致命性心律失常急診處理

1、心肺復(fù)蘇與致命性心心肺復(fù)蘇與致命性心律失常的急診處理律失常的急診處理 心肺復(fù)蘇術(shù)最早的雛形源自心肺復(fù)蘇術(shù)最早的雛形源自1616世紀(jì)一世紀(jì)一個(gè)助產(chǎn)士采用口對(duì)口人工呼吸的方法個(gè)助產(chǎn)士采用口對(duì)口人工呼吸的方法挽救了窒息心生兒的生命；挽救了窒息心生兒的生命； 上世紀(jì)上世紀(jì)5050至至6060年代先后報(bào)道了年代先后報(bào)道了電除顫電除顫技術(shù)、技術(shù)、口對(duì)口呼吸口對(duì)口呼吸人工通氣術(shù)、人工通氣術(shù)、胸外胸外心臟按壓心臟按壓人工循環(huán)術(shù)、由此構(gòu)成了現(xiàn)人工循環(huán)術(shù)、由此構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的三大要素代心肺復(fù)蘇術(shù)的三大要素。心肺復(fù)蘇適應(yīng)證心肺復(fù)蘇適應(yīng)證呼吸驟停呼吸驟停心臟驟停心臟驟停原發(fā)性呼吸驟停原發(fā)性呼吸驟停后數(shù)分鐘內(nèi)心臟

2、及大腦后數(shù)分鐘內(nèi)心臟及大腦仍能得到已氧合的血液供應(yīng)，尚不會(huì)出仍能得到已氧合的血液供應(yīng)，尚不會(huì)出現(xiàn)循環(huán)停止的征象，此時(shí)緊急人工通氣現(xiàn)循環(huán)停止的征象，此時(shí)緊急人工通氣非常重要，否則隨之發(fā)生心臟停博。非常重要，否則隨之發(fā)生心臟停博。原發(fā)性心臟驟停原發(fā)性心臟驟停時(shí)血液循環(huán)立即中斷，時(shí)血液循環(huán)立即中斷，各重要臟器失去氧供，在心臟驟停早各重要臟器失去氧供，在心臟驟停早期先出現(xiàn)數(shù)次無效的期先出現(xiàn)數(shù)次無效的“嘆息樣嘆息樣”呼吸呼吸動(dòng)作，隨之呼吸停之。動(dòng)作，隨之呼吸停之。原發(fā)性呼吸驟停原因原發(fā)性呼吸驟停原因院外院外常見為意外事故，如溺水、外傷常見為意外事故，如溺水、外傷窒息、氣道異物阻塞、吸入刺激性煙窒息、氣道

3、異物阻塞、吸入刺激性煙霧或過敏致急性喉頭水腫、電擊傷等；霧或過敏致急性喉頭水腫、電擊傷等；院內(nèi)院內(nèi)常見原因?yàn)樾律鷥褐舷ⅰ⒙樽硪獬Ｒ娫驗(yàn)樾律鷥褐舷ⅰ⒙樽硪馔?、各種病因所致昏迷、外周及中樞外、各種病因所致昏迷、外周及中樞性呼吸衰竭、大面積肺栓塞、各系統(tǒng)性呼吸衰竭、大面積肺栓塞、各系統(tǒng)重癥疾病的終末期。重癥疾病的終末期。原發(fā)性心臟驟停的原因原發(fā)性心臟驟停的原因 致命性心律失常：致命性心律失常：以冠心病嚴(yán)重心以冠心病嚴(yán)重心肌缺血或心肌梗死所導(dǎo)致的室顫或肌缺血或心肌梗死所導(dǎo)致的室顫或無脈搏性室速最為常見，其次為心無脈搏性室速最為常見，其次為心肌病、長肌病、長QTQT間期綜合征、間期綜合征、Brugad

