臨床專業(yè)流行病學病因與因果推斷PPT學習教案

1、會計學1臨床專業(yè)流行病學病因與因果推斷臨床專業(yè)流行病學病因與因果推斷第1頁/共44頁 病因定義病因定義 病因分類病因分類 病因模型病因模型 病因的作用方式病因的作用方式第一節(jié) 病因的概念第2頁/共44頁鬼神、上帝、天意金木水火土氣人活的傳染物迷信階段迷信階段樸素唯物主義樸素唯物主義生物學病因生物學病因 病原微生物 單一病因說 多病因說 單一病因單一病因 多病因多病因病因概念的認識歷程第3頁/共44頁德國19世紀著名細菌學家發(fā)現(xiàn)炭疽菌和結核菌1905年獲得醫(yī)學諾貝爾獎 Robert Koch (1852-1885）Koch法則l每一例病人體內都可以通過純培養(yǎng)分離到該病原體；l在其他疾病患者中沒有

2、發(fā)現(xiàn)該病原體；l該病原體能夠使實驗動物引發(fā)同樣的疾病；l被實驗感染的動物中也能分離到該病原體。第4頁/共44頁 Lilienfeld AM（1920-1984）約翰約翰. .霍普金斯大學霍普金斯大學 流行病學教授流行病學教授l 那些能使人群發(fā)病概率增加那些能使人群發(fā)病概率增加的因素就是病因，減少這些的因素就是病因，減少這些因素中的一個或多個就會降因素中的一個或多個就會降低疾病發(fā)生的頻率。低疾病發(fā)生的頻率。 對非傳染性疾病的病因的認識第5頁/共44頁l 病因是疾病發(fā)生中起重要病因是疾病發(fā)生中起重要作用的事件、條件或特征作用的事件、條件或特征，沒有這些因素的存在，沒有這些因素的存在，疾病就不會發(fā)生

3、。疾病就不會發(fā)生。Rothman KJ第6頁/共44頁第7頁/共44頁 組分病因（component causes）：將聯(lián)合作用效果中的各個因素稱為組分病因。圖9-1 必要病因、充分病因和組分病因的關系第8頁/共44頁l病因（causation of disease）定義：那些能使人群發(fā)病概率增加的因素，就可以認為是疾病的病因，其中某個或多個不存在時，人群疾病發(fā)生頻率就會下降。第9頁/共44頁在復雜病因所致疾病或未明確病因時，相關致病因素常被稱為危險因素。 l危險因素（危險因素（ risk factor）定義）定義：第10頁/共44頁倫敦寬街霍亂爆發(fā)死亡病例的地區(qū)分布（1854年）第11頁/共

4、44頁先天因素congenital factors后天因素acquired factors遺傳基因、染色體、性別差異等免疫狀況、年齡、發(fā)育、營養(yǎng)狀況、心理行為特征等生物因素biological factors物理因素physical factors化學因素chemical factors社會因素social factors第12頁/共44頁l致病因子、宿主和環(huán)境是疾病發(fā)生的三要素，各占等邊三角形一個角l三者處于相對平衡狀態(tài)，人體保持健康；其中某要素發(fā)生變化，三者失去平衡，將導致疾病圖9-2 流行病學三角病因模型第13頁/共44頁l核心是宿主，其中的遺傳物質有重要作用；外圍的輪子表示環(huán)境，包括生

5、物、理化和社會環(huán)境l強調環(huán)境與機體的密切關系l以遺傳為主的疾病，遺傳核可大些；與環(huán)境密切的疾病，外圍的環(huán)境則大些圖9-3 輪狀模型 生生 物物 環(huán)環(huán) 境境 遺傳核遺傳核 社社 會會 環(huán)環(huán) 境境 理理 化化 環(huán)環(huán) 境境 第14頁/共44頁第15頁/共44頁第16頁/共44頁病因研究的方法描述性研究描述性研究分析性研究分析性研究現(xiàn)況調查現(xiàn)況調查病例報告病例報告生態(tài)學研究生態(tài)學研究病例對照研究病例對照研究隊列研究隊列研究實驗性研究實驗性研究臨床實驗臨床實驗現(xiàn)場試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)試驗社區(qū)試驗建立病因假說驗證病因假說檢驗病因假說圖6 流行病學病因研究方法第17頁/共44頁l 求同法（求同法（method

