第三章外科病人的體液失調(diào)

1、第三章 外科病人的體液失調(diào) 第一節(jié) 水、電解質(zhì)的平衡一、體液分布1. 體液含量 ?成人男性體液占體重 60% ?含量主要脂肪含量和年齡影響 脂肪最低，肌肉最多 幼兒最高，老年最低2. 分布2.分布水、電解質(zhì) 男60% 女55% 嬰兒 80%細胞外液（20%）機體內(nèi)環(huán)境）血漿血管內(nèi)， 5）位血管外15）細胞內(nèi)液 （ 40% ）功能性細胞外無功能性細胞外液3. 組織間液分為功能性和無功能性細胞外液 ?功能性細胞外液： 能與血漿或細胞內(nèi)液迅速交換 在體液調(diào)節(jié)中起重要作用?無功能性細胞外液腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織中不直接參與體液平衡調(diào)節(jié)雖有各自的功能，但無體液調(diào)節(jié)功能三、體液平衡調(diào)節(jié)?目標：攝

2、入量和排出量平衡、滲透壓穩(wěn)定?途徑： 調(diào)節(jié)出入量：腎、皮膚、肺、消化道 重新分布?調(diào)節(jié) ： 神經(jīng)內(nèi)分泌 滲透壓：下丘腦垂體后葉 ADH 系統(tǒng) 容量：腎素醛固酮系統(tǒng) 下丘腦垂體后葉 ADH 系統(tǒng)1. 滲透壓 ?溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力 ?由溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少決定?正常值 290310mmol/L?晶體滲透壓：由電解質(zhì)形成的滲透壓?膠體滲透壓：由其他成分主要為蛋白質(zhì)形成的滲透壓?水可自由移動，最終血管內(nèi)外、細胞內(nèi)外滲透壓相等改變細胞外液量體液代謝紊亂2.體液平衡的調(diào)節(jié)攝入通過渴感調(diào) 節(jié)飲水加減攝 增或少第二節(jié) 體液代謝失調(diào)一、體液代謝失調(diào)的類型體液失調(diào)一般指細胞外液失調(diào)。理由有： 細胞外

3、液是細胞代謝的內(nèi)環(huán)境 成分容易測定 反映體液的失調(diào)情況?各種體液失調(diào)?；旌洗嬖?容量失調(diào)?體液總量的增減：水中毒、缺水 濃度失調(diào)?主要離子成分（鈉）的增減，滲透壓發(fā)生改變：低鈉、高鈉 成分失調(diào) 鈉以外離子濃度變化，對滲透壓影響小，但可產(chǎn)生各自的病理生理 影響 鉀：低鉀，高鉀 鈣：低鈣，高鈣 鎂：低鎂，高鎂 氫：酸中毒，堿中毒二、等滲性脫水 ?又稱混合性脫水，急性脫水 ?細胞外液按比例丟失，滲透壓正常 ?是外科最常見的缺水（一）病因 ?急性體外丟失：大量嘔吐、腸瘺 ?急性喪失體內(nèi)，無功能性 ECF：炎癥滲出、腸梗阻腸腔積液（二） 病理 ? 血管內(nèi)外： ?優(yōu)先維持血容量 ?滲透壓平衡 ? 細胞內(nèi)外

4、： ?滲透壓平衡 ?離子平衡：細胞膜兩側(cè)陽離子和陰離子總數(shù)相等? 方式：出入量增減、重新分布等滲性脫水的病生變化?血容量：醛固酮、 ADH, 腎水鈉重吸收，少尿、尿比重 ?持續(xù)時間長者：細胞內(nèi)液外移補充血容量（三）臨床表現(xiàn)?厭食、惡心、 乏力，眼球下陷、皮膚干燥、彈性差，口渴 ?失液達體重 5時，血容量不足表現(xiàn)： P ,BP ?失液達體重 6 7時，休克表現(xiàn) ?常合并代酸。如大量丟失胃液，可伴發(fā)代堿（四）診斷?尿少、尿比重?血 Na和 CI正常?血液濃縮： RBC,HB,HCT（五）治療?病因治療?補液補什么？等滲溶液 ?0.9%NS：氯濃度高于血漿，可致高氯性酸中毒 ?平衡鹽溶液：離子成分與