4、aBrugada綜綜合征，以及嚴(yán)重心動(dòng)過緩；合征，以及嚴(yán)重心動(dòng)過緩； 非心律失常原因：非心律失常原因：心臟破裂、心臟心臟破裂、心臟流入或流出道急性梗阻，急性大量流入或流出道急性梗阻，急性大量心包積液致心臟壓塞等。心包積液致心臟壓塞等。心臟驟停的心電圖表現(xiàn)主要心臟驟停的心電圖表現(xiàn)主要有以下三大類：有以下三大類： 室顫（室顫（VF）/無脈搏室速（無脈搏室速（VT） 心室停搏心室停搏 無脈搏性電活動(dòng)（無脈搏性電活動(dòng)（pulseless electrical activity, PEA)室撲室撲室顫室顫無脈搏性無脈搏性VT 心室停搏：心室停搏：也稱心室靜止，心電圖上也稱心室靜止，心電圖上無無QRS波，

5、呈一條直線，或僅有緩慢波，呈一條直線，或僅有緩慢而不規(guī)則的心房波，但室上性激動(dòng)不而不規(guī)則的心房波，但室上性激動(dòng)不能到達(dá)心室；能到達(dá)心室； PEA：也稱電也稱電-機(jī)械分離，無有效的機(jī)械分離，無有效的心臟收縮，心電圖上表現(xiàn)為緩慢而不心臟收縮，心電圖上表現(xiàn)為緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié)律或室性逸搏律。規(guī)則的心室自主節(jié)律或室性逸搏律。 冠心病心臟驟?；颊叨啾憩F(xiàn)冠心病心臟驟停患者多表現(xiàn)為為VF/VT； 心臟破裂、心臟壓塞、流入心臟破裂、心臟壓塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、終末期疾病患者多表栓塞、終末期疾病患者多表現(xiàn)為現(xiàn)為PEA或或心室停搏心室停搏。判斷心臟驟停的主要指標(biāo)判斷

6、心臟驟停的主要指標(biāo) 突發(fā)意識(shí)喪失突發(fā)意識(shí)喪失 心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失識(shí)別心臟驟停識(shí)別心臟驟停感覺呼吸感覺呼吸觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)各臟器對(duì)缺血缺氧的耐受力各臟器對(duì)缺血缺氧的耐受力 腦腦:大腦大腦46分；小腦分；小腦1015分；分；延髓延髓2030分；交感神經(jīng)節(jié)分；交感神經(jīng)節(jié)60分。分。 心臟、腎小管心臟、腎小管:30分。分。 肝細(xì)胞肝細(xì)胞:12小時(shí)。小時(shí)。 心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早實(shí)心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早實(shí)施心肺復(fù)蘇（施心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR） 心臟驟停雖然搶救成功，但最終又心臟驟停雖然搶救成功，但最終又

7、發(fā)生死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)發(fā)生死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。系統(tǒng)損傷。 目前強(qiáng)調(diào)在整體意義上的心肺腦復(fù)目前強(qiáng)調(diào)在整體意義上的心肺腦復(fù)蘇（蘇（ cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR） CPCR程序：程序：基礎(chǔ)生命支持（基礎(chǔ)生命支持（basic life support, BLS）進(jìn)一步生命支持（進(jìn)一步生命支持（advanced life support, ALS）長程生命支持（長程生命支持（prolonged life support, PLS）BLS：ABC三部曲三部曲A: airway開通氣道開通氣道B: breathing人工呼

8、吸人工呼吸C: circulation胸外按壓胸外按壓 A開通氣道開通氣道仰頭抬頦法仰頭抬頦法B人工呼吸人工呼吸口對(duì)口人口對(duì)口人工呼吸法工呼吸法 C胸外按壓胸外按壓部位、部位、方法、方法、頻率頻率確定按壓部位確定按壓部位使病人平臥于硬使病人平臥于硬板床或平地上；板床或平地上；以右手食、中指以右手食、中指沿肋弓向中線滑沿肋弓向中線滑動(dòng)，找到肋骨與動(dòng)，找到肋骨與胸骨連接處；胸骨連接處； 將左手掌貼在患將左手掌貼在患者胸骨的下半部，者胸骨的下半部，右手掌重疊放在右手掌重疊放在這只手背上，手這只手背上，手掌根部長軸與胸掌根部長軸與胸骨長軸確保一致；骨長軸確保一致； 僅以手掌根部接僅以手掌根部接觸胸骨，

