營養(yǎng)性巨幼細胞型貧血

1、(nutritional megaloblastic anenia)(nutritional megaloblastic anenia)定義定義1.vitb12或葉酸或葉酸缺乏所致的缺乏所致的大細胞性大細胞性貧血貧血2.2.主要臨床特點主要臨床特點：貧血、神經(jīng)精神癥狀、貧血、神經(jīng)精神癥狀、紅細胞胞體積變大、骨髓出現(xiàn)巨幼細胞、紅細胞胞體積變大、骨髓出現(xiàn)巨幼細胞、維生素維生素b12或或( (和和) )葉酸治療有效葉酸治療有效病因病因1.1.攝入量不足攝入量不足: :單純母乳喂養(yǎng)而未及時添單純母乳喂養(yǎng)而未及時添加輔食、人工喂養(yǎng)不當(dāng)及嚴重偏食的嬰幼加輔食、人工喂養(yǎng)不當(dāng)及嚴重偏食的嬰幼兒，其飲食中缺乏肉

2、類、動物肝、腎及蔬兒，其飲食中缺乏肉類、動物肝、腎及蔬菜，可致菜，可致vitb12vitb12和葉酸缺乏和葉酸缺乏。羊乳含葉酸。羊乳含葉酸量低，單純以羊奶喂養(yǎng)著可致量低，單純以羊奶喂養(yǎng)著可致葉酸缺乏葉酸缺乏。病因病因2.2.需要量增加：需要量增加：嬰兒生長發(fā)育較快嬰兒生長發(fā)育較快，對葉，對葉酸、酸、vitb12vitb12的需要量也增加，的需要量也增加，嚴重感染者嚴重感染者vitb12vitb12的消耗量增加，需要量相應(yīng)增加。的消耗量增加，需要量相應(yīng)增加。病因病因3.3.吸收或代謝障礙吸收或代謝障礙: :食物中食物中vitb12vitb12必須必須與胃與胃底部壁細胞分泌的糖蛋白結(jié)合底部壁細胞分

3、泌的糖蛋白結(jié)合成復(fù)合物才能成復(fù)合物才能在末端回腸黏膜吸收，進入血液循環(huán)后再與在末端回腸黏膜吸收，進入血液循環(huán)后再與轉(zhuǎn)鈷胺素蛋白結(jié)合，運送到肝臟。轉(zhuǎn)鈷胺素蛋白結(jié)合，運送到肝臟。慢性腹瀉慢性腹瀉影響葉酸吸收，影響葉酸吸收，先天性葉酸代謝障礙先天性葉酸代謝障礙（如?。ㄈ缧∧c吸收葉酸缺陷及葉酸轉(zhuǎn)運功能障礙）也可腸吸收葉酸缺陷及葉酸轉(zhuǎn)運功能障礙）也可致葉酸缺乏。致葉酸缺乏。病因病因4.4.藥物的影響藥物的影響: :廣譜抗生素,抗葉酸制劑等7發(fā)病機制發(fā)病機制葉酸還原酶還原葉酸還原酶還原維生素維生素b b1212催化催化四氫葉酸四氫葉酸葉酸葉酸正常情況正常情況8維生素維生素b12 / /葉酸缺乏：葉酸缺乏：

4、四氫葉酸四氫葉酸 dna合成減少合成減少幼紅細胞分裂和增殖時間延長幼紅細胞分裂和增殖時間延長核發(fā)育落后于胞漿核發(fā)育落后于胞漿胞體變大胞體變大rbc生成速度慢、異形生成速度慢、異形rbc在在bm中破壞中破壞進入血循環(huán)進入血循環(huán)rbc壽命較短壽命較短貧血貧血dna不足：不足：粒細胞成熟障礙粒細胞成熟障礙粒細胞胞體大，核分葉粒細胞胞體大，核分葉過多巨核細胞發(fā)育障礙過多巨核細胞發(fā)育障礙核分葉過多核分葉過多發(fā)病機制發(fā)病機制9神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害正常脂肪代謝過程正常脂肪代謝過程 甲基丙二酸甲基丙二酸 琥珀酸琥珀酸琥珀酸參與三羧酸循環(huán)，與神經(jīng)髓鞘中的脂蛋琥珀酸參與三羧酸循環(huán)，與神經(jīng)髓鞘中的脂蛋白形成有關(guān)

