醫(yī)療質(zhì)控總方案與細(xì)則（手冊(cè)）

1、yiliaozhiliangkongzhi2015年修訂版目 錄2015年醫(yī)療質(zhì)量控制方案及細(xì)則 11、大臨床科室 7臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)表 9臨床科室自查考核標(biāo)準(zhǔn) 10臨床科室醫(yī)療指標(biāo)考核表（非手術(shù)科室） 11臨床科室醫(yī)療指標(biāo)考核表（手術(shù)科室） 12臨床科室規(guī)章制度考核表 13臨床科室運(yùn)行病歷考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 14臨床科室醫(yī)療糾紛評(píng)價(jià)考核表 17住院病人滿意度調(diào)查表 18麻醉科對(duì)手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表 192、小臨床科室 21眼科 耳鼻喉醫(yī)療質(zhì)量考表 23眼科 耳鼻喉自查考核標(biāo)準(zhǔn) 25急診科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)表 26急診科自查考核標(biāo)準(zhǔn) 27急診科醫(yī)療指標(biāo)考核表 28急診科規(guī)章制度考核表 29急診科醫(yī)療糾紛

2、評(píng)價(jià)考核表 30臨床科室對(duì)急診科工作評(píng)價(jià)表 31院前急救病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 32麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表 33麻醉科自查考核標(biāo)準(zhǔn) 35麻醉科醫(yī)療糾紛評(píng)價(jià)考核表 36臨床手術(shù)科室對(duì)麻醉科工作評(píng)價(jià)表 37胃鏡室醫(yī)療質(zhì)量考核表 38胃鏡室自查考核標(biāo)準(zhǔn) 40胃鏡室醫(yī)療糾紛評(píng)價(jià)考核表 413、門診科室 43門診醫(yī)療質(zhì)量考核表 45婦產(chǎn)科門診醫(yī)療質(zhì)量考核表 46口腔科醫(yī)療質(zhì)量考核表 47理療科醫(yī)療質(zhì)量考核表 48門診科室自查考核標(biāo)準(zhǔn) 49門診科室醫(yī)療糾紛評(píng)價(jià)考核表 50門診病人滿意度調(diào)查表 514、醫(yī)技科室 53影像科醫(yī)療質(zhì)量考核表（放射、ct、磁共振） 55功能科醫(yī)療質(zhì)量考核表（超聲、心電圖） 57檢驗(yàn)科醫(yī)療

3、質(zhì)量考核表 59醫(yī)技科室自查考核標(biāo)準(zhǔn) 61醫(yī)技科室醫(yī)療糾紛評(píng)價(jià)考核表 62臨床科室對(duì)輔助檢查室工作評(píng)價(jià) 635、統(tǒng)計(jì)表格 65醫(yī)技科室上報(bào)工作量及陽性率統(tǒng)計(jì)表 67臨床科室對(duì)醫(yī)技科總評(píng)價(jià)表 74臨床科室對(duì)急診科評(píng)價(jià)匯總表 75麻醉科對(duì)手術(shù)科室評(píng)價(jià)匯總表 76手術(shù)科室對(duì)麻醉科評(píng)價(jià)匯總表 77病案室歸檔病歷數(shù)據(jù)上報(bào)統(tǒng)計(jì)表 78統(tǒng)計(jì)室醫(yī)療數(shù)據(jù)上報(bào)統(tǒng)計(jì)表 79輔助檢查申請(qǐng)單合格率統(tǒng)計(jì)表 80科室自查情況上報(bào)簽收表 81輔助檢查科室自查情況上報(bào)簽收表 82科室排班表上報(bào)統(tǒng)計(jì)表 83醫(yī)療質(zhì)控人員考核評(píng)價(jià)表 8492015年醫(yī)療質(zhì)量控制方案及細(xì)則為規(guī)范我院的醫(yī)療服務(wù)行為，持續(xù)改進(jìn)我院的醫(yī)療技術(shù)水平，使患者享

4、受優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則的要求，結(jié)合我院2014年醫(yī)療質(zhì)量控制方案及細(xì)則的執(zhí)行情況，特制定本方案。一、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理組織，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量的考評(píng)和領(lǐng)導(dǎo)。組 長：業(yè)務(wù)院長成 員：質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、病案室、統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)人、院級(jí)醫(yī)療質(zhì)控員各科一級(jí)質(zhì)控組織辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，由質(zhì)控科長兼任辦公室主任。二、質(zhì)控對(duì)象大臨床：內(nèi)一、內(nèi)二、內(nèi)三、內(nèi)五、外一、外二、外三、婦產(chǎn)科、兒科小臨床：急診科、麻醉科、眼科、耳鼻喉科、胃鏡室醫(yī) 技：放射科、ct室、磁共振室、超聲科、心電圖、檢驗(yàn)科門 診：內(nèi)外門診、婦科門診、口腔門診、理療科三、質(zhì)控方法

5、1、科室一級(jí)質(zhì)控每月28日前，完成當(dāng)月科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)，院級(jí)質(zhì)控檢查時(shí)進(jìn)行核查，要求：項(xiàng)目完整、擺出問題、有整改措施和效果分析。2、院級(jí)質(zhì)控（一）質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總（每月5日前，上報(bào)質(zhì)控辦）科室上報(bào)材料形式上報(bào)日期各科室上月自查表紙質(zhì)5日前醫(yī)技科上月申請(qǐng)單合格率及檢查陽性率紙質(zhì)5日前醫(yī)務(wù)科上月手術(shù)人次和上月科室排班表上交情況參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)人員情況、業(yè)務(wù)考試情況、派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災(zāi)、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著情況紙質(zhì)5日前病案室甲級(jí)病歷率、歸檔病歷得分、出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、急診與入院診斷符合率、遲交病歷數(shù)及天數(shù)紙質(zhì)+電子5日前統(tǒng)計(jì)室治愈好轉(zhuǎn)率、危重患者搶救例數(shù)、搶救成功