9、掌心和觸胸骨，掌心和手指均應(yīng)抬起脫手指均應(yīng)抬起脫離胸壁。離胸壁。 手掌放置方法手掌放置方法按壓用力方式按壓用力方式 按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷； 不能沖擊式猛壓，下壓及向上放松的時(shí)間應(yīng)大致不能沖擊式猛壓，下壓及向上放松的時(shí)間應(yīng)大致相等相等 肘關(guān)節(jié)伸直，垂直向下用力，不要左右擺動(dòng)；肘關(guān)節(jié)伸直，垂直向下用力，不要左右擺動(dòng)； 放松時(shí)定位的手掌根部不要離開胸骨定位點(diǎn)，但放松時(shí)定位的手掌根部不要離開胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力；應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力； 按壓頻率：成人及小兒均為按壓頻率：成人及小兒均為100100次次/ /分；分； 按壓

10、深度：成人按壓深度：成人4 45 5cmcm，5 51313歲為歲為3 3cmcm，嬰幼兒嬰幼兒為為2 2cmcm； 無論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，均按無論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，均按30:230:2的按壓的按壓- -通通氣比例進(jìn)行。氣比例進(jìn)行。 部位部位胸骨中下胸骨中下1/3處處 頻率頻率 100次次/分分 幅度幅度 4-5厘米厘米 按壓按壓/ /通氣比通氣比 30：2心臟按壓心臟按壓胸外按壓常見錯(cuò)誤胸外按壓常見錯(cuò)誤 1. 按壓時(shí)除掌根部貼在胸骨外，掌按壓時(shí)除掌根部貼在胸骨外，掌心也壓在胸壁上，容易引起肋骨心也壓在胸壁上，容易引起肋骨或肋軟骨骨折；或肋軟骨骨折；2. 按壓定位不正確：向下錯(cuò)位易使按

11、壓定位不正確：向下錯(cuò)位易使劍突受壓折斷而致肝破裂，向兩劍突受壓折斷而致肝破裂，向兩側(cè)錯(cuò)位易致肋骨或肋軟骨骨折，側(cè)錯(cuò)位易致肋骨或肋軟骨骨折，導(dǎo)致氣胸、血胸；導(dǎo)致氣胸、血胸；3. 按壓時(shí)肘部彎曲，因而用力不垂按壓時(shí)肘部彎曲，因而用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達(dá)直，按壓力量減弱，按壓深度達(dá)不到不到45cm；胸外按壓常見錯(cuò)誤胸外按壓常見錯(cuò)誤4. 沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且易導(dǎo)致骨折；易導(dǎo)致骨折；5. 放松時(shí)抬手離開胸骨定位點(diǎn)，造成放松時(shí)抬手離開胸骨定位點(diǎn)，造成下次按壓部位錯(cuò)誤，引起骨折；下次按壓部位錯(cuò)誤，引起骨折；6. 放松時(shí)未能使胸部充分松弛，胸部放松時(shí)未能使胸

12、部充分松弛，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟；仍承受壓力，使血液難以回到心臟；7. 按壓速度不自主的加快或減慢，影按壓速度不自主的加快或減慢，影響按壓效果。響按壓效果。 BLS時(shí)先通氣？先按壓？時(shí)先通氣？先按壓？（ABC or CAB） 如確定為冠心病所致如確定為冠心病所致VF、PEA、心室停搏時(shí)，可首先按壓，然后心室停搏時(shí)，可首先按壓，然后通氣；通氣； 如為溺水、窒息、呼衰、鎮(zhèn)靜劑如為溺水、窒息、呼衰、鎮(zhèn)靜劑中毒等，一般先有嚴(yán)重缺氧，然中毒等，一般先有嚴(yán)重缺氧，然后心室停搏，故應(yīng)先通氣、隨之后心室停搏，故應(yīng)先通氣、隨之按壓。按壓。成人成人Heimlich法法 解除氣道異物的解除氣道異物的H

