β1受體阻滯劑臨床應(yīng)用進(jìn)展實(shí)用教案

1、內(nèi)容(nirng)包括：u復(fù)習(xí)受體阻滯劑u受體阻滯劑的臨床(ln chun)價值u受體阻滯劑的適用癥u高選擇性的受體阻滯劑治療優(yōu)勢u高選擇性的受體阻滯劑適用范圍u高選擇性的受體阻滯劑常規(guī)用藥的指導(dǎo)u合并糖尿病、心絞痛、高血脂、妊娠的用藥的指導(dǎo)u與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用的指導(dǎo)u高選擇性的受體阻滯劑的注意事項(xiàng)1第1頁/共24頁第一頁，共25頁。-受體阻滯劑發(fā)展史1894年年-發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素1948年年-Ahlquist發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)和和受體受體1958年年-發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑受體阻滯劑1964年年-propranolol（心得安）（心得安）上市，治療心絞痛和高血壓，發(fā)明者英上市

2、，治療心絞痛和高血壓，發(fā)明者英國國(yn u)科學(xué)家布萊克科學(xué)家布萊克(James Black) 1988年年12月月10日榮獲第日榮獲第88屆屆諾貝爾獎諾貝爾獎1970年以來廣泛用于治療高血壓、冠心年以來廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭病，近年心力衰竭“自從自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來(yli)，-受體阻滯劑是藥物防治受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破心臟疾病的最偉大突破”第2頁/共24頁第二頁，共25頁。概 述p腎上腺素能受體阻滯劑（ 阻滯劑）自20世紀(jì)60年代(nindi)以來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，尤其是心血管病的防治p在心力衰竭、高血壓、冠心

3、病、心律失常、心肌病等治療中阻滯劑均可發(fā)揮及其重要的作用p2009年中國阻滯劑在心血管病應(yīng)用的專家共識，重點(diǎn)論述了選擇性1 受體阻滯劑的臨床應(yīng)用問題p獲益主要來自對1受體的阻滯；不良反應(yīng)主要是阻滯2 受體的結(jié)果p p 已經(jīng)成為最廣泛應(yīng)用的心血管病藥物之一！3第3頁/共24頁第三頁，共25頁。藥理學(xué)p 1受體大部分在突觸后并主要位于心臟，也見于血小板、唾液腺以及胃腸道非括約肌部分。1受體激動可以增加心肌收縮力并加快心率、胃腸道非括約肌舒張、血小板聚集以及唾液腺淀粉酶釋放。突觸前1受體激動可引起去甲基腎上腺素釋放p 2受體也主要在突觸后，分布于多種組織(zzh)中，包括血管、支氣管、胃腸道、骨骼肌

4、、肝臟和肥大細(xì)胞。2受體激動可以使血管和支氣管擴(kuò)張、胃腸道松弛、肝糖原分解、骨骼肌震顫并抑制肥大細(xì)胞釋放組胺4第4頁/共24頁第四頁，共25頁。作用(zuyng)機(jī)制p阻斷1受體可以降低(jingd)心率、心肌收縮力和血壓p阻斷2受體可以增加血管和支氣管阻力，掩蓋低血糖癥狀第5頁/共24頁第五頁，共25頁。分布(fnb) 1 ：主要分布在心臟 2 ：主要在血管(xugun)和支氣管平滑肌 器官中可同時存在1和2亞型 心房 1： 2 為5：1 人的肺組織 1： 2 為3：7第6頁/共24頁第六頁，共25頁。 -阻滯劑在心血管領(lǐng)域(ln y)的作用機(jī)制u降低交感神經(jīng)張力 降低兒茶酚胺的心臟毒性u抑