6、率、死亡例數(shù)、床位使用率、出院患者實(shí)際占用總床日、平均每張床位工作日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)紙質(zhì)+電子5日前（二）現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控檢查每月質(zhì)控計(jì)劃公布于上期質(zhì)量控制信息簡報(bào)中，質(zhì)控辦帶領(lǐng)院級(jí)質(zhì)控員到科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控檢查（下午2:30/3:30在首個(gè)考核科室集合，特殊情況需延遲的由質(zhì)控辦提前通知）。（三）質(zhì)控情況反饋質(zhì)控結(jié)束次日，質(zhì)控辦將檢查情況以醫(yī)療質(zhì)控檢查情況反饋形式送達(dá)各科，各科室需對(duì)照內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行整改落實(shí)，如有疑問隨時(shí)與質(zhì)控辦聯(lián)系更正。（四）質(zhì)控反饋回訪質(zhì)控辦在醫(yī)療質(zhì)控檢查情況反饋規(guī)定的回訪時(shí)間內(nèi)，到各科回訪督導(dǎo)整改落實(shí)情況，并核算質(zhì)控整改率。（五）月初匯總質(zhì)控辦將質(zhì)控檢查情況及質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總，核算各科

7、上月質(zhì)控總得分，并將質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析、原因分析、整改措施、質(zhì)控計(jì)劃等統(tǒng)一匯總至質(zhì)量控制信息簡報(bào)中，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)并下發(fā)至各科室。四、質(zhì)控流程反饋醫(yī)技科室門急診科室臨床科室危急值報(bào)告報(bào)告單質(zhì)量回訪質(zhì)控辦情況匯總1、科室自查2、醫(yī)技科數(shù)據(jù)3、醫(yī)務(wù)科數(shù)據(jù)4、院辦數(shù)據(jù)5、病案室數(shù)據(jù)6、統(tǒng)計(jì)室數(shù)據(jù)質(zhì)控打分質(zhì)控簡報(bào) 五、質(zhì)控細(xì)則（1000分制）（一）、大臨床科室內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦產(chǎn)科、兒科1、總體考核標(biāo)準(zhǔn)（見附件1）：2、質(zhì)控內(nèi)容（1）科室自查考核（見附件1-1）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)完成情況（2）醫(yī)療指標(biāo)考核（見附件1-2，1-2-1）考核各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的完成情況（3）規(guī)章制度考核（見附件

8、1-3）考核各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況，查： 交接班記錄本 會(huì)診登記本 疑難病例討論記錄本（術(shù)前討論記錄本） 死亡病例討論記錄本 病人隨訪登記本 危急值報(bào)告登記本 不良事件報(bào)告登記本（4）病歷質(zhì)量考核考核病案書寫規(guī)范的執(zhí)行落實(shí)情況，分為運(yùn)行病歷和終末病歷兩部分。運(yùn)行病歷考核（見附件1-4）由院級(jí)質(zhì)控員定期抽查完成；歸檔病歷考核由病案室質(zhì)控員對(duì)當(dāng)月科室歸檔病歷按照×××人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核（5）醫(yī)療安全考核（見附件1-5）考核科室醫(yī)療安全情況（6）滿意度考核（見附件1-6、1-7）通過對(duì)住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評(píng)價(jià)、問題反饋整改情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)（7）獎(jiǎng)勵(lì)

9、批評(píng)考核對(duì)科室參與醫(yī)院安排的院內(nèi)工作、外派工作，迎評(píng)迎檢等工作的激勵(lì)措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災(zāi)、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等（二）、小臨床科室眼科、耳鼻喉、急診科、麻醉科、胃鏡室1、眼科、耳鼻喉考核標(biāo)準(zhǔn)（見附件2-1）（1）科室自查考核（見附件2-1-1）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)完成情況（2）醫(yī)療安全考核（見附件2-1-2）考核科室醫(yī)療安全情況2、急診科考核標(biāo)準(zhǔn)（1）總體考核標(biāo)準(zhǔn)（見附件2-2）（2）質(zhì)控內(nèi)容1）科室自查考核（見附件2-2-1）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)完成情況2）醫(yī)療指標(biāo)考核（見附件2-2-2）考核各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的完成情況3）規(guī)章制

10、度考核（見附件2-2-3）考核各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況，查： 交接班記錄本 會(huì)診登記本 疑難病例討論記錄本（術(shù)前討論記錄本） 死亡病例討論記錄本 病人隨訪登記本 危急值報(bào)告登記本 不良事件報(bào)告登記本4）院前急救考核考核院前急救和院內(nèi)急救工作要求無縫銜接，尤其是突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)處置；院前急救病歷由院級(jí)質(zhì)控員根據(jù)院前急救病歷考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（見附件2-2-6）定期考核項(xiàng)目的完整性、書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性5）醫(yī)療安全考核（見附件2-2-4）考核科室醫(yī)療安全情況6）滿意度考核（見附件2-2-5）通過對(duì)住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評(píng)價(jià)、問題反饋整改情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)7）獎(jiǎng)勵(lì)批評(píng)考核對(duì)科室參與醫(yī)院安排的院內(nèi)工作、外派工作