5、血漿接近，還可糾酸 補多少？?已喪失量生理需要量1、已喪失量 根據(jù)脫水程度估計按紅細胞壓積計算：補水量（L）= （紅細胞壓積上升值正常值）× kg 體重× 0.20 先補 12 2 3 , 其余在第二日補給2、生理需要量：水 2000ml，鈉 4.5g 常用平衡鹽溶液1.86%乳酸鈉 +2份復方氯化鈉1.25%碳酸氫鈉 +2 份等滲鹽水三、低滲性脫水1、慢性脫水，繼發(fā)性脫水2、缺鈉多于缺水3、血清鈉低于 135mmol/L，細胞外液低滲 （一）病因慢性丟失 消化液持續(xù)丟失：反復嘔吐、胃腸減壓 大面積慢性滲液 腎排鈉過多：用利尿劑未補鈉 等滲缺水補水過多（二） 病理滲透壓：

6、ADH ，腎重吸收 尿量 血容量：醛固酮、 ADH, 腎重吸收，尿量? 滲透壓和血容量調(diào)節(jié)不同時，優(yōu)先保證血容量 水移向高滲側(cè)（細胞內(nèi)） ：細胞外液進一步 低滲性缺水為什么 尿先多后少？ 血容量未明顯減少時，低滲使 ADH分泌減少，腎重吸收而多尿， 血容量進一步下降，機體不再顧及滲透壓而拼命保水 ,維持血容量 , 而尿少。三）臨床表現(xiàn)1、無口渴2、缺水表現(xiàn)：皮膚（干燥， P,BP3、缺鈉表現(xiàn)：細胞水腫 輕度：血鈉 < 135mmol/L4、疲乏、頭暈、手足麻木中度 : <130mmol/L5、嘔吐， 視力模糊， 暈倒重度 : <120mmol/L6、神志不清 , 昏迷，休克

7、（四）實驗室檢查1、血液濃縮 2、血鈉降低3、尿比重（ <1.010 ）、 尿 鈉 （五）治療1、原因治療 2、抗休克：補足血容量3、補液 補什么？含鹽溶液或高滲鹽水 補多少？喪失量及生理需要量4、鉀：尿量達 40ml/H 后補 5、糾正酸中毒估計需要補充的喪失量 6、根據(jù)臨床缺鈉程度估計需要補給的液體量輕度：每 kg 體重 0.5g中度：每 kg 體重 0.75g重度：每 kg 體重 0.125g7、公式計算（ 略） 8、一般先補一半 , 其余一半在第二日補給 四、高滲性脫水血鈉高于 150mmol/L，細胞外液高滲 原發(fā)性脫水 缺水多于缺鈉（一）病因 1、攝入水份不足：吞咽困難，缺少

8、水源 2、水份喪失過多 ： 腎：尿崩癥，多尿期腎衰 皮膚：發(fā)熱、出汗（二）病生 高滲：口渴中樞 - 口渴ADH： 少尿 血容量不足：醛固酮 少尿 體液重分布：移向高滲側(cè)，細胞內(nèi)水向細胞外移動 ，細胞 內(nèi)脫水（三）臨床表現(xiàn) 1、度：口渴。缺水量占體重 2 4 2、中度：極度口渴。乏力、尿少和尿比重。皮膚干燥，眼窩凹陷。煩躁。缺 4 63、重度：出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。缺水超過體重6（四）診斷檢查1、少尿、尿比重高2、血液濃縮3、血清鈉 >150mmol/L（五）治療1、去除病因2、補液 補什么？補水為主，適當補鈉： 5%GS或 0.45%氯化鈉 補多少？喪失量及生理需要量3、補鉀、

9、糾酸 估計已喪失量體重百分比：每喪失體重的 1，補液 400 500ml 公式。（ 略）4、分二日補給 為什么高滲脫水還需補鈉？ 高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺水更多，血液濃縮， 才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。五、低鉀血癥 血清鉀 <3.5mmol/L 正常值： 3.5-5.5mmol/L（一）鉀的正常代謝1. 分布98%存在細胞內(nèi)2%存在于細胞外液，但起重要的生理功能2. 調(diào)節(jié)攝入：食物 排出：腎 醛固酮（保鈉排鉀） ：細胞內(nèi)外交換： 細胞破壞、分解代謝、酸中毒時移向細胞外 合成代謝、堿中毒時移向細胞內(nèi)3. 生理功能 參于細胞代謝 維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)

