù)現(xiàn) 場 照 片 粘 貼 處）說明：通知、簽到名單、講座材料附后 浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 5-5發(fā)表醫(yī)學(xué)科普文章登記表報刊雜志名稱文章題目作者姓名發(fā)表日期注：文章復(fù)印件附后浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 5-6媒體宣傳報道登記表媒體節(jié)目名稱文章題目作者姓名發(fā)表日期鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱被調(diào)查應(yīng)答題合計答健康知識知曉率人數(shù)總數(shù)對題數(shù)（%）浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 6-1轄區(qū)農(nóng)民（居民）健康“三率”調(diào)查表表 1： 年轄區(qū)農(nóng)民（居民）健康知識知曉率調(diào)查問卷統(tǒng)計表表 2： 年轄區(qū)農(nóng)民（居民）健康知識行為形

16、成率調(diào)查統(tǒng)計表鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱被調(diào)查 人數(shù)應(yīng)答題 總數(shù)答對題 總數(shù)健康行為形成率”（ %）表 3：年城鄉(xiāng)農(nóng)民（居民）健康素養(yǎng)基本技能調(diào)查統(tǒng)計表鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱被調(diào)查 人數(shù)應(yīng)答題 總數(shù)答對題 總數(shù)基本技能掌握率 （%）填表人： 年 月 日備注：“三率”調(diào)查每年度開展一次，具體方案縣疾控中心負(fù)責(zé)。浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 7-1公民健康素養(yǎng)促進行動巡講工作季報表淳安 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 年 季度巡講時間巡講主題巡講地點巡講人聽課對象聽課人數(shù)媒體報道數(shù)本季度巡講次數(shù)本季度聽課人數(shù)本季度媒體報道數(shù)注：本表于每季度次月 5 日前報縣疾控中心健康教育所。單位負(fù)責(zé)人： 填報人： 填報單位（蓋章） ：浙江省基

17、本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（ 一 ） 健康教育 7-2健康素養(yǎng)巡講座記錄日期地點主辦單位講座內(nèi)容授課老師授課對象聽課人數(shù)現(xiàn) 場 照 片 粘 貼 處）說明：通知、簽到名單、講座材料附后浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目 二)健康管理 1-1年 季度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康檔案建檔情況統(tǒng)計表序號行政村名上年末常住人口(人)城鄉(xiāng)居民健康檔案電子健康檔案備注累計建檔人數(shù)其中當(dāng)季新建數(shù)建檔率(%)電子健康檔案累計建檔人數(shù)其中當(dāng)季新建數(shù)電子健康檔案 建檔率(%)合計注：1. 健康檔案建檔率 (%)=累計建檔人數(shù) / 上年末常住人口 *1002. 規(guī)范化電子健康檔案建檔率 (%)= 累計規(guī)范化建檔人數(shù)/ 上年末常住人口 *100 。填報

18、單位： 填報人：填報時間：浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目二)健康管理 2-1年 季度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康檔案質(zhì)量抽查統(tǒng)計表填報單位：填報人：填報時間：序號行政村名責(zé)任醫(yī)生抽查方式健康檔案的合格性健康檔案的動態(tài)使用性備注合格數(shù)抽查數(shù)合格率(%)動態(tài)記錄數(shù)抽查數(shù)合格率(%)合計說明： 1. 抽查方式：電話抽查、上門隨訪、其他等。 2. 健康檔案合格率 = 填寫合格的檔案份數(shù) / 抽查檔案總份數(shù)× 100。 3.健康檔案使用率 =抽查檔案中 有動態(tài)記錄的檔案份數(shù) / 抽查檔案總份數(shù)× 100。4. 有動態(tài)記錄的檔案是指 1年 內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。浙江省基本公共衛(wèi)生

19、服務(wù)項目（四）兒童保健 1-10-6 周歲兒童流動情況登記表鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（社區(qū)） 年份：序號兒童姓名家長姓名性別出生 日 期家庭住址聯(lián)系電話兒童保健情況計免 情 況本地兒童屬外地兒童有無電子檔案是否上報備注父母建卡單位兒?？ㄌ栠w居 日 期遷往何地返 回 本 地 日 期進入 日 期原籍地址接 種 證 有 否離開 日 期前往何地注： 1、此表登記本地與外地兒童流動情況。備注欄填寫死亡日期、死亡原因。2、外地兒童：根據(jù)國家衛(wèi)生部和國家統(tǒng)計局的批準(zhǔn)文號為國統(tǒng)200731 號調(diào)查表說明，流動人口指外省市縣來本縣居住不滿一年的人口。3、本表按年度進行統(tǒng)計，全年本地兒童流出人，外地兒童流入 人。浙江省