6、of agreement） 事件（病例事件（病例, ,A A） 有關（暴露）因素有關（暴露）因素A,B,C,DA,B,C,D - x,w,y,z- x,w,y,zA,E,F,GA,E,F,G - x,t,u,v- x,t,u,v 所以，所以，x x是是A A的原因的原因舉例：肝癌病例（A）均有乙肝感染（x）MillMill準則（準則（Mills canonsMills canons）第18頁/共44頁舉例：非肝癌個體（非A）均無乙肝感染（無x）第19頁/共44頁舉例：肝癌(A)病例均有乙肝感染(x)；非肝癌個體均無乙肝感染第20頁/共44頁舉例：隨著吸煙(x)量的增加，發(fā)生肺癌(A)的危險性也

7、增加第21頁/共44頁舉例：肝癌（A）的發(fā)生除了病毒感染(w)和黃曲霉毒素(y)能解釋的部分，還有未能解釋的部分，這部分就可歸因于其他“剩余”因素，如：飲水中的藻類毒素(x)第22頁/共44頁第23頁/共44頁第24頁/共44頁表9-1 不同研究方法的因果關系論證強度比較第25頁/共44頁圖9-7 因果關聯(lián)的推導步驟觀察到的關聯(lián)排除機遇關聯(lián)（隨機誤差）有統(tǒng)計學關聯(lián)排除虛假關聯(lián)（選擇、測量偏倚）繼發(fā)關聯(lián)排除間接關聯(lián)（混雜偏倚）真實關聯(lián)（因果推斷）第26頁/共44頁關聯(lián)的時序性關聯(lián)的時序性劑量劑量-反應關系反應關系關聯(lián)的強度關聯(lián)的強度生物學合理性生物學合理性關聯(lián)的可重復性關聯(lián)的可重復性關聯(lián)的一致性

8、關聯(lián)的一致性關聯(lián)的特異性關聯(lián)的特異性實驗證據(jù)實驗證據(jù)第三節(jié) 因果推斷第27頁/共44頁第28頁/共44頁第29頁/共44頁第30頁/共44頁第31頁/共44頁第32頁/共44頁第33頁/共44頁第34頁/共44頁第35頁/共44頁第36頁/共44頁美國夏威夷的巢式病例對照研究發(fā)現(xiàn)：幽門螺桿菌感染者發(fā)生十二指腸潰瘍的風險是沒有感染者的4倍（95%CI：1.114.2）我國的一項病例對照研究表明：幽門螺桿菌感染與胃十二指腸潰瘍關聯(lián)的OR值達 15.63（ 95% CI ：5.0548.43)第37頁/共44頁 用幽門螺桿菌感染動物，能使之發(fā)生胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎，病理改變與人類感染相似 根除性

9、治療幽門螺桿菌感染后可預防十二指腸潰瘍復發(fā) 70%95%十二指腸潰瘍患者的胃竇部可檢出幽門螺桿菌 感染幽門螺桿菌者發(fā)生十二指腸潰瘍的比率比沒有感染者高的多第38頁/共44頁過去的30多年間，歐美等很多發(fā)達國家的幽門螺桿菌的人群感染率出現(xiàn)了明顯下降，而十二指腸潰瘍發(fā)病率和患病率也隨之出現(xiàn)了下降第39頁/共44頁臺灣一項基于人群的研究分析胃十二指腸潰瘍住院率的10年變化情況劑量劑量- -反應關系反應關系 因十二指腸潰瘍住院率，1997-2007，降低了71%；并且在不同性別、不同年齡和不同等級醫(yī)院中均呈現(xiàn)這種下降趨勢 幽門螺桿菌根除治療同期有202%的增加46.4/10萬13.6/10萬（/10萬）萬）第40頁/共44頁幽門螺桿菌胃竇部黏膜的上皮細胞刺激胃竇G細胞增加胃泌素的分泌胃竇D細胞釋放生長抑素胃腸黏膜上皮細胞修復功能損害胃酸分泌過多十二指腸酸液濃度的升高十二指腸內的胃上皮化