11、，迎評(píng)迎檢等工作的激勵(lì)措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災(zāi)、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等3、麻醉科考核標(biāo)準(zhǔn)（1）總體考核標(biāo)準(zhǔn)（見附件2-3）（2）質(zhì)控內(nèi)容1）科室自查考核（見附件2-3-1）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)完成情況2）制度落實(shí)、執(zhí)行協(xié)作、表格書寫、業(yè)務(wù)管理等考核內(nèi)容見考核總表3）醫(yī)療安全考核（見附件2-3-2）考核科室落實(shí)醫(yī)療安全情況4）滿意度考核（見附件2-3-3）通過對(duì)住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評(píng)價(jià)、問題反饋整改情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)5）獎(jiǎng)勵(lì)批評(píng)考核對(duì)科室參與醫(yī)院安排的院內(nèi)工作、外派工作，迎評(píng)迎檢等工作的激勵(lì)措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災(zāi)、幫扶、援建、發(fā)表論

12、文及出版專著等4、胃鏡室考核標(biāo)準(zhǔn)（見附件2-4、2-4-1、2-4-2、4-7）（1）總體考核標(biāo)準(zhǔn)（見附件2-4）（2）質(zhì)控內(nèi)容1）科室自查考核（見附件2-4-1）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)完成情況2）制度落實(shí)、執(zhí)行協(xié)作、表格書寫、業(yè)務(wù)管理等考核內(nèi)容見考核總表3）醫(yī)療安全考核（見附件2-4-2）考核科室落實(shí)醫(yī)療安全情況4）滿意度考核（見附件4-7）通過對(duì)住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評(píng)價(jià)、問題反饋整改情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)5）獎(jiǎng)勵(lì)批評(píng)考核對(duì)科室參與醫(yī)院安排的院內(nèi)工作、外派工作，迎評(píng)迎檢等工作的激勵(lì)措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災(zāi)、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等（三）、門診科室門

13、診、婦科門診、口腔門診、康復(fù)理療科1、總體考核標(biāo)準(zhǔn)（見附件3-1、3-2、3-3、3-4）2、質(zhì)控內(nèi)容：1）科室自查考核（見附件3-5）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)完成情況2）制度落實(shí)、執(zhí)行協(xié)作、醫(yī)療文書、工作質(zhì)量等考核內(nèi)容見考核總表。3）醫(yī)療安全考核（見附件3-6）考核科室醫(yī)療安全情況4）滿意度考核（見附件3-7）通過對(duì)門診患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評(píng)價(jià)、問題反饋整改情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。5）獎(jiǎng)勵(lì)批評(píng)考核對(duì)科室參與醫(yī)院安排的院內(nèi)工作、外派工作，迎評(píng)迎檢等工作的激勵(lì)措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災(zāi)、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等。（四）、醫(yī)技科室放射、ct、核磁、超聲、心電、檢

14、驗(yàn)1、總體考核標(biāo)準(zhǔn)（見附件4-1、4-2、4-3）2、質(zhì)控內(nèi)容：1）科室自查考核（見附件4-5）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)完成情況2）制度落實(shí)、執(zhí)行協(xié)作、醫(yī)療文書、工作質(zhì)量等考核內(nèi)容見考核總表。3）醫(yī)療安全考核（見附件4-6）考核科室醫(yī)療安全情況4）滿意度考核（見附件4-7）通過對(duì)住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評(píng)價(jià)、問題反饋整改情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。5）獎(jiǎng)勵(lì)批評(píng)考核對(duì)科室參與醫(yī)院安排的院內(nèi)工作、外派工作，迎評(píng)迎檢等工作的激勵(lì)措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災(zāi)、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等。六、質(zhì)控結(jié)果1、考核結(jié)果按1000分制計(jì)算，大臨床、小臨床、醫(yī)技科和門診分組排名，列入醫(yī)

15、院績效考核。2、科室月質(zhì)控成績及質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析、存在問題將列入質(zhì)量控制信息簡報(bào)通報(bào)全院。七、獎(jiǎng)罰措施獎(jiǎng)勵(lì)1、每月質(zhì)控亮點(diǎn)科室，獎(jiǎng)勵(lì)300元/次2、不良事件報(bào)告，獎(jiǎng)勵(lì)10元/次3、出院隨訪率最高，獎(jiǎng)勵(lì)200元/次4、質(zhì)控整改率最高，獎(jiǎng)勵(lì)200元/次5、質(zhì)控成績排名各組第一，獎(jiǎng)勵(lì)300元/次6、連續(xù)三個(gè)月考核成績排名第一的科室將直接獲得年終先進(jìn)科室的資格處罰1、每月質(zhì)控曝光臺(tái)科室，處罰300元/次2、不良事件0報(bào)告，處罰100元/次；漏報(bào)，處罰10元/例3、出院隨訪率最低，處罰200元（90%不處罰）4、質(zhì)控整改率最低，處罰200元（95%不處罰）5、質(zhì)控出現(xiàn)的問題重復(fù)出現(xiàn)，處罰30元/項(xiàng)6、連續(xù)三