10、肌肉興奮性維持心肌功能（二）病因1、攝入不足： 進食不足 補液時補鉀不足2、排出過多： 腎丟失：利尿劑 ，腎衰多尿期 腎外丟失：嘔吐、腸瘺、胃腸減壓 3、細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：使用胰島素，堿中毒 （三）表現(xiàn)1、最早表現(xiàn)是肌無力：四肢軀干呼吸肌 2、神經(jīng)反射減退，軟癱3、腸麻痹：厭食、嘔吐和腹脹 4、心臟受累：傳導阻滯和節(jié)律異常（四）實驗室檢查 1、血清鉀< 3.5mmol/L2、代謝性堿中毒： K+ 移出細胞外， H+移入細胞內(nèi) 3、多尿、尿比重：阻礙抗利尿素4、反常性酸性尿一般堿中毒時，尿中 H+排出減少，尿呈堿性 低鉀時遠曲腎 小管 Na+? K+ 交換 ， Na+? H+ 交換 ，H+ 排出

11、 ， 表現(xiàn)酸性尿（五）心電圖 （六）治療治療原發(fā)病 補鉀 原則 盡量口服切忌推注 靜脈補鉀注意事項 常用藥物： 10%KCl （Cl 可減輕堿中毒，減少腎排鉀） 靜脈補鉀注意事項 不宜過濃： <0.3% 不宜過快： <80滴/ 分不宜過早：見尿補鉀（尿量 >40ml/h ） 不宜過大 ： 3-5g/d ；不大于 8g，分次補給 六、高鉀血癥>5.5mmol/L （一） 病因1、攝入過多：輸庫血，輸入過多2、排泄少 ：腎衰 3、細胞內(nèi)移出：酸中毒、細胞破壞 （二）臨床表現(xiàn)：缺乏特異性 1、可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 2、微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、紫紺， BP 3、心

12、動過緩、心律不齊（與低鉀相似） 4、心跳驟停是高鉀死亡的主要原因 （三）心電圖改變：重要變化?波高尖，間期延長，波增寬，間期延長。（四）檢查 血鉀 >5.5mmol/L 代謝性酸中毒（五）治療 1、治療原發(fā)病 2、停止一切鉀攝入 3、降低血鉀 4、對抗心律失常： 10葡萄糖酸鈣 iv 降低血鉀 . 促使 K轉(zhuǎn)入細胞 內(nèi)5、靜注 5碳酸氫鈉 6、25GS,每34g糖加 1u胰島素 IV 7、腎功能不全需控制水攝入量者 :10 葡萄糖酸鈣溶液 100ml+11.2 乳酸鈉 50ml+25 GS400ml+ 胰島素 30u24 小時持續(xù)滴注， 6 滴 / 分 促使鉀排出 8、離子交換樹脂： 1

13、5g，口服， 4 次 /d 從消化道帶走鉀 可致便秘 9、腹膜透析或血液透析第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)一、酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)1. PH值 （細胞外液的）酸堿度 反映 H+濃度（ H+濃度的負對數(shù)） 正常值 7.357.45 （略堿性）2. 酸堿平衡調(diào)節(jié) 體內(nèi)不斷產(chǎn)酸或產(chǎn)堿， H濃度經(jīng)常變化 調(diào)節(jié)途徑血液緩沖體系 弱酸及其共軛堿組成緩沖對 碳酸氫鹽系統(tǒng) : 最重要，只要 HCO3- /H 2CO3 維持在 20/1, PH值就可維持正常 磷酸氫鹽系統(tǒng) 血紅蛋白系統(tǒng)等緩沖過程10、 為最快最直接的調(diào)節(jié)11、 目標： HCO3- /H 2CO3 =20/1 ， H正常12、 H2CO3 <=>

14、 HCO3- + H + H2CO3 : 反應(yīng)左移 H2CO3 : 反應(yīng)右移 HCO3- : 反應(yīng)左移 HCO3 : 反應(yīng)右移肺?起效快，排出 CO2，調(diào)節(jié) H2CO3（揮發(fā)酸）濃度CO 2+H20 <=> H2CO3 腎 起效慢、但潛力大 主要調(diào)節(jié) HCO3-的濃度 H+和 Na+交換 HCO3-重吸收 分泌 NH4 尿的酸化 細胞膜離子轉(zhuǎn)移 鈉、氫離子經(jīng)細胞膜與鉀離子交換 二、酸堿失調(diào) 定義：酸性或堿物質(zhì)增多或減少PH維持正常：代償性酸堿失調(diào)或酸堿過多PH超出正常：失償性酸堿失調(diào)類型原發(fā)于 HCO3- ：代酸原發(fā)于 HCO3 ：代堿原發(fā)于 H2CO3 ：呼酸原發(fā)于 H2CO3