20、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目四）兒童保健 2-1鄉(xiāng)婦女兒童保健工作會議、會議通知、會議日程三、會議簽到 : （參加對象：鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府主管公共衛(wèi)生工作的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；社區(qū)服務(wù)中心主管領(lǐng)導(dǎo)及婦、兒保醫(yī)生；服務(wù)站負(fù)責(zé)人及相關(guān)責(zé)任醫(yī)生；社區(qū)或村兩委主管領(lǐng)導(dǎo)、公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員等。 ）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）婦女兒童保健工作會議簽到會議日期： 會議地點：姓名性別職務(wù)（職稱）單位簽名聯(lián)系電話四、會議資料：主要是上階段工作總結(jié)，下階段工作計劃。具體包括工作總結(jié)、工作計劃、任務(wù)布置、領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員講話、經(jīng)驗交流等書面資料。浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（四）兒童保健 2-1五、會議記錄鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）婦女兒童保健工作會議記錄會議時間： 會議地點： 主持人：

21、 出席：列席：缺席：會議內(nèi)容：記錄簽名： 審核簽名： 六、會議現(xiàn)場圖片資料： 可以用現(xiàn)場照片或照片打印件。浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目四）兒童保?。?31集居兒童花名冊及入托入園體檢查驗表鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 幼兒園 （托兒所） 年序號班級入園日期兒童姓名性別出生日期父親姓名母親姓名“嬰幼兒保健冊”查驗情況入托入園體檢情況本地建冊本地未建冊或外地兒童體檢日期體檢結(jié)果未查備注建冊單位編號本地未建冊外地兒童原籍地注： 1“嬰幼兒保健冊”即“ 06歲嬰幼兒保健冊” ； 2、如建冊單位為本地各級婦幼保健機構(gòu)或衛(wèi)生院，必須具體填寫建單位及兒保編號； 3、本地兒童未建冊或外地兒童則填寫原戶籍地址。4、此表由各托幼

22、機構(gòu)填寫，責(zé)任醫(yī)生核實后，每學(xué)期末上報中心兒?？啤Ｕ憬』竟残l(wèi)生服務(wù)項目（四）兒童保?。?32序號兒童姓名性別出生日期父母姓名家庭住址建立兒保冊情況六一健康體檢情況其他特殊情況及處理意見本地建冊本地未建冊或外地兒童身高（）評價體重（）評價牙齒齲齒血色素視力乙肝 表面 抗原肝功能建冊單位編號本地 未建 冊外地兒童原籍地左右集居兒童健康體檢記錄表鄉(xiāng)（ 鎮(zhèn)、街道村（社區(qū)）幼兒園（托兒所） ： 班級： 年（四）兒童保?。?3-3托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健工作指導(dǎo)書被指導(dǎo)單位 工作內(nèi)容存在問 題解決建議托幼機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：指導(dǎo)人簽名：日期 :年 月 日四）兒童保健： 4 4五）婦女保?。?1-1婦兒保醫(yī)生參加

23、培訓(xùn)例會記錄表鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道 ） 年姓名職稱培訓(xùn)（會議）地點培訓(xùn)（會議）內(nèi)容舉辦單位備注四) 兒童保健 5-1年 季 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 0-36 月兒童中醫(yī)藥管理情況統(tǒng)計表序號行政村名0-36 月兒童數(shù)接受中醫(yī)健康管理人數(shù)中醫(yī)藥健康管理率(%)備注合計填報單位：填報人：填報時間：五）婦女保健 2-1已婚育齡婦女婦女病檢查登記鄉(xiāng)（ 鎮(zhèn)、街道）村（社區(qū)） 年編 號婦女姓名年齡丈夫姓名婦女病普 查日期婦女病檢查結(jié)果備注1、此表由村摸底填寫，每次普查前由站上報中心，備注中注明流動育齡婦女戶口所在地。2、 49 歲以上參加了婦女病檢查的婦女也用此表登記。填報人： 填報日期：六）老年人健康管理 1-1年 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 60