5、，保持含有髓鞘的神經(jīng)纖維功能性白形成有關(guān)，保持含有髓鞘的神經(jīng)纖維功能性vitb12 缺乏缺乏：中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損：中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損vitb12發(fā)病機制發(fā)病機制10對結(jié)核易感：對結(jié)核易感：vitb12缺乏者中性粒和吞噬細胞殺菌缺乏者中性粒和吞噬細胞殺菌作用減弱，使甲基丙二酸堆積作用減弱，使甲基丙二酸堆積( (結(jié)核菌結(jié)核菌細胞壁成分原料細胞壁成分原料) )發(fā)病機制發(fā)病機制11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多見多見6月月2歲歲兒童，起病緩慢兒童，起病緩慢一般表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：多呈虛胖或顏面輕度浮腫；毛發(fā)多呈虛胖或顏面輕度浮腫；毛發(fā)纖細稀疏、黃色嚴重者皮膚有出血點或瘀斑纖細稀疏、黃色嚴重者皮膚有出血點或瘀斑

6、12貧血表現(xiàn)：貧血表現(xiàn)：皮膚呈現(xiàn)蠟黃色，粘膜蒼白，偶皮膚呈現(xiàn)蠟黃色，粘膜蒼白，偶有輕度黃疸；疲乏無力；肝、脾腫大有輕度黃疸；疲乏無力；肝、脾腫大消化系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)13精神神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)癥狀：煩躁不安，易怒煩躁不安，易怒 vitb12缺乏：缺乏：表情呆滯、目光發(fā)直、對周圍反應(yīng)遲鈍，嗜睡、表情呆滯、目光發(fā)直、對周圍反應(yīng)遲鈍，嗜睡、不認親人，不哭不笑；不認親人，不哭不笑；智力、動作發(fā)育落后甚至退步；智力、動作發(fā)育落后甚至退步；重癥出現(xiàn)不規(guī)側(cè)震顫，手足無意識運動，甚至重癥出現(xiàn)不規(guī)側(cè)震顫，手足無意識運動，甚至抽搐，感覺異常，共濟

7、失調(diào)，踝震攣和抽搐，感覺異常，共濟失調(diào)，踝震攣和babinski征陽性；征陽性； 葉酸缺乏：葉酸缺乏：神經(jīng)精神異常神經(jīng)精神異常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查外周血象外周血象（1 1）紅細胞：）紅細胞：mcv94fl,mch32pgmcv94fl,mch32pg。紅細胞形態(tài)。紅細胞形態(tài)明顯大小不等，大橢圓形紅細胞多見，豪周氏明顯大小不等，大橢圓形紅細胞多見，豪周氏小體易見，有核紅細胞可見。小體易見，有核紅細胞可見。（2 2）粒細胞：）粒細胞：中性粒細胞核分葉過多為本病的早中性粒細胞核分葉過多為本病的早期表現(xiàn)。期表現(xiàn)。（3 3）血小板：）血小板：數(shù)目常減少?？梢娋薮笱“?。數(shù)目常減少。可見巨