16、個(gè)月排名倒數(shù)第一的科室將取消年終先進(jìn)科室的資格。八、本方案及細(xì)則自2015年1月1日起實(shí)行。×××人民醫(yī)院2015年1月1日1內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)婦產(chǎn)科兒科（附件1）2015年 月大臨床 科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)表考核時(shí)間年 月 日考核人總分考核項(xiàng)目考核內(nèi)容與方法分值扣分科室質(zhì)控管理每月28日前完成當(dāng)月科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)，質(zhì)控檢查時(shí)未完成此項(xiàng)目不得分（100分）100按照科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)要求，每缺一項(xiàng)扣5分；查出問題未整改，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣10分（50分）業(yè)務(wù)指標(biāo)詳見臨床科室業(yè)務(wù)指標(biāo)考核表150規(guī)章制度以衛(wèi)生部及省市衛(wèi)生主管部門頒布的規(guī)章制度的要求為考核內(nèi)容，每月抽查1次，具體

17、考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)詳見臨床科室規(guī)章制度考核表200歸檔病歷考核歸檔病歷中存在的問題和安全風(fēng)險(xiǎn)，標(biāo)準(zhǔn)詳見×××人民醫(yī)院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果參照病案室統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。100醫(yī)療安全1、出現(xiàn)差錯(cuò)未造成后果的，每次扣20分；2、出現(xiàn)糾紛的，參照醫(yī)療糾紛考核表進(jìn)行考核；3、糾紛被患者投訴至衛(wèi)生局、發(fā)展為醫(yī)鬧或遭媒體曝光，對(duì)醫(yī)院造成不良影響的扣100分；4、對(duì)當(dāng)月差錯(cuò)或糾紛進(jìn)行討論分析、提出整改措施，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處理等。無討論扣50分，有討論未整改扣30分。200滿意度調(diào)查1、發(fā)放5份病人滿意度調(diào)查表；平均得分95分者扣20分；2、針對(duì)科室間的評(píng)價(jià)以實(shí)際得分為準(zhǔn)（100分）；3、針對(duì)反

18、饋的合理意見和建議，無整改措施和落實(shí)扣30分150獎(jiǎng)勵(lì)批評(píng)1、執(zhí)行上級(jí)任務(wù)獎(jiǎng)10分/次，受表揚(yáng)獎(jiǎng)20分/次，受批評(píng)扣30分/次；2、迎接上級(jí)檢查，受表揚(yáng)獎(jiǎng)20分/次，發(fā)現(xiàn)違規(guī)扣10分/項(xiàng)，受批評(píng)扣30分/項(xiàng)；3、發(fā)表論文每篇獎(jiǎng)勵(lì)20分，開展新業(yè)務(wù)每項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)20分；年度內(nèi)無新業(yè)務(wù)，未發(fā)表論文，扣除年度考核總分2分100（附件1-1）2015年 月大臨床 科自查考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核內(nèi)容是否質(zhì)控科評(píng)價(jià)屬實(shí)不屬實(shí)自查項(xiàng)目住院/出院病人是否符合入科/出院指征是否按照規(guī)定進(jìn)行交接班、三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、病例討論等為患者進(jìn)行的輔助檢查是否符合適應(yīng)癥，陽性檢查結(jié)果是否及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理是否對(duì)患者進(jìn)行病情、手術(shù)、麻

19、醉等方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否對(duì)患者檢查出現(xiàn)的危急值進(jìn)行對(duì)癥處理手術(shù)、有創(chuàng)操作或輸血治療等是否及時(shí)履行告知及簽字手續(xù)手術(shù)方案制定是否合理，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案是否準(zhǔn)備充分檢查結(jié)果是否及時(shí)歸檔，出院病歷是否及時(shí)簽字上交病案室自費(fèi)藥品、檢查和治療等是否同患者溝通并簽字患者使用抗生素是否符合抗生素使用原則不良事件是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)有無差錯(cuò)發(fā)生，是否發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)苗頭科室或患者反映的問題是否及時(shí)反饋處理自查發(fā)現(xiàn)的具體問題、整改情況及防范措施參見科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)。科室意見或建議自查周期月 日至 月 日自查人質(zhì)控科意見：（附件1-2）2015年 月大臨床 科醫(yī)療指標(biāo)考核表（非手術(shù)科）考核時(shí)間 年 月 日考核人總分指標(biāo)項(xiàng)目參考標(biāo)

20、準(zhǔn)分值扣分上交病歷及時(shí)向病案室上交出院病歷，晚交扣2分/份/天。10業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)參加院內(nèi)講課和會(huì)議（除值班人員外），缺席1扣5分/人次；遲到早退扣1分/人次；請(qǐng)假扣2分/人次；15分扣完為止15業(yè)務(wù)考試75平均成績85扣5分，65平均成績75扣10分，平均成績65扣15分；缺考扣10分/人次,（請(qǐng)假需申請(qǐng)補(bǔ)考）15執(zhí)行協(xié)作按時(shí)上交排班表，每少一周扣2分；積極執(zhí)行醫(yī)務(wù)科安排布置的工作，執(zhí)行不力扣10分/次10床 位使用率80%使用率90%扣5分；70%使用率80%扣10分；使用率70%扣15分；15運(yùn)行病歷抽查質(zhì)量抽10份病歷，90平均分95扣5分；85平均分90扣10分；平均分85扣20分20甲級(jí)