13、eimlich法法兒童兒童Heimlich法法 僅胸外僅胸外按壓的按壓的CPR （不愿不愿進(jìn)行口進(jìn)行口對(duì)口人對(duì)口人工呼吸）工呼吸） 20002000心肺指南規(guī)定，如果給成人患心肺指南規(guī)定，如果給成人患者復(fù)蘇時(shí)不愿或不能行口對(duì)口呼吸，者復(fù)蘇時(shí)不愿或不能行口對(duì)口呼吸，則應(yīng)立即開始胸外按壓，而不能什則應(yīng)立即開始胸外按壓，而不能什么都不做。么都不做。 研究表明，在研究表明，在CPRCPR期間，胸廓隨按壓期間，胸廓隨按壓起伏時(shí)的自動(dòng)通氣，可維持一定的起伏時(shí)的自動(dòng)通氣，可維持一定的通氣量。因?yàn)樾赝獍磯簳r(shí)的心排出通氣量。因?yàn)樾赝獍磯簳r(shí)的心排出量只有正常的量只有正常的25%25%，因而所需的通氣，因而所需的通

14、氣量也降低。量也降低。進(jìn)一步生命支持（進(jìn)一步生命支持（ALS） 氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣 電除顫電除顫 建立靜脈通道及復(fù)蘇用藥建立靜脈通道及復(fù)蘇用藥 ALSALS應(yīng)盡可能早期開始，如人力足夠，應(yīng)盡可能早期開始，如人力足夠，BLSBLS與與ALSALS應(yīng)同時(shí)分組進(jìn)行。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自應(yīng)同時(shí)分組進(jìn)行。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取主呼吸，在采取ALSALS時(shí)，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行CPRCPR。如須如須插管及除顫，插管及除顫，CPRCPR中斷時(shí)間也應(yīng)中斷時(shí)間也應(yīng)3030s s。電除顫電除顫 電極放置標(biāo)準(zhǔn)部位：胸骨右緣鎖骨電極放置標(biāo)準(zhǔn)部位：胸骨右緣鎖骨下方、左第五肋間腋

15、中線上；下方、左第五肋間腋中線上； 電除顫僅適用于電除顫僅適用于VF/無脈搏性無脈搏性VT，均采用非同步模式，均采用非同步模式，PEA/心室停搏心室停搏禁忌電擊；禁忌電擊； 能量選擇：能量選擇：200J、300J、360J； 一次除顫后立即一次除顫后立即CPR，而非連續(xù)多而非連續(xù)多次除顫次除顫電除顫與電復(fù)律電除顫與電復(fù)律 電除顫電除顫只在只在CPCR時(shí)使用，非同步時(shí)使用，非同步模式，能量選擇：模式，能量選擇：200J、300J、360J（單相波）：單相波）：100J、150J、150J（雙相波）。雙相波）。 電復(fù)律電復(fù)律使用同步模式，電流落在使用同步模式，電流落在R波波下降支，用于房撲、房顫、

16、單形性下降支，用于房撲、房顫、單形性室速的轉(zhuǎn)復(fù)。室速的轉(zhuǎn)復(fù)。電除顫電除顫心電圖類型：心電圖類型：室撲室撲室顫室顫無脈搏室速無脈搏室速電復(fù)律電復(fù)律心電圖類型：心電圖類型：房撲房撲房顫房顫單形性（有脈搏）室速單形性（有脈搏）室速關(guān)于關(guān)于“拳擊除顫拳擊除顫” 電觸顫是心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)措施，電觸顫是心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)措施，2000、2005心肺復(fù)蘇指南中均未提心肺復(fù)蘇指南中均未提到到“拳擊除顫拳擊除顫” 如已確定為室顫而電除顫暫時(shí)不能如已確定為室顫而電除顫暫時(shí)不能實(shí)施時(shí)可嘗試一次拳擊并立即開始實(shí)施時(shí)可嘗試一次拳擊并立即開始CPR，禁忌連續(xù)多次拳擊；禁忌連續(xù)多次拳擊； 病人尚有意識(shí)、能觸到脈搏的室速、病人尚有

17、意識(shí)、能觸到脈搏的室速、心室停搏、心室停搏、PEA等，均不能拳擊。等，均不能拳擊。心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用的藥物心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用的藥物1. 腎上腺素腎上腺素2. 阿托品阿托品3. 血管加壓素血管加壓素4. 胺碘酮胺碘酮5. 利多卡因利多卡因6. 多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺7. 去甲去甲/異丙腎上腺素異丙腎上腺素8. 碳酸氫鈉碳酸氫鈉9. 葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)有效有效胸外按壓胸外按壓、人工通氣人工通氣、電除顫電除顫是是CPR的核心措施，只有在這些措的核心措施，只有在這些措施實(shí)施的同時(shí)才考慮用藥，而非先施實(shí)施的同時(shí)才考慮用藥，而非先用藥然后才實(shí)施用藥然后才實(shí)施CPR。只