24、 歲以上老年人 （ 建檔、體檢 ）信息統(tǒng)計表行政村60 歲以上老年健康管理中醫(yī)藥健康管理備注60 歲以上 老年人總 數(shù)建檔總?cè)藬?shù)建檔率健康管 理總?cè)?數(shù)健康管理率健康體檢人數(shù)健康體 檢 表 完 整數(shù)健康體 檢表完 整率65歲以上老年人人數(shù)開展中醫(yī) 藥體質(zhì)辨 識人數(shù)開展 中醫(yī) 藥服 務(wù)率合計注：健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數(shù) / 抽查的健康體檢表總數(shù)× 100；開展中醫(yī)藥服務(wù)率 =開展中醫(yī)藥體質(zhì)辨識人數(shù) /65 歲以上老年人人數(shù)× 100 統(tǒng)計人： 統(tǒng)計日期：年 季度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓病人管理情況統(tǒng)計表序號行政村名常住人口數(shù)18 歲以上常住數(shù)高血壓患者數(shù)本季新發(fā)現(xiàn)患者數(shù)

25、發(fā)現(xiàn)率已管理數(shù)患者管理率規(guī)范管理人數(shù)規(guī)范管理率最近一次血壓達標(biāo)人數(shù)血壓控制率備注合計七）高血壓病管理 1 1填報單位： 填報人： 填報時間：說明： 1.高血壓發(fā)現(xiàn)率轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者人數(shù) / 轄區(qū)服務(wù)人口數(shù)× 100。2高血壓患者管理率 =年內(nèi)已管理高血壓人數(shù) / 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)× 100。 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或 是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。3. 高血壓患者規(guī)范管理率按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/ 年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)

26、5; 100規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（隨訪方式不限，頻率參照分級管理要求，每年1 次較全面健康檢查，評估和分類干預(yù)）和檔案填寫規(guī)范（如實記錄隨訪信息，必填項目完整且無邏輯錯誤）。4. 管理人群血壓控制率 =最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù) / 已管理的高血壓人數(shù)× 100。（八）糖尿病管理 1 1序號行政村名常住人口數(shù)18 歲 以上 常住 數(shù)糖尿病患者數(shù)本季新發(fā)現(xiàn)患者數(shù)發(fā)現(xiàn)率已管理數(shù)患者管理率規(guī)范管理人數(shù)規(guī)范管理率最近一次空腹血糖達標(biāo)人數(shù)血糖控制率備注合計年季度鄉(xiāng)鎮(zhèn) 2 型糖尿病人管理情況統(tǒng)計表填報單位： 填報人： 填報時間：說明： 1糖尿病發(fā)現(xiàn)率轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者人數(shù) / 轄

27、區(qū)服務(wù)人口數(shù)× 100。2糖尿病患者管理率 =年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù) / 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)× 100。 注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得 或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期 2 型糖尿病患病率指標(biāo)）。3糖尿病患者規(guī)范健康管理率 =按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù) / 年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)× 100。規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（隨訪方式不限，頻率每年至少 4 次，每年 1 次較全面健康檢查，評估和分類干預(yù)）和檔 案填寫規(guī)范（如實記錄隨訪信息，必填項目完整

28、且無邏輯錯誤）。4糖尿病管理人群血糖控制率 =最近一次隨訪空腹血糖達標(biāo)人數(shù) / 已管理的糖尿病患者人數(shù)× 100。浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（九）重性精神疾病管理 3 1年 季度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)重性精神疾病管理情況統(tǒng)計表序號行政村名常住人口數(shù)15 歲以上人口數(shù)重性精神疾病患者數(shù)已管理數(shù)患者管理率規(guī)范管理人數(shù)規(guī)范管理率最近一次病情穩(wěn)定人數(shù)穩(wěn)定率接受治療的患者數(shù)精神發(fā)育遲滯患者數(shù)治療率備注合計填報單位： 填報人： 填報時間：說明：1重性精神疾病患者管理率 =所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù) /（轄區(qū)內(nèi) 15 歲及以上人口總數(shù)×患病率） ×100 2重性精神疾病患者規(guī)范管理率

29、 =每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/ 所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)× 100。3重性精神疾病患者穩(wěn)定率 =最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù) / 所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)× 100。4重性精神疾病患者治療率 =最近一次隨訪時治療（含規(guī)律和間斷服藥）的患者數(shù)/ 所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100。浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目 十）公共衛(wèi)生信息收集與報告 1 1突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告登記表1、事件類別： 食物中毒 傳染病 群體性不明原因疾病 不明原因死亡病例 職業(yè)危害 環(huán)境污染 飲用水污染 重大動物疫情 其他2、事件發(fā)生地及場所：村3、發(fā)生時間：月 日 時 分4、發(fā)病人數(shù)人，死亡人數(shù) 人5、主要癥狀（現(xiàn)象）：6、已采取的措施： 采樣、檢驗情況 控制措施 救治