護(hù)理部2016年護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃.docx

1、護(hù)理部 2016 年護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃2016年，為提高我院護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)水平，落實(shí)“病人為中心，以質(zhì)量為核心，以安全為重點(diǎn)、以滿意為目標(biāo)”的服務(wù)理念，圍繞二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）和四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量管理的要求，以護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理和質(zhì)量控制，結(jié)合上一年質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，特制定本年度護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃。一、制訂質(zhì)控目標(biāo)1、患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量：無(wú)因身份識(shí)別或溝通不暢導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。2、安全用藥管理質(zhì)量：無(wú)裸裝、無(wú)混裝、無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)給藥錯(cuò)誤。3、住院患者跌倒 / 墜床管理質(zhì)量：住院患者跌倒/ 墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

2、估率 100%，無(wú)患者跌倒/ 墜床發(fā)生。4、住院患者壓瘡管理質(zhì)量：住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%，難免壓瘡發(fā)生率 5%，無(wú)非難免壓瘡發(fā)生。5、輸血管理質(zhì)量：護(hù)理人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%；護(hù)理人員對(duì)輸血嚴(yán)重危害（ SHOT）方案、處置規(guī)范與流程知曉率100%。6、導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量：導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%，無(wú)非預(yù)期拔管事件，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。7、患者約束管理質(zhì)量：無(wú)約束不當(dāng)造成的不良事件發(fā)生。8、搶救車管理質(zhì)量：搶救藥品、器材完好率100%。9、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量：得分百分率80%，合格率 90%。10、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量：得分百分率90%，合格率 90%。11、護(hù)理文書書寫質(zhì)量：得分百分率90%，合格率

3、 95%。12、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度95%。13、儀器設(shè)備管理質(zhì)量：儀器設(shè)備完好率100%。使用的劑量器具檢測(cè)合格率100%。14、手衛(wèi)生管理質(zhì)量：護(hù)理人員洗手依從性95%；護(hù)理人員洗手正確率95%。15、不良事件管理質(zhì)量：護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程知曉率100%；年護(hù)理事故發(fā)生例數(shù)為0；無(wú)護(hù)理不良事件漏報(bào)、遲報(bào)。16、急診預(yù)檢分診準(zhǔn)確率95%，有統(tǒng)計(jì)分析記錄； 120 接診電話記錄全面，出診及時(shí)，救護(hù)車內(nèi)搶救藥品、器材完好率100%。17、手術(shù)室質(zhì)量與安全管理：擇期手術(shù)術(shù)前、后訪視率85%，手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度 90%，手術(shù)患者對(duì)護(hù)理工作滿意度95%，擇期手術(shù)手術(shù)安全核查 實(shí)際

4、執(zhí)行率100%，手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率100%，無(wú)手術(shù)部位錯(cuò)誤發(fā)生，無(wú)手術(shù)標(biāo)本差錯(cuò)或遺失發(fā)生，無(wú)手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生，無(wú)體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。18、供應(yīng)室質(zhì)量與安全管理：器械、物品清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求；器械、物品消毒滅菌合格率100%；無(wú)菌物品包裝規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)不合格物品發(fā)放；服務(wù)滿意度95%。19、血透室質(zhì)量與安全管理：透析器材、透析液、透析粉符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求；透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)合格， 對(duì)血液傳播性疾病患者實(shí)施分區(qū)、專輯隔離透析； 血液透析總例數(shù)、 血透中嚴(yán)重并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)分析。20、產(chǎn)科、新生兒室質(zhì)量與安全管理：純母乳喂養(yǎng)率 80%，90%以上新生兒在出生后1 小

5、時(shí)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，時(shí)間不少于30 分鐘， 24 小時(shí)母嬰同室，母嬰分離時(shí)間不超過(guò) 1 小時(shí)；母乳儲(chǔ)存符合要求，新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒處理規(guī)范；使用腕帶識(shí)別新生兒身份落實(shí)率100%，新生兒墜床發(fā)生率0，新生兒燙傷發(fā)生率0，新生兒用藥錯(cuò)誤發(fā)生率 0。二、落實(shí)質(zhì)控措施，保障護(hù)理安全1、修訂護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員及職責(zé)，繼續(xù)實(shí)行護(hù)理部- 片區(qū) - 科室三級(jí)質(zhì)控，采取以科室自控為核心，院控為重點(diǎn)，遵循PDCA循環(huán)模式，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。11月組織護(hù)士長(zhǎng) PDCA案例匯報(bào)。2、護(hù)理部依據(jù)上一年質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，制定質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃（詳見(jiàn)附件）及目標(biāo)值。護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)深入各科室檢查、 督導(dǎo)

6、、考評(píng)，對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控， 每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量講評(píng)，落實(shí)護(hù)理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，做好以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：2.1 護(hù)理質(zhì)量與安全管理控制小組督導(dǎo)：各質(zhì)控小組成員對(duì)各科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，每月 3-4 個(gè)質(zhì)控重點(diǎn)， 每年全覆蓋，對(duì)檢查過(guò)程中存在的問(wèn)題和缺點(diǎn)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)反饋，護(hù)理部每月組織質(zhì)量講評(píng)會(huì)， 利用頭腦風(fēng)暴法討論分析問(wèn)題的原因及改進(jìn)措施， 并通過(guò)質(zhì)控通報(bào)的形式反饋至各科室， 科室整改后填寫 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄單 反饋給護(hù)理部，護(hù)理部追蹤巡查改進(jìn)效果后，再予評(píng)價(jià)。2.2 護(hù)理日常檢查督導(dǎo)： 護(hù)理部不定期深入各病區(qū)巡查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)。2.3 護(hù)士長(zhǎng)節(jié)假日、夜間查房督導(dǎo)：調(diào)整