21、病歷率95%甲級(jí)病歷率98%扣5分；85%甲級(jí)病歷率95%扣10分；甲級(jí)病歷率85%或有1份以上丙級(jí)病歷扣20分20出入院診 斷符合率90%符合率95%扣5分；80%符合率90%扣10分；符合率80%扣20分20慢病管理按規(guī)定上報(bào)，遲報(bào)扣2分/人次，漏報(bào)扣5分/人次；報(bào)告卡填寫項(xiàng)目齊全，漏填扣0.5分/項(xiàng)，扣完為止10輸血管理適應(yīng)證準(zhǔn)確，選擇種類適宜，1例不當(dāng)扣10分；相關(guān)表格、單據(jù)登記規(guī)范，項(xiàng)目齊全；不規(guī)范扣2分/處10愛嬰醫(yī)院管理及時(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行嬰兒喂養(yǎng)情況監(jiān)管及母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教，日常督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)工作不到位扣1分/項(xiàng)。（兒科專項(xiàng)）5（附件1-2-1）2015年 月大臨床 科醫(yī)療指標(biāo)考核表（手術(shù)

22、科室）考核時(shí)間 年 月 日考核人總分指標(biāo)項(xiàng)目參考標(biāo)準(zhǔn)分值扣分上交病歷及時(shí)向病案室上交出院病歷，晚交扣2分/份/天。10業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)參加院內(nèi)講課和會(huì)議（除值班人員外），缺席扣5分/人次；遲到早退扣1分/人次；請(qǐng)假扣2分/人次；10分扣完為止10業(yè)務(wù)考試75平均成績85扣5分，65平均成績75扣10分，平均成績65扣15分；缺考扣10分/人次,（請(qǐng)假需申請(qǐng)補(bǔ)考）15執(zhí)行協(xié)作按時(shí)上交排班表，每少一周扣2分；積極執(zhí)行醫(yī)務(wù)科安排布置的工作，執(zhí)行不力扣10分/次10床 位使用率80%使用率90%扣5分；70%使用率80%扣10分；使用率70%扣15分15運(yùn)行病歷抽查質(zhì)量抽10份病歷，90平均分95扣5分；85

23、平均分90扣10分；平均分85扣15分15甲級(jí)病歷率95%甲級(jí)病歷率98%扣5分；85%甲級(jí)病歷率95%扣10分；甲級(jí)病歷率85%或有1份以上丙級(jí)病歷扣20分20術(shù)前后診斷符合率90%當(dāng)月數(shù)95%扣5分；80%當(dāng)月數(shù)90%扣10分；當(dāng)月數(shù)80%扣15分15出入院診 斷符合率90%符合率95%扣5分；85%符合率90%扣10分；符合率85%扣15分15慢病管理按規(guī)定上報(bào)，遲報(bào)扣2分/人次，漏報(bào)扣5分/人次；報(bào)告卡填寫項(xiàng)目齊全，漏填扣0.5分/項(xiàng)，扣完為止10輸血管理適應(yīng)證準(zhǔn)確，選擇種類適宜，1例不當(dāng)扣10分；相關(guān)表格、單據(jù)登記規(guī)范，項(xiàng)目齊全；不規(guī)范扣2分/處10愛嬰醫(yī)院管理1、及時(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行嬰

24、兒喂養(yǎng)情況監(jiān)管及母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教，日常督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)工作不到位扣1分/項(xiàng)。2、產(chǎn)婦住院期間純母乳喂養(yǎng)率98%扣2分，非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率10%扣2分（婦產(chǎn)科專項(xiàng)）5（附件1-3）考核時(shí)間年 月 日考核人總分考核內(nèi)容考核內(nèi)容與方法分值扣分核心制度現(xiàn)場(chǎng)抽一人進(jìn)行提問或測(cè)試核心制度掌握情況20值班及交接班制度值班人員不得擅自離崗、脫崗，醫(yī)務(wù)科或總值班抽查發(fā)現(xiàn)扣10分/人次，醫(yī)院通報(bào)一次扣20分10應(yīng)對(duì)新入院、手術(shù)及危重病人等進(jìn)行書面交接，項(xiàng)目填寫完整，有交接雙方簽名，缺一處扣2分，漏一次扣5分（查交接班本）10查房制度住院醫(yī)每天早晚查房2次，主治醫(yī)每天1次，副主任以上醫(yī)師每周至少1次，每缺一次扣10分，（詢

25、問病人或查病歷）10病情評(píng)估制度評(píng)估及時(shí)、內(nèi)容完整、結(jié)論準(zhǔn)確；重點(diǎn)是入院、病情變化和出院時(shí)病情評(píng)估；1人未評(píng)估扣10分，缺1次扣5分/人10手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度按時(shí)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并督促麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士完成；1人未評(píng)估扣10分，評(píng)估表缺項(xiàng)扣2分/項(xiàng)10醫(yī)患溝通制度重點(diǎn)是床旁首次、住院期間病情變化、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術(shù)前、術(shù)中術(shù)式變化時(shí)的溝通，記錄客觀詳實(shí)，內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確；1人未溝通扣10分，缺1次扣5分/人15出院隨訪率90%，每降低10%扣5分；發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)處理扣10分/項(xiàng)（查隨訪登記本）15會(huì)診制度會(huì)診應(yīng)登記申請(qǐng)時(shí)間、實(shí)到時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師等，缺項(xiàng)扣5分/項(xiàng)，無登記本不得分