5、制神經(jīng)激素活性增高和 RAAS 間的相互作用u降低血壓、減慢心率、降低心肌收縮力u緩解(hun ji)心肌缺血u減少心肌耗氧u冠脈血流重分配u減少心律失常u包括復(fù)雜室性心律失常、房顫、房撲、房速u提高心室顫動閾值，降低猝死危險第7頁/共24頁第七頁，共25頁。l 冠心病l （心絞痛、心肌梗死）l 高血壓l 心力衰竭l 快速心律失常l 肥厚型心肌?。焊纳瓢Y狀(zhngzhung)，預(yù)防SCD l 二尖瓣脫垂：改善癥狀(zhngzhung)，預(yù)防SCDu主動脈夾層動脈瘤uQT延長綜合癥：改善癥狀，降低SCDu 二尖瓣狹窄u冠脈肌橋：改善癥狀u 兒茶酚胺增多型室速：降低SCD第8頁/共24頁第八頁，

6、共25頁。p受體阻滯劑對于靜息狀態(tài)的心率和心肌收縮力影響較小，而在運(yùn)動或應(yīng)激等交感神經(jīng)激活狀態(tài)下可以顯著降低心率和心肌收縮力p受體阻滯劑的主要作用是阻止兒茶酚胺的心臟毒性作用，但可以引起心動過緩和房室阻滯p非選擇性受體阻滯劑，競爭性阻斷1和2受體。p選擇性1受體阻滯劑，對1受體的親和力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2受體p脂溶性藥物的清除半衰期短（15），并容易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而增加(zngji)中樞不良反應(yīng)的發(fā)生率p水溶性藥物半衰期較長（624），腎小球?yàn)V過率下降時，清除半衰期延長，較少出現(xiàn)中樞作用9藥理學(xué)第9頁/共24頁第九頁，共25頁。p對代謝綜合征和易患糖尿病，不推薦阻滯劑與利尿劑單獨(dú)聯(lián)合使用治療高血壓

7、，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性p如果存在受體阻滯劑其他(qt)適應(yīng)癥，應(yīng)當(dāng)使用選擇性1受體阻滯劑。10藥理學(xué)第10頁/共24頁第十頁，共25頁。11p 受體阻滯劑禁用于哮喘或支氣管痙攣性慢性阻 p 塞性肺病，但是(dnsh)慢性阻塞性肺病并非禁忌證，此 p 時應(yīng)使用選擇性1受體阻滯劑p 長期治療后突然停用受體阻滯劑可以出現(xiàn)反跳p 癥狀p 心力衰竭伴有病竇綜合征或度或度房室傳導(dǎo)p 阻滯導(dǎo)致心動過緩者，可以先安裝起搏器，再使p 用受體阻滯劑對竇房結(jié)的作用抑制4相自動除極，降低自律性，減慢心率(xn l)。不僅影響自律性而且影響變時性對病態(tài)竇房結(jié)作用比正常竇房結(jié)的作用更明顯藥理學(xué)第11頁/共24

8、頁第十一頁，共25頁。1、2受體組織分布及其介導(dǎo)的生理(shngl)作用12中華中華(Zhnghu)心血管病雜志心血管病雜志2 009, vol. 37No.3195-209心臟（心臟（ 竇房結(jié)、房竇房結(jié)、房室結(jié)、心房心室?。┦医Y(jié)、心房心室?。?12 正性頻率、正性傳導(dǎo)、正性肌力、正性頻率、正性傳導(dǎo)、正性肌力、心室自律性增加心室自律性增加動脈、靜脈動脈、靜脈 2擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管骨骼肌骨骼肌 2擴(kuò)張血管，增加收縮力擴(kuò)張血管，增加收縮力肝臟肝臟 2分解和合成糖原分解和合成糖原胰腺（胰腺（細(xì)胞）細(xì)胞） 2分泌胰島素和高血糖素分泌胰島素和高血糖素脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)胞 1分解脂肪分解脂肪支氣管支氣管 2擴(kuò)張