18、靜脈用藥，只靜脈用藥，不心內(nèi)注射。不心內(nèi)注射。腎上腺素腎上腺素 心臟驟?；颊邿o論表現(xiàn)為何種心電圖（心臟驟?；颊邿o論表現(xiàn)為何種心電圖（VF/無脈搏無脈搏VT、心室停搏、心室停搏、PEA），），腎上腺素腎上腺素都是第一個(gè)經(jīng)靜脈應(yīng)用的藥物。都是第一個(gè)經(jīng)靜脈應(yīng)用的藥物。 主要依賴其主要依賴其 受體興奮作用提升血壓，增加受體興奮作用提升血壓，增加心、腦供血；心、腦供血； 受體作用可提高竇房結(jié)興奮受體作用可提高竇房結(jié)興奮性、使細(xì)顫變?yōu)榇诸潱欣谛奶謴?fù)；性、使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，有利于心跳恢?fù)； 用法：用法：標(biāo)準(zhǔn)劑量法標(biāo)準(zhǔn)劑量法：每次：每次1mg，每每35min重復(fù)一次；重復(fù)一次；大劑量法大劑量法未被常規(guī)推薦

19、，也可未被常規(guī)推薦，也可應(yīng)用應(yīng)用遞增劑量法遞增劑量法（1、3、5mg）阿托品阿托品 阿托品只用于非阿托品只用于非VF所致的心臟所致的心臟驟?；颊?，如心室停搏、驟停患者，如心室停搏、PEA； 用量：用量：每次每次1mg，每每35min重復(fù)重復(fù)一次至總量一次至總量3mg或或0.04mg/kg。血管加壓素血管加壓素 直接興奮血管平滑肌直接興奮血管平滑肌V1受體收縮血管，半受體收縮血管，半衰期長（衰期長（1020min）；）； 對(duì)皮膚、骨胳肌、小腸和脂肪血管收縮強(qiáng)，對(duì)皮膚、骨胳肌、小腸和脂肪血管收縮強(qiáng)，而對(duì)冠狀動(dòng)脈和腎血管床的收縮作用相對(duì)而對(duì)冠狀動(dòng)脈和腎血管床的收縮作用相對(duì)較輕，對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用；

20、較輕，對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用； 推薦用于推薦用于VF所致心臟驟停者，經(jīng)腎上腺素、所致心臟驟停者，經(jīng)腎上腺素、除顫后心跳仍未恢復(fù)者，尚不推薦用于非除顫后心跳仍未恢復(fù)者，尚不推薦用于非VF所致的心臟驟停；所致的心臟驟停； 用法：用法：40U靜脈注射，僅用一次靜脈注射，僅用一次。胺碘酮胺碘酮/利多卡因利多卡因 二者均用于二者均用于VF/無脈搏無脈搏VT所致心臟驟?；颊?，所致心臟驟?；颊?，在應(yīng)用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍在應(yīng)用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍為為VF/VT者使用；者使用； 胺碘酮為一線藥物，利多卡因位居第二，只胺碘酮為一線藥物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能獲得或胺碘酮無效時(shí)；

21、用于胺碘酮不能獲得或胺碘酮無效時(shí)； 用法：胺碘酮用法：胺碘酮300mg+20ml鹽水快速鹽水快速iv，無效無效時(shí)時(shí)150mg重復(fù)重復(fù)iv，然后然后1mg/min靜點(diǎn)靜點(diǎn)6h，0.5mg/min維持靜點(diǎn)，維持靜點(diǎn)，24h總量總量2g以內(nèi)；利多以內(nèi)；利多卡因每次卡因每次iv 1.5mg/kg，1020min重復(fù)一次，重復(fù)一次，1h內(nèi)累積劑量不超過內(nèi)累積劑量不超過3mg/kg。多巴胺多巴胺/ /多巴酚丁胺多巴酚丁胺 二者均非二者均非CPR的一線用藥；的一線用藥； 在復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù)后血壓在復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù)后血壓仍低或心動(dòng)過緩者使用；仍低或心動(dòng)過緩者使用； 二者可以合用，劑量范圍均為二者可

