手術(shù)后急性肺栓塞

1、手術(shù)后急性肺栓塞的預(yù)防附29例死亡病例分析山東龍礦集團(tuán)中心醫(yī)院（265700） 趙世民 姜筱敏 王賢廣摘要：目的總結(jié)分析手術(shù)后病人急性肺栓塞的預(yù)防中存在的問題。方法對近年來我院29例手術(shù)后急性肺栓塞病人的原發(fā)病和高危因素、手術(shù)情況、術(shù)后肺栓塞發(fā)病情況、預(yù)防中存在的問題進(jìn)行了分析。結(jié)論目前在手術(shù)后急性肺栓塞的預(yù)防重視不夠，有關(guān)的預(yù)防措施應(yīng)用不到位是急性肺栓塞發(fā)病率及死亡率高的原 因。關(guān)鍵詞手術(shù)后急性肺栓塞預(yù)防Preventing Of Post-operrational Acute Pulmonary Embolism The analysis of 29 cases of post-opera

2、tional acute pulmonary embolism. Zhao Shimin,Jiang Xiaomion,Wang Xianguang.The Central Hospital of Longkou Mining Administration Bureau Shandong Longkou （265700）Abstract Objective To analysis and conclude the problem of preventing post-operational acute pulmonary embolism. Methods Data from 29 cases

3、 of post-operational acute pulmonary embolism,including primary disease ,high risk factors ,process of operation, the coming on of post-operational acute pulmonary embolism,and the problem of prevention . Results There is inadequate attention on the prevention of post-operational acute pulmonary emb

4、olism. Failing of bring the prevention measures into effect is the reason of the high incidence rate and mortality rate of post-operational acute pulmonary embolism.Key words Post-operation; Acute pulmonary embolism; Prevention急性肺栓塞（PE）是臨床的急癥，發(fā)病率較高，死亡率高，目前雖然臨床上已對此較 前有了較深的認(rèn)識，但是在實(shí)踐中仍未得到足夠的重視，特別是手術(shù)后的病人

5、，在急性肺栓塞的預(yù)防方面還存在一定的差距，致使一部分手術(shù)后的高危病人發(fā)生急性肺栓塞。本文結(jié)合29例猝死型手術(shù)后急性肺栓塞病人，就術(shù)后急性肺栓塞的預(yù)防問題進(jìn)行探討。以提高對本 病預(yù)防的重視。臨床資料1. 一般資料：所有病人均為1988年1月至2004年10月的住院病人 共計(jì) 29例，均發(fā)生于手術(shù)后，其中直腸癌術(shù)后14例，前列腺增生癥手術(shù)切除術(shù)后2例，胃癌術(shù)后1例，闌尾炎術(shù)后1例，子宮肌瘤行子宮切除術(shù)后3例，子宮脫垂n。-m° 3例，行子宮前后壁修補(bǔ)術(shù)（其中兩例同時(shí)子宮切除術(shù)），1例陰道前后壁膨出行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，膽囊炎 2例 行膽囊切除術(shù)，股骨頸骨折2例，行骨科手術(shù)。此組病人中男性1

6、9例，女性10例，年齡3880歲，平均60歲，此組病人中有高血壓病者10例，糖尿病者6例，心肌缺血者 9例。有1例（闌尾炎病人）患有左下肢靜脈曲張，靜脈炎。手術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)檢查其中紅細(xì)胞5.5 X1012/L,血紅蛋白155g/L者15例，纖維蛋白原4g/L者20例。有25例病人在手術(shù)過程中使用了抑肽酶，有20例在術(shù)后使用了抗纖溶（止血芳酸等）藥物。只有5例病人在術(shù)后預(yù)防性使用了低分子右旋糖酊，未有一例病人預(yù)防性應(yīng)用肝素類及其他抗凝類藥物。2. 臨床表現(xiàn)：本組病人發(fā)生急性肺栓塞最早于術(shù)后20小時(shí)（股骨頸手術(shù)），最晚者于術(shù)后14天，多數(shù)是在術(shù)后7天（19例）左右發(fā)病，22例在活動時(shí)發(fā)病，