9、支氣管擴(kuò)張支氣管腎臟腎臟 1分泌腎素分泌腎素神經(jīng)末梢神經(jīng)末梢2促進(jìn)去甲基腎上腺素的釋放促進(jìn)去甲基腎上腺素的釋放甲狀腺甲狀腺2T4T3T4T3轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化第12頁/共24頁第十二頁，共25頁。 -受體阻滯劑的藥理(yol)藥代學(xué)差異q 四種主要差異四種主要差異q - - 心臟選擇性（心臟選擇性（1 1）q - - 脂溶性脂溶性q - - 內(nèi)在擬交感活性（內(nèi)在擬交感活性（ISAISA）q - - 劑型劑型(jxng)(jxng)q 差異的體現(xiàn)：副作用及死亡率的高低差異的體現(xiàn)：副作用及死亡率的高低q 親脂性親脂性 / / 心臟選擇性心臟選擇性 / / 無無ISA/ISA/無明顯血藥峰濃度無明顯血藥峰濃度

10、q 好的效益！好的效益！第13頁/共24頁第十三頁，共25頁。常用 -阻滯劑的藥理學(xué)特性(txng)差異 1 1 選擇性選擇性脂溶性脂溶性內(nèi)在擬交感活性內(nèi)在擬交感活性 - -阻滯阻滯醋丁洛爾醋丁洛爾+ + + +阿替洛爾阿替洛爾+倍他洛爾倍他洛爾+比索洛爾比索洛爾+ +布新洛爾布新洛爾+ +卡維地洛卡維地洛+ +美托洛爾美托洛爾+納多洛爾納多洛爾普萘洛爾普萘洛爾+噻嗎洛爾噻嗎洛爾+第14頁/共24頁第十四頁，共25頁。 受體阻受體阻滯劑滯劑ISAISA脂溶性脂溶性擴(kuò)擴(kuò)外周外周血管血管 IV IV平均每日口服平均每日口服劑劑量量非選擇性（非選擇性（1+2） 普奈洛爾普奈洛爾(propranolo

11、l) 0高高+40180mg，bid 索他洛爾索他洛爾(sotalol)0低低+ 噻嗎洛爾噻嗎洛爾(timolol)0高高540mg，bid選擇性選擇性1受體阻滯劑受體阻滯劑 阿替洛爾阿替洛爾(atenolol)0低低+25100mg，qd 比索洛爾比索洛爾(bisoprolol)0中中2.510mg，qd 艾司洛爾艾司洛爾(esmolol)0低低+僅用于靜脈注射僅用于靜脈注射 美托洛爾美托洛爾(metoprolol)0高高+50100mg，bid1和和受體阻滯劑受體阻滯劑 布新洛爾布新洛爾(bucindolol) +中中+25100mg，bid 卡維地洛卡維地洛(carvedilol)*0中

12、中+3.12550mg，bid 拉貝洛爾拉貝洛爾(labetalol)+低低+200800mg，bid 第15頁/共24頁第十五頁，共25頁。第一代受體阻滯劑n普萘洛爾*（心得安）n藥物特點(diǎn)：非選擇性的受體阻滯劑n臨床主要副反應(yīng)：n普萘洛爾:長期口服用藥可使收縮壓和舒張壓平穩(wěn)(pngwn)下降，而無體位性低血壓，適用于有高動力循環(huán)或心動過速的高血壓病人,變異型心絞痛或自發(fā)型心絞痛病人不宜單獨(dú)使用此藥。而且此藥由于對脂質(zhì)和糖代謝均有影響，現(xiàn)已較少用于高血壓的降壓治療 16第16頁/共24頁第十六頁，共25頁。第二代受體阻滯劑n常用選擇性的1受體阻滯劑n美托洛爾（商品名美多心安或倍他樂克）、n比索