22、以合用，劑量范圍均為510 g/kg/min； 如果為已建立靜脈通路的院內(nèi)患者，如果為已建立靜脈通路的院內(nèi)患者，可以在進(jìn)行可以在進(jìn)行CPR的同時(shí)使用。的同時(shí)使用。去甲去甲/異丙腎上腺素異丙腎上腺素 二者目前均已從二者目前均已從CPR一線用藥中退出；一線用藥中退出； 去甲腎上腺素僅用于復(fù)蘇成功后經(jīng)上去甲腎上腺素僅用于復(fù)蘇成功后經(jīng)上述用藥仍存在低血壓者；述用藥仍存在低血壓者； 異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非血壓降低的心動(dòng)過緩者，以及尖端扭血壓降低的心動(dòng)過緩者，以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者。轉(zhuǎn)性室速患者。 二者用量均為二者用量均為0.52 g/min碳酸氫鈉碳酸氫鈉 心跳

23、驟停時(shí)，足量的肺泡通氣和組織血流心跳驟停時(shí)，足量的肺泡通氣和組織血流的恢復(fù)是控制酸堿平衡的基礎(chǔ)的恢復(fù)是控制酸堿平衡的基礎(chǔ) ； CPR永遠(yuǎn)是第一時(shí)間要采取的措施，只有永遠(yuǎn)是第一時(shí)間要采取的措施，只有在胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機(jī)械在胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機(jī)械通氣和血管收縮藥治療無效時(shí)方可考慮應(yīng)通氣和血管收縮藥治療無效時(shí)方可考慮應(yīng)用該藥用該藥 存在下列情況時(shí)，可在存在下列情況時(shí)，可在CPR開始之后即使開始之后即使用碳酸氫鈉：患者用碳酸氫鈉：患者原有代謝性酸中毒原有代謝性酸中毒、高高鉀血癥鉀血癥或或三環(huán)類或苯巴比妥類藥物三環(huán)類或苯巴比妥類藥物 中毒中毒。CPR時(shí)過早使用碳酸氫鈉時(shí)過早使用

24、碳酸氫鈉的危害：的危害： 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中不能增強(qiáng)除顫效果或在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中不能增強(qiáng)除顫效果或提高存活率；提高存活率； 能降低血管灌注壓；能降低血管灌注壓； 可能產(chǎn)生細(xì)胞外堿中毒的副作用；可能產(chǎn)生細(xì)胞外堿中毒的副作用； 能導(dǎo)致高滲狀態(tài)和高鈉血癥；能導(dǎo)致高滲狀態(tài)和高鈉血癥； 可加重中心靜脈酸血癥；可加重中心靜脈酸血癥； 可使剛應(yīng)用的兒茶酚胺失活?？墒箘倯?yīng)用的兒茶酚胺失活。 葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣CPR時(shí)不常規(guī)使用鈣劑，只有存在下時(shí)不常規(guī)使用鈣劑，只有存在下列情況之一時(shí)才考慮使用：列情況之一時(shí)才考慮使用：1. 高血鉀高血鉀2. 低血鈣低血鈣3. 鈣通道阻滯劑中毒鈣通道阻滯劑中毒BLSALS總結(jié)及簡易流程總結(jié)

25、及簡易流程 一旦確定心臟驟停：一旦確定心臟驟停：BLSA、B、C三部三部曲；曲；ALS 插管、除顫、用藥插管、除顫、用藥； 所有心臟驟停病人，兩種心律必居其一：所有心臟驟停病人，兩種心律必居其一：VF/VT或或非非VF節(jié)律，后者包括節(jié)律，后者包括PEA及及心室心室停搏停搏； 沒有必要將病人劃分為沒有必要將病人劃分為VF、無脈搏無脈搏VT、PEA、心室停搏，因無脈搏心室停搏，因無脈搏VT的后果等同的后果等同于于VF，而而PEA與心室停搏的處理原則相同。與心室停搏的處理原則相同。所有心臟驟停的患者都要得到同樣所有心臟驟停的患者都要得到同樣4種種治療：治療：1. CPR2. 氣管插管氣管插管3. 血