7、7例是在臥床中發(fā)病， 均為猝死型，病人突發(fā)呼吸困難，胸悶、胸痛、心悸、面部青紫、大汗淋漓、休克，有14例病人上廁所下敦后起立時(shí)猝倒，所有病人經(jīng)積極搶救治療無效而死亡，從發(fā)病到死亡的時(shí)間最短者10分鐘，長者2小時(shí)，但多數(shù)不超過 20分鐘。其中有8例病人進(jìn)行了尸檢，結(jié) 果：8例均為肺動脈血栓性栓塞，雙肺動脈主干栓塞 7例一側(cè)肺動脈栓塞 1例,均為粗大紅色血栓，并且伴肺動脈分支栓塞的 5例，下肢靜脈及盆靜脈及下腔靜脈血栓的4例，其大小不等，均為新鮮血栓。討 論國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞的發(fā)生率為15%64%,近年肺栓塞有增加趨勢。 認(rèn)真總結(jié)和分析肺栓塞的發(fā)病原因、發(fā)生、發(fā)展，對于預(yù)防及治療有重要意義。外科

8、手術(shù)是肺栓塞的高危因素之一，研究表明，在外科手術(shù)、深部靜脈血栓形成、肺栓塞三者之間存在著一定的因果關(guān) 系。深靜脈血栓在腹部較大的手術(shù)發(fā)生率達(dá)15%-30%,髓骨骨折則高達(dá)50% 70%。髓部手術(shù)和膝關(guān)節(jié)重建手術(shù)，在不用預(yù)防措施的情況下，其術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)45.70%1。有資料顯示，外科手術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率可達(dá)5%10%，且多數(shù)為猝死型、急性心原性休克型和急性肺心病型，死亡率極高。1. 急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素：下肢及腹部深靜脈的血栓形成是急性肺栓塞的直接原因，因 而，任何可以導(dǎo)致深靜脈血液淤滯，靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，均為急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素。大部分栓子來源于下肢深靜脈，特

9、別是從胭靜脈上端到骼靜脈段的下肢近端深靜脈（約占50%90%）,有文獻(xiàn)報(bào)道深靜脈血栓形成 ，惡性腫瘤，心臟病及結(jié)締組織疾病是 誘發(fā)因素，尤其是深靜脈血栓形成是其主要因素。手術(shù)的創(chuàng)傷致血液流變學(xué)的變化，術(shù)中 ，緊張焦慮！機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)后，創(chuàng)傷修復(fù)需要凝血功能增強(qiáng)；及麻醉下靜脈壁平 滑肌松弛使內(nèi)皮細(xì)胞受牽張而膠原纖維暴露，這些均使血液處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓形成。手術(shù)時(shí)長時(shí)間在手術(shù)臺上躺著的患者，下肢靜脈瓣易于發(fā)生淤血性血栓巢穴，從而易導(dǎo)致下肢 靜脈血栓形成，手術(shù)后長期臥床可導(dǎo)致下肢靜脈通過下肢肌肉泵回流作用減弱，再加上下肢有豐富的靜脈竇易使血液停滯形成血栓3。2. 本組病人的特點(diǎn)：本組病人

10、有如下特點(diǎn)，除一例胃癌病人是上腹部手術(shù)，其余的 28例均為下腹部和下肢手術(shù)；病人年齡偏高，20例年齡在60歲以上；術(shù)前的檢查有 15例病人的血紅蛋白155g/L，纖維蛋白原4g/L者20例，顯然存在有高粘血癥；在術(shù)后肺栓塞的預(yù)防措施中，只有 5例病人應(yīng)用了低分子右旋糖酊； 25例病人在術(shù)中應(yīng)用了抑肽酶， 術(shù)后20例病人使用了抗纖溶藥物；多數(shù)病人在術(shù)后7天左右發(fā)病，發(fā)病急驟，一般發(fā)病20分鐘左右即死亡，并且本組病人全部死亡，8例行尸解，證實(shí)為肺動脈栓塞。3. 目前術(shù)后急性肺栓塞預(yù)防中存在的問題對高危病人認(rèn)識不足：高危病人較普通病人更易患深靜脈血栓，乃至發(fā)生急性肺栓塞。一般來講，前列腺增生和股骨頸