26、101、常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成，每延誤12小時(shí)扣5分2、急危重癥會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，延誤者，每次扣20分20病例討論制 度疑難危重病例應(yīng)組織討論并記錄；1例未討論扣10分重大疑難手術(shù)病例術(shù)前應(yīng)組織討論并記錄，1例未討論扣10分死亡病例應(yīng)在1周內(nèi)組織討論并記錄，1例未討論扣10分30危重病人搶救報(bào)告制度危重及特殊病例在電話報(bào)告的同時(shí)，應(yīng)以書面形式（病危單）24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，遲報(bào)扣5分/天，未報(bào)告者扣10分/次10技術(shù)資格審批制度新技術(shù)新項(xiàng)目有申請(qǐng)、操作規(guī)范、審批和登記；手術(shù)、有創(chuàng)操作、病歷書寫等資格準(zhǔn)入，醫(yī)務(wù)科有備案；違規(guī)扣10分/次。疑難手術(shù)進(jìn)行審批，未審批扣10分/次10危急值報(bào)

27、告制度及時(shí)登記處理危急值情況，登記本項(xiàng)目填寫不全扣2分/處1例登記未處理扣10分，1例未登記未處理扣20分202015年 月大臨床 科規(guī)章制度考核表（附件1-4）運(yùn)行病歷考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)一、考評(píng)內(nèi)容1、除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查項(xiàng)目是否齊全及完成的及時(shí)性。2、內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院5天左右或病危患者的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)病歷。3、病歷實(shí)際得分=100分扣分，扣完為止。二、重大缺陷判定（10分/項(xiàng)）1、未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；2、未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄；3、危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員每天的查房記錄；4、未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄；5、缺有創(chuàng)檢查(治療)、

28、輸血、手術(shù)同意書或缺患者(委托書)簽名確認(rèn)；6、有明顯涂改。三、入院記錄 基本要求：人院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查及入院診斷?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：1、未按規(guī)定書寫xxx科第x次入院記錄 1分2、患者一般項(xiàng)目填寫不全 1分項(xiàng)3、缺主訴 3分4、主訴描述有明顯缺陷 1分5、缺現(xiàn)病史 5分6、現(xiàn)病史記錄有缺陷 2分7、缺既往史或缺輸血史 2分8、既往史或缺輸血史記錄有缺陷 1分項(xiàng)9、缺個(gè)人史、月經(jīng)婚育史或家族史 2分項(xiàng)10、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史或家族史記錄有缺陷 1分項(xiàng)11、缺體格檢查 5分12、體格檢查記錄有漏項(xiàng)或缺陷

29、1分項(xiàng)13、需記錄?？魄闆r未記錄 3分14、缺輔助檢查的標(biāo)題或內(nèi)容 2分15、缺入院診斷或入院診斷病名不規(guī)范 3分16、缺醫(yī)師簽名 3分四、病程記錄 基本要求：1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)完成，危重患者2小時(shí)內(nèi)完成。2、日常病程記錄：對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?次；對(duì)病重患者至少2天記錄1次；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次。3、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)分別于患者入院48小時(shí)（主治醫(yī)師）和72小時(shí)（副主任、主任醫(yī)師）內(nèi)完成。4、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：每周不少于2次?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上人員對(duì)危重患者每天查房記錄。5、手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)前1天查看病人的記錄、術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄、術(shù)前討論，

30、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術(shù)者簽名；術(shù)后3天的病程記錄中應(yīng)有1次手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。6、按（規(guī)定）完成入院首次和出院前醫(yī)患溝通記錄；完成首次病情評(píng)估和出院前病情評(píng)估?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：1、首次病程記錄未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 10分2、首次病程記錄缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃 2分處3、未按規(guī)定完成日常病程記錄 1分次4、缺搶救記錄（有搶救醫(yī)囑）或未在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成 2分次5、搶救記錄內(nèi)容有缺陷 2分處6、缺交(接)班記錄或未在接班24小時(shí)內(nèi)完成 3分次7、交(接)班記錄有缺陷 1分處8、缺轉(zhuǎn)出(入)記錄或未在轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成

31、3分次9、轉(zhuǎn)出(入)記錄有缺陷 1分處10、缺階段小結(jié) 3分次11、階段小結(jié)有缺陷 2分次12、缺會(huì)診記錄單 2分次13、會(huì)診記錄有缺陷 1分處14、缺特殊檢查(治療)的操作記錄 5分次15、特殊檢查(治療)的操作記錄有缺陷 2分處16、缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在48或72小時(shí)內(nèi)完成 5分次17、危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員每天查房記錄 10分18、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄有缺陷 1分處19、擇期手術(shù)缺術(shù)前討論 3分次20、缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄 2分次21、缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄 2分次22、缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 5分份23、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表項(xiàng)目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時(shí) 2分

32、處24、缺病情評(píng)估表 5分份25、病情評(píng)估表填寫不規(guī)范 1分處26、缺麻醉記錄單 5分份27、麻醉記錄單項(xiàng)目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時(shí) 2分處28、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液等措施由麻醉師記入臨時(shí)醫(yī)囑 2分次29、麻醉同意書、會(huì)診單項(xiàng)目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時(shí) 2分處30、輸血治療缺輸血記錄 5分次31、缺手術(shù)安全核查記錄表 5分份32、手術(shù)安全核查記錄項(xiàng)目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時(shí) 2分處33、術(shù)后訪視記錄項(xiàng)目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時(shí) 2分處 34、與手術(shù)相關(guān)的各種記錄、表格由執(zhí)業(yè)醫(yī)師獨(dú)立簽字 2分處35、未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄 10分36、缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄 2分