8、大血小板。16骨髓象骨髓象 增生明顯活躍，以紅系增生為主增生明顯活躍，以紅系增生為主（1 1）粒、紅系：）粒、紅系：均出現(xiàn)巨幼變，胞體大、核染均出現(xiàn)巨幼變，胞體大、核染色色 質(zhì)粗而松，副染色質(zhì)明顯質(zhì)粗而松，副染色質(zhì)明顯（2 2）中性粒細胞：）中性粒細胞：胞漿空泡形成，核分葉過多胞漿空泡形成，核分葉過多 （3 3）巨核細胞核：）巨核細胞核：分葉過多分葉過多（4 4）巨大血小板）巨大血小板實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查血清維生素血清維生素b12b12和葉酸測定和葉酸測定（1 1）血清維生素）血清維生素b12 b12 ：正常值為：正常值為200 200 800ng/l800ng/l如如小于

9、小于100ng/l100ng/l則提示缺乏維生素則提示缺乏維生素b12b12。（2 2）血清葉酸正常值為）血清葉酸正常值為5 5 6ug/l 6ug/l ，小于小于3 3 ug/lug/l提示葉酸缺乏提示葉酸缺乏 。 實驗室檢查實驗室檢查其他檢查：其他檢查：（1 1）膽紅素測定：巨幼細胞性貧血因無效造血伴）膽紅素測定：巨幼細胞性貧血因無效造血伴溶血，血清膽紅素輕度升高。溶血，血清膽紅素輕度升高。（2 2）乳酸脫氫酶（）乳酸脫氫酶（ldhldh）：血清）：血清ldhldh明顯增高明顯增高。診斷診斷1.1.根據(jù)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象病史、臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象可診斷為可診斷為巨幼細胞性貧

10、血巨幼細胞性貧血2.2.如精神神經(jīng)癥狀明顯，則如精神神經(jīng)癥狀明顯，則考慮為考慮為vitbvitb1212缺乏缺乏3.3.有條件時測有條件時測vitbvitb1212和葉酸水平和葉酸水平 一般治療一般治療 去除病因去除病因 補充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)補充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì) 治療治療治療治療補充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)補充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)維生素維生素b12b12和葉酸治療和葉酸治療精神神經(jīng)癥狀明顯者，以精神神經(jīng)癥狀明顯者，以b12b12治療為主，單用葉酸可加重癥狀治療為主，單用葉酸可加重癥狀 維生素維生素b12b12肌注：肌注： 50050010001000g g 一次一次 每次每次100 100 g g，每周，每周2

11、23 3次，連用幾周次，連用幾周 神經(jīng)系統(tǒng)受累時神經(jīng)系統(tǒng)受累時, , 每日每日1mg1mg，2 2周以上周以上 維生素維生素b12b12吸收缺陷：每月吸收缺陷：每月1mg1mg，長期應(yīng)用，長期應(yīng)用治療治療補充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)補充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)維生素維生素b12b12治療反應(yīng)治療反應(yīng)6 67 7小時：骨髓內(nèi)巨幼紅轉(zhuǎn)為正常小時：骨髓內(nèi)巨幼紅轉(zhuǎn)為正常 2 24 4天：一般精神癥狀好轉(zhuǎn)天：一般精神癥狀好轉(zhuǎn)網(wǎng)織紅細胞：網(wǎng)織紅細胞：2 24 4天開始增加，天開始增加，6 67 7天達高峰，天達高峰，2 2周后降至正常周后降至正常精神神經(jīng)癥狀：恢復(fù)較慢精神神經(jīng)癥狀：恢復(fù)較慢治療治療補充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)補充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)葉酸治療葉酸治療 5mg tid 5mg tid 至癥狀好轉(zhuǎn)、血象恢復(fù)至癥狀好轉(zhuǎn)、血象恢復(fù)vit cvit c：有助葉酸吸收：有助葉酸吸收抗葉酸代謝藥物所致者：甲酰四氫葉酸鈣治療抗葉酸代謝藥物所致者：甲酰四氫葉酸鈣治療先天吸收障礙者：先天吸收障礙者： 劑量增至每日劑量增至每日151550 mg50 mg葉酸治療反應(yīng)葉酸治療反應(yīng)1 12 2天食欲好轉(zhuǎn)天食欲好轉(zhuǎn)網(wǎng)織