7、護(hù)士長(zhǎng)排班，兩人一組，職責(zé)明確，保證薄弱時(shí)間段的質(zhì)量管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，提高節(jié)假日、夜間護(hù)理質(zhì)量。2.4 檢查考核末位督導(dǎo)： 護(hù)理部每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查中等分最低的護(hù)理單元實(shí)行末尾督導(dǎo)，幫助其尋找原因，并擬定改進(jìn)措施，逐步提高護(hù)理質(zhì)量。3、片區(qū)及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)護(hù)理部質(zhì)控目標(biāo)結(jié)合本科室上年度質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，制定本科室的護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施。3.1 片區(qū)每月組織質(zhì)控小組成員對(duì)本片區(qū)護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，每月 2-3 個(gè)質(zhì)控重點(diǎn)，對(duì)本片區(qū)存在的突出問(wèn)題，遵循PDCA循環(huán)模式，進(jìn)行檢查、分析、評(píng)價(jià)，整改、追蹤、再評(píng)價(jià)，并通過(guò)質(zhì)控通報(bào)的形式反饋至護(hù)理部及本片區(qū)的護(hù)理單元。3.2 科室每周確定

8、 1-2 個(gè)質(zhì)控重點(diǎn)， 護(hù)士長(zhǎng)每周向護(hù)士明確本周講評(píng)內(nèi)容，將質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)張貼于護(hù)士站 , 讓護(hù)士將工作中出現(xiàn)和發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題帶到講評(píng)會(huì)上進(jìn)行討論；護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)本周講評(píng)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量檢查，質(zhì)量講評(píng)會(huì)上分析問(wèn)題、 確定解決方案， 護(hù)士長(zhǎng)巡查改進(jìn)效果。4、加強(qiáng)護(hù)理不良事件監(jiān)管4.1各科室對(duì)每例護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析，年度進(jìn)行“不良事件案例成因分析”書面總結(jié)，護(hù)理部每月針對(duì)不良事件典型案例在質(zhì)量講評(píng)會(huì)上進(jìn)行討論分析，半年、年度進(jìn)行“不良事件案例成因分析”報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免同類事件再次發(fā)生，起到警示作用。4.2護(hù)理部根據(jù)不良事件成因分析報(bào)告結(jié)果，及時(shí)修訂護(hù)理工作制度，完善工作流程。5、落實(shí)?？谱o(hù)理質(zhì)控小

9、組職責(zé)，發(fā)揮?？谱o(hù)理技術(shù)特色5.1修訂各專項(xiàng)護(hù)理技術(shù)小組成員及職責(zé)。5.2 將“壓瘡防治管理小組”更名為“傷口、造口、失禁護(hù)理小組” ，建立“醫(yī)護(hù)一體化傷口護(hù)理模式” ，各科室設(shè)立傷口造口專責(zé)護(hù)士和醫(yī)師各一名，負(fù)責(zé)監(jiān)控科內(nèi)傷口造口患者的護(hù)理措施落實(shí)情況， 高危壓瘡患者進(jìn)行重點(diǎn)查房， 疑難傷口醫(yī)護(hù)聯(lián)合處理， 實(shí)現(xiàn)傷口造口專業(yè)化、品質(zhì)化護(hù)理。5.3靜脈治療護(hù)理技術(shù)小組，以衛(wèi)計(jì)委靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范為工作標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)完善靜脈輸液管理制度， 規(guī)范靜脈輸液操作流程， 培訓(xùn)靜脈治療?？谱o(hù)士， 會(huì)診處理靜脈治療并發(fā)癥， 持續(xù)提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)靜脈輸液治療程序化、 規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展。5.4積極組織

10、腫瘤?？谱o(hù)理小組、 血液凈化護(hù)理小組開(kāi)展工作， 選派骨干護(hù)士參加血液凈化的專科護(hù)士培訓(xùn)，壯大專業(yè)隊(duì)伍，提高?？萍夹g(shù)水平。6、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)部門的監(jiān)管，確保護(hù)理安全。6.1護(hù)理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控： 對(duì)新入、轉(zhuǎn)科、實(shí)習(xí)護(hù)士以及有思想情緒的護(hù)士加強(qiáng)管理，做到重點(diǎn)帶領(lǐng)、重點(diǎn)跟班，重點(diǎn)查房，切實(shí)保證護(hù)理安全。6.2 患者的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、危重、手術(shù)、小兒患者以及有糾紛潛在危險(xiǎn)的患者重點(diǎn)督促檢查和監(jiān)控。6.3 重點(diǎn)時(shí)段的監(jiān)控：督促護(hù)士長(zhǎng)節(jié)假日、治療高峰期的排班。護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行不定時(shí)查房，消除薄弱時(shí)段的護(hù)理隱患。7、加強(qiáng)對(duì)特殊科室（門急診科、ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房）等的監(jiān)管，嚴(yán)格按照“二甲”標(biāo)準(zhǔn)要求落實(shí)。8、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)無(wú)證人員管理，確保依法執(zhí)業(yè)合格率100，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)無(wú)資質(zhì)護(hù)理人員及實(shí)習(xí)護(hù)生的管理工作，嚴(yán)格一