26、管收縮劑血管收縮劑4. 抗心律失常藥抗心律失常藥唯一不同的治療在于唯一不同的治療在于VF/VT須除顫。須除顫。心臟驟停心臟驟停VF/VT節(jié)律節(jié)律搶救流程搶救流程腎上腺素腎上腺素1mg腎上腺素腎上腺素3mg腎上腺素腎上腺素5mg血管加壓素血管加壓素40U胺碘酮胺碘酮/利多卡因利多卡因電擊電擊200J電擊電擊300J電擊電擊360J電擊電擊360J電擊電擊360JCPR多巴胺多巴胺多巴酚多巴酚丁胺丁胺心臟驟停心臟驟停非非VF節(jié)律節(jié)律搶救流程搶救流程腎上腺素腎上腺素1mg阿托品阿托品1mgCPR多巴胺多巴胺多巴酚多巴酚丁胺丁胺腎上腺素腎上腺素3mg阿托品阿托品1mg腎上腺素腎上腺素5mg阿托品阿托品

27、1mg考慮使用考慮使用碳酸氫鈉碳酸氫鈉致命性心失常的急診致命性心失常的急診處理處理嚴(yán)重心動(dòng)過緩嚴(yán)重心動(dòng)過緩寬寬QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速 嚴(yán)重心動(dòng)過緩都有相應(yīng)的癥狀：頭嚴(yán)重心動(dòng)過緩都有相應(yīng)的癥狀：頭暈、黑朦、暈厥、阿暈、黑朦、暈厥、阿-斯發(fā)作；斯發(fā)作； 心電圖表現(xiàn)為竇緩、竇性靜止、二心電圖表現(xiàn)為竇緩、竇性靜止、二度以上度以上AVB而無有效的逸搏心律；而無有效的逸搏心律； 在安置起搏器之前的藥物處理順序：在安置起搏器之前的藥物處理順序：1. 阿托品阿托品1mg iv，每每35min重復(fù)至總重復(fù)至總量量3mg（高齡、前列腺肥大者禁用，高齡、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度者慎用，二度II型以上

28、型以上AVB無效）；無效）；2. 血壓低者血壓低者應(yīng)用多巴胺應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺，多巴酚丁胺，或二者合用，或二者合用，5 10 g/kg/min；3. 無效時(shí)無效時(shí)，腎上腺素，腎上腺素0.52 g/min；4. 血壓正?；蚱哒哐獕赫；蚱哒撸惐I上腺素，異丙腎上腺素0.52 g/min寬寬QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速 遇到一個(gè)患者出現(xiàn)了寬遇到一個(gè)患者出現(xiàn)了寬QRS波心動(dòng)過波心動(dòng)過速，首先判斷其臨床情況是否穩(wěn)定；速，首先判斷其臨床情況是否穩(wěn)定； 臨床情況不穩(wěn)定是指出現(xiàn)或伴隨以下臨床情況不穩(wěn)定是指出現(xiàn)或伴隨以下癥狀和體征：癥狀和體征：胸痛、氣短、意識(shí)障礙、胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克

29、、肺水腫、心力衰竭、血壓降低、休克、肺水腫、心力衰竭、心肌梗死心肌梗死 此時(shí)不須鑒別心律失常的性質(zhì)，立即此時(shí)不須鑒別心律失常的性質(zhì)，立即同步電復(fù)律同步電復(fù)律 臨床情況穩(wěn)定，進(jìn)一步判斷心律失常臨床情況穩(wěn)定，進(jìn)一步判斷心律失常的性質(zhì)；的性質(zhì)； 在所有在所有寬寬QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速中，室速占中，室速占80%、室上速伴差傳或束支阻滯占、室上速伴差傳或束支阻滯占1520%、室上速旁道前傳占、室上速旁道前傳占15%、預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫/房撲占房撲占15%； 有冠心病、心肌病史，或心臟肥厚、有冠心病、心肌病史，或心臟肥厚、擴(kuò)大、心力衰竭者，室速可能性大；擴(kuò)大、心力衰竭者，室速可能性大； 鑒別困難時(shí)，寧可按室速處理鑒別困難時(shí)，寧可按室速處理已確定為室速已確定為室速單形性單形性VT？多形性多形性V