11、骨折等病人發(fā)生在中年以上的病人，這些病人由于年齡較大，往往合并有心腦血管疾病以糖尿病、肥胖及其他疾病，而且高粘滯血癥在這些病人中也較常見，手術(shù)后臥床，下肢活動受限，使靜脈內(nèi)的血液流變學(xué)發(fā)生異常，極易導(dǎo)致血栓形成，此 時(shí)，下肢活動后血栓易脫落，隨靜脈血流向心性回流，繼而導(dǎo)致肺動脈栓塞。因而，臨床醫(yī) 生對于高危病人，一定要提高警惕，及時(shí)采取應(yīng)對措施。止血藥物的應(yīng)用問題：手術(shù)后的病人，為了防止出血，一般根據(jù)病人的情況不同而應(yīng) 用不同作用機(jī)制的止血藥物，在這些不同種類的止血藥物中，抗纖溶藥物由于直接作用于纖溶環(huán)節(jié)，故對于凝血機(jī)制的影響是很重要的，極易打破凝血和抗凝之間的平衡，誘發(fā)或促進(jìn)血栓的形成，所以

12、對于術(shù)后病人，尤其是高危病人，此類此血藥物的應(yīng)用要極為慎重，如有出血的情況，應(yīng)根據(jù)出血的原因而針對性地選擇止血藥，手術(shù)后的病變部位及刀口出血，若是血管結(jié)扎不好一般要重新結(jié)扎血管，而微血管的滲血，抗纖溶藥物也不是適應(yīng)癥，因而要正確選擇，實(shí)際上，手術(shù)中若正確的操作，極少會有術(shù)后出血的發(fā)生，因而，術(shù)后術(shù)者不放心而預(yù)防性應(yīng)用止血藥物是無必要，尤其是抗纖溶類止血藥，利少弊多。目前，在臨床工作實(shí)踐中，止血藥物在術(shù)后病人的應(yīng)用中，存在著濫用的現(xiàn)象，值得廣大臨床工作者的高度重視！ 抑肽酶的應(yīng)用：能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶，阻止胰臟中其他活性蛋白酶原的激活及胰 蛋白酶原的自身激活，故可用于各型胰腺炎的治療與預(yù)防；

13、同時(shí)也能抑制纖維蛋白溶酶和 纖維蛋白溶酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶酶原的活化，用于治療和預(yù)防各種纖維蛋白 溶解所引起的急性出血。近年來，手術(shù)中及術(shù)后病人應(yīng)用抑肽酶的情況相當(dāng)普遍，有濫用 的現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以免造成不必要的不良后果。(4)術(shù)后低分子右旋糖酊的應(yīng)用：應(yīng)用此藥預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓，目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 并不充分，故只能作為輔助藥物。抗凝藥物的應(yīng)用：目前國內(nèi)在心肌梗死、腦梗死等以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的動脈血栓塞 性疾病的防治工作上，由于各種藥物和介入治療的開展較為廣泛，大家對此類疾病的認(rèn)識 相對比較成熟。但在靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)病率較高的外科系統(tǒng)，目前的認(rèn)識及受重視程 度遠(yuǎn)低

14、于國外，而且，因?yàn)?80%深靜脈血栓栓塞性疾病是無癥狀的，所以許多大手術(shù)后由 于對深靜脈血栓形成缺少必要的防治措施，少數(shù)發(fā)生致死性肺栓塞而導(dǎo)致患者死亡。美國96%的外科醫(yī)生都同意在術(shù)中及術(shù)后廣泛使用各種措施預(yù)防靜脈血栓，而在國內(nèi)尚未 廣泛開展，其原因主要有：常將術(shù)后深靜脈血栓當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為發(fā)生率低， 而未加以重視。擔(dān)心應(yīng)用抗凝藥物引起的出血等副作用，但抗凝的益處卻很難直接感知。認(rèn)為抗凝預(yù)防性治療會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，卻很少考慮發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞所需要 的額外費(fèi)用。 對深靜脈血栓和肺栓塞所帶來的危害認(rèn)識不足4。目前，大量的薈萃醫(yī)學(xué)分析和循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)，戊聚糖鈉、肝素類藥物和維生素K拮抗劑等是預(yù)防深靜脈血栓形成的有效藥物，預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議5及胡大一教授主持制定的靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識6對外科住院病人進(jìn)行了危險(xiǎn)層分度 ，對于不同危險(xiǎn)層次的病人的抗凝藥物的預(yù)防和治療應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)的闡述 ,如能在臨床上正確的應(yīng)用，相信今后對于深靜脈血栓乃至急性肺栓塞的預(yù)防，將起到非 常重要的作用。參考文獻(xiàn)1、張維君.肺栓塞的危險(xiǎn)因素.2、蔡柏薔，徐凌，等.北京協(xié)和醫(yī)院肺栓塞基礎(chǔ)病因的變遷.中華結(jié)核和呼吸雜 志,2001,2