13、洛爾（商品名康可）n艾司洛爾n臨床應(yīng)用 ：n 用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗塞(xn j n s)后的維持治療、心 n 律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)17第17頁/共24頁第十七頁，共25頁。第二代受體阻滯劑n主要副反應(yīng)：n美托洛爾：少數(shù)患者服藥后可有輕微上腹部(f b)不適、倦怠，長期服用后可消失。偶有報告非特異性皮膚反應(yīng)和肢端發(fā)冷n比索洛爾：用于治療高血壓、冠心病、心絞痛。n輕微疲倦，頭暈，頭痛，出汗，睡眠異常，多夢，抑郁，服藥后12周自然減退。n艾司洛爾：為超短效的選擇性1-受體阻滯劑，用于室上性心動過速、房顫、房撲，也用于高血壓。n常見低血壓、心動過緩、多汗、眩暈、頭痛、乏力、雷諾綜合征等，尚

14、可見惡心嘔吐、皮疹以及支氣管痙攣等。18第18頁/共24頁第十八頁，共25頁。第三代受體阻滯劑n 藥物特點(diǎn)：藥物特點(diǎn)：n 非選擇性非選擇性受體阻滯劑，具有擴(kuò)張血管的附加特性受體阻滯劑，具有擴(kuò)張血管的附加特性n 卡維地洛卡維地洛 布新洛爾布新洛爾 拉貝洛爾（地來洛爾）拉貝洛爾（地來洛爾）n 塞利洛爾塞利洛爾 氨磺洛爾氨磺洛爾 阿爾馬爾（阿羅洛爾）阿爾馬爾（阿羅洛爾） n 卡維地洛：卡維地洛：n 治療輕、中度高血壓，可單獨(dú)或與其他抗高血壓藥（尤其治療輕、中度高血壓，可單獨(dú)或與其他抗高血壓藥（尤其是噻嗪類利尿劑）聯(lián)合應(yīng)用是噻嗪類利尿劑）聯(lián)合應(yīng)用n 主要副反應(yīng)主要副反應(yīng) ： n 常見的不良反應(yīng)有頭暈、

15、頭痛、乏力常見的不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、乏力(f l)(f l)?？砂l(fā)生?？砂l(fā)生心動過緩。慢性梗阻性肺疾患、糖尿病患者、肝功能低下心動過緩。慢性梗阻性肺疾患、糖尿病患者、肝功能低下者、孕婦及授乳婦禁用者、孕婦及授乳婦禁用 19第19頁/共24頁第十九頁，共25頁。 受體阻滯劑在心衰中的臨床(ln chun)應(yīng)用n一、心衰n2006對基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師的問卷調(diào)查顯示，慢性HF使用僅40%，而達(dá)標(biāo)劑量使用率只有1.0%，邊遠(yuǎn)地區(qū)(dq)使用率幾乎為零。n東部地區(qū)(dq)一家三甲醫(yī)院1998年1月至12月住院HF患者調(diào)查表明前5位藥物使用率為硝酸酯類91.2%，利尿劑77.0%，地高辛76.4%，ACE

16、I68.5%, 受體阻滯劑30.6%。ACEI和受體阻滯劑未得到充分應(yīng)用，尤其是后者應(yīng)用不到1/3，與HF指南要求有很大差距20第20頁/共24頁第二十頁，共25頁。心力衰竭(xn l shui ji)5年生存率低累計生存率隨訪時間（月）隨訪時間（月）男性女性乳腺癌直腸癌子宮癌前列腺癌直腸癌膀胱癌肺癌肺癌心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死第21頁/共24頁第二十一頁，共25頁。慢性(mn xng)心衰惡化或失代償高血壓心衰ACS合并(hbng)心衰急性肺水腫心源性休克孤立性右心衰各組間的重疊第22頁/共24頁第二十二頁，共25頁。靜脈襻利尿劑缺氧焦慮和緊張監(jiān)測收縮壓擴(kuò)張血管藥正性肌力藥吸氧嗎啡靜脈注射不用血管活性藥物85mmHg85-110mmHg110mmHg第23頁/共24頁第二十三頁，共25頁。感謝您的觀看(gunkn)！第