33、天37、缺術(shù)后3天內(nèi)術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師的查房記錄 2分次38、病程記錄缺醫(yī)師簽名 1分次39、缺醫(yī)患首次溝通記錄（住院期間醫(yī)患溝通記錄或出院溝通記錄）5分次五、醫(yī)囑書寫基本要求：按照醫(yī)囑書寫要求規(guī)范書寫藥物名稱、劑量、用法，取消、重開、重整、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑按照規(guī)定格式書寫?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：1、醫(yī)囑格式不規(guī)范 2分項(xiàng)2、醫(yī)囑名稱不規(guī)范 1分項(xiàng)3、醫(yī)囑內(nèi)容不準(zhǔn)確 2分項(xiàng)六、輔助檢查基本要求：住院超過24小時(shí)要有血、尿常規(guī)及心電圖檢查，病歷中應(yīng)有輔助檢查后的報(bào)告單，輸血病人有輸血前9項(xiàng)檢查結(jié)果?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：1、住院48小時(shí)缺常規(guī)檢查報(bào)告單 2分份2、有輔助檢查的醫(yī)囑但缺報(bào)告單 2分次3、病程記錄中未對(duì)輔助檢查的

34、結(jié)果進(jìn)行分析處理 2分份4、已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果 1分項(xiàng)5、報(bào)告單項(xiàng)目不全、內(nèi)容不規(guī)范，常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告未履行復(fù)核雙簽字 1分項(xiàng)6、歸檔檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范或缺標(biāo)記 1分處七、有創(chuàng)檢查（治療）、輸血、手術(shù)同意書 基本要求：有創(chuàng)檢查(治療)、輸血、手術(shù)必須有患者(委托人)簽名確認(rèn)的同意書?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：1、有創(chuàng)檢查(治療)、輸血、手術(shù)缺同意書或缺患者(委托書)簽名確認(rèn) 10分2、有創(chuàng)檢查(治療)、輸血、手術(shù)同意書有空缺項(xiàng)或缺談話醫(yī)師簽名 2分項(xiàng)3、使用自費(fèi)藥品、材料，貴重藥品、材料等缺患者簽名的同意書 2分次4、放棄或拒絕搶救、檢查、治療等缺患者(委托人)的意見及簽名 3分次5、知情同意書書

35、寫內(nèi)容有缺陷 1分處八、書寫基本要求 基本要求：字跡清晰，無錯(cuò)別字，無明顯涂改；修改按規(guī)定執(zhí)行并簽名?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：1、病歷未及時(shí)打印 5分2、有明顯涂改 10分3、字跡、簽名潦草難認(rèn)或有3處以上錯(cuò)別字 2分頁4、修改處缺修改日期或修改人簽名 2分處5、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書寫習(xí)慣的 1分處6、眉欄信息填寫不完整或前后不一致(姓名、性別、年齡、住院號(hào)等) 1分項(xiàng)7、用非藍(lán)黑墨水書寫 5分（附件1-5）2015年 月 科醫(yī)療糾紛評(píng)價(jià)考核表考核日期年 月 日考核人得分項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分投訴30患者投訴1次5患者投訴2次10患者投訴3次20投訴服務(wù)態(tài)度、收費(fèi)價(jià)格或診療流程的5投訴醫(yī)

36、療差錯(cuò)、告知不及時(shí)或內(nèi)容不全的10院內(nèi)協(xié)商60科室沒有過錯(cuò)，但患者不滿情緒嚴(yán)重，進(jìn)行安慰性補(bǔ)償?shù)?0科室確有過錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商，未賠償而解決的20科室確有過錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商，賠償5000元解決的30科室確有過錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商，5000賠償20000元解決的40科室確有過錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商，20000賠償50000元解決的50科室確有過錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商，賠償50000元解決的60醫(yī)療事故鑒定60鑒定結(jié)果非事故，醫(yī)院無責(zé)任的10鑒定結(jié)果非事故，醫(yī)院存在不足或醫(yī)療過失的20鑒定結(jié)果為四級(jí)醫(yī)療事故的30鑒定結(jié)果為三級(jí)醫(yī)療事故的40鑒定結(jié)果為二級(jí)醫(yī)療事故的50鑒定結(jié)果為一級(jí)醫(yī)療事故的60法院訴訟50判決結(jié)果醫(yī)院無責(zé)

37、任，不賠償?shù)?0判決結(jié)果醫(yī)院有責(zé)任，賠償5000元的20判決結(jié)果醫(yī)院有責(zé)任，5000賠償20000元的30判決結(jié)果醫(yī)院有責(zé)任，20000賠償50000元的40判決結(jié)果醫(yī)院有責(zé)任，賠償50000元的50（附件1-6）2015年 月住院病人滿意度調(diào)查表您好！為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，改進(jìn)就醫(yī)環(huán)境，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾、貼近社會(huì)，請(qǐng)?zhí)岢瞿膶氋F意見和建議，我們表示感謝！您此次所患疾病名稱： 主管醫(yī)師： 科室 床號(hào) 評(píng)價(jià)時(shí)間： 月 日 得分 評(píng)價(jià)項(xiàng)目滿意5分基本滿意3分不滿意1分1辦理入、出院手續(xù)是否方便的滿意程度2. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員告知住院須知和健康教育知識(shí)的滿意程度3病房及衛(wèi)