15、：呼堿以上任何兩種存在稱混合性酸堿失調(diào)如呼酸合并代堿三、代謝性酸中毒原發(fā)于 HCO3- 減少引起? HCO3-/H 2CO3的比值 <20/1PH<7.35 是外科最常見的酸堿失調(diào) （一）類型1. 陰離子間隙（ AG）升高2. 陰離子間隙正常AG：血漿中末常規(guī)測定的陰離子：磷酸、乳酸等AG Na - Cl - HCO3 正常值 8 - 14 mEq / L （二）病因?堿性物質(zhì)丟失過多： 消化液丟失：腹瀉，腸瘺 藥物 如: 碳酸酐酶抑制劑 腎功能不全 ：排 H 吸 HCO3- ?酸性物質(zhì)過多 有機酸形成過多：休克；糖尿病酸中毒 使用酸性藥物過多 : 如 NH4Cl ，鹽酸（三）病理

16、 血液緩沖體系肺腎 細胞膜離子轉(zhuǎn)移 代謝性酸中毒（ HCO3- ）的調(diào)節(jié)H2CO3 <=> HCO3- + H +向右 呼吸 CO2 排出 H2CO3 腎： HCO3- 回吸收、排 H+ 細胞膜： H+移入細胞， K+移出細胞高鉀 HCO3-/H2CO3=20/1 ：代償性代酸<20/1 ：失代償性代酸（四）臨床表現(xiàn) 輕者無癥狀 重者呼吸深快，有酮味 可有眩暈、嗜睡、昏迷，休克。（五）血氣分析PHHCO3-H2CO3 （六）治療1. 治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?. 糾酸 輕度：擴容后可自行糾正重度：堿性藥（ 5%NaHC3 O 100-250ml ）3. 預防低鉀：糾酸后發(fā)生4. 預

17、防低鈣：糾酸后鈣進入細胞內(nèi) 低鈣抽搐者：補鈣 四、代謝性堿中毒 原發(fā)于 HCO3- 增多HCO3- /H 2CO3的比值 >20/1PH>7.45（一）病因 胃液喪失過多：最常見 堿性物質(zhì)攝入過多 ：如長期服堿性藥物 缺鉀利尿劑（二）病理與代酸方向相反-+H2CO3 <=> HCO3- + H + 呼吸 腎 細胞膜（三）臨床表現(xiàn) 一般無明顯癥狀 可有呼吸淺慢 神志精神異常 : 嗜睡、譫妄、精神錯亂（四）血氣分析 PH HCO3- PCO2（五）治療 治療原發(fā)病0. 1mmol/L 的稀鹽酸用于嚴重病人（HCO3- 45-50mmol/L 、 PH>7.65 ） 不

18、宜過于迅速五、血氣分析常用實驗室指標項目意義正常值變化代 酸呼 酸代 堿呼 堿PH酸堿度7.357.45HCO3-二氧化碳結(jié)合力24mmol/LPCO 2二氧化碳分壓，以物理狀態(tài)存在的 CO 240mmHg5.33kPaPO 2氧分壓、以物理狀態(tài)存在的 O275100mmHg1013.3 kPa六、有關(guān)的名詞解釋 水中毒（稀釋性低鈉血癥） ： 體內(nèi)水過多，細胞外液明顯低滲，水進入細胞內(nèi)，引起全身 細胞水腫堿儲量：血液里的 HCO3-含量，通常以 CO2CP表示 緩沖堿：血漿中具緩沖作用的陰離子總和，除 HCO3-外， 還有蛋白質(zhì)、磷酸根等標準碳酸氫（ SB）：標準條件下 HCO-3含量 堿剩余（ BE）：標準條件下將血液滴定至 PH值 7.4 時所需的酸量和 堿量。正值稱堿剩余CO2麻醉 ： PCO2時，可刺激化學感受器，興奮呼吸中樞。但 PCO2 過高反而抑制呼吸中樞，稱 CO2 麻醉。第四節(jié) 補液、正常水的 攝 入和排出量 ins and outs攝 入 (ml)排出 (ml)飲水1000 1500腎 排尿1000 1500食物700皮膚 蒸發(fā)或出汗500內(nèi)生水200-400肺呼出400腸 排便100合計2000-25002000-2500二、補液量的