38、生間是否整潔的滿意程度4對(duì)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)向您溝通病情的滿意程度5對(duì)醫(yī)務(wù)人員是否及時(shí)認(rèn)真查房的滿意程度6對(duì)護(hù)士護(hù)理工作（發(fā)藥、清潔護(hù)理等）的滿意程度7對(duì)護(hù)士操作技術(shù)（穿刺、換藥等）的滿意程度8對(duì)您的呼叫，醫(yī)務(wù)人員能否及時(shí)趕到的滿意程度9對(duì)住院、門診收費(fèi)人員服務(wù)態(tài)度的滿意程度10對(duì)醫(yī)保、合作醫(yī)療經(jīng)辦人員服務(wù)態(tài)度的滿意程度11對(duì)藥房、檢驗(yàn)、心電圖、b超人員服務(wù)態(tài)度的滿意程度12對(duì)放射科、ct、核磁人員服務(wù)態(tài)度的滿意程度13對(duì)醫(yī)生與您溝通使用自費(fèi)藥品及檢查治療的滿意程度14對(duì)本次診療方案和治療效果的滿意程度15對(duì)醫(yī)務(wù)人員耐心解答您的疑問的滿意程度。16對(duì)本次住院費(fèi)用明細(xì)的滿意程度17對(duì)醫(yī)院餐廳的品種、口

39、味和價(jià)格的滿意程度18、對(duì)急診科的接診效率和服務(wù)態(tài)度的滿意程度19對(duì)醫(yī)院安全保衛(wèi)工作的滿意程度20對(duì)本次住院的總滿意度您的建議：（附件1-7）2015年 月麻醉科對(duì) 科手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表（外一/外二/ 外三/婦產(chǎn)科/眼科/耳鼻喉科）評(píng)價(jià)日期 年 月 日評(píng)價(jià)人總分項(xiàng) 目分值扣分手術(shù)安排1非急診手術(shù)做到提前預(yù)約；急診手術(shù)的安排符合適應(yīng)癥52手術(shù)通知單項(xiàng)目填寫完整，提前遞交5手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)3選擇術(shù)式、麻醉方式符合病情54、嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度選擇手術(shù)醫(yī)師55手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表項(xiàng)目填寫完整106重大疑難手術(shù)術(shù)前討論、審批和應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行到位，準(zhǔn)備充分。10手術(shù)準(zhǔn)備7術(shù)前準(zhǔn)備工作到位（

40、術(shù)前檢查項(xiàng)目完成、輸血或手術(shù)同意書簽字完畢等）108患者和手術(shù)醫(yī)師在既定時(shí)間內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室5安全核查9手術(shù)醫(yī)師配合麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士進(jìn)行手術(shù)安全核查工作，術(shù)后在手術(shù)安全核查表上簽字確認(rèn)。1010科室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位識(shí)別制度，為手術(shù)患者佩戴腕帶，做好手術(shù)部位標(biāo)記工作10手術(shù)操作11手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)范和相關(guān)流程進(jìn)行操作10臨床交接12病房能提前做好手術(shù)患者返回病房的接受準(zhǔn)備工作513麻醉醫(yī)師護(hù)送手術(shù)患者返回病房后，管床醫(yī)師能按要求進(jìn)行床前交接工作，并在麻醉記錄單上簽字。10意見或建議：692眼科耳鼻喉科急診科麻醉科胃鏡室（附件2-1）2015年 月（眼科/耳鼻喉）醫(yī)療質(zhì)量考核表 考核時(shí)

41、間年 月 日考核人總分考核項(xiàng)目考核內(nèi)容與方法分值扣分科室質(zhì)控管理每月28日前完成當(dāng)月科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)，質(zhì)控檢查時(shí)未完成此項(xiàng)目不得分（100分）100按照科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)要求，每缺一項(xiàng)扣5分；查出問題未整改，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣10分（50分）制度落實(shí)核心制度現(xiàn)場(chǎng)抽一人進(jìn)行提問或測(cè)試核心制度掌握情況。20核心制度認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、醫(yī)患溝通制度等醫(yī)療核心制度，查看疑難病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等記錄情況，缺1次扣10分40操作規(guī)范1、嚴(yán)格按照本專業(yè)診療規(guī)范及流程進(jìn)行診斷治療操作，有違規(guī)操作扣10分/次2、門診日志登記項(xiàng)目完整，書寫規(guī)范，每缺一項(xiàng)扣5分20危急值報(bào)告及時(shí)登記處理危急值

42、情況，登記本項(xiàng)目填寫不全扣2分/處；處理未登記扣10分/例，登記未處理扣20分/例，未登記未處理扣30分/例。30有創(chuàng)操作門診有創(chuàng)操作須與患者簽訂有創(chuàng)操作同意書，未簽訂扣20分/人，缺項(xiàng)或不規(guī)范扣5分/處。30執(zhí)行協(xié)作業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、參加院內(nèi)講課和會(huì)議（除值班人員外），缺席扣5分/人次；遲到早退扣1分/人次；請(qǐng)假扣2分/人次；20分扣完為止2、業(yè)務(wù)考試：75平均成績85扣5分，65平均成績75扣10分，平均成績65扣15分；缺考扣10分/人次,（請(qǐng)假需申請(qǐng)補(bǔ)考）50業(yè)務(wù)管理1、按時(shí)上交排班表，每少一周扣2分；2、及時(shí)向病案室上交出院病歷，晚交扣5分/份/天。3、積極執(zhí)行醫(yī)務(wù)科安排布置的工作，執(zhí)行不力扣10分/次40業(yè)務(wù)指標(biāo)床位使用率80%使用率90%扣10分；70%使用率80%扣15分；使用率70%扣30分30運(yùn)行病歷抽查質(zhì)量抽3份病歷，90平均分95扣10分；85平均分90扣20分；平均分