大腦中動脈動脈瘤臨床路徑(2019年版)

1、大腦中動脈動脈瘤臨床路徑（ 2019 年版）一、大腦中動脈動脈瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為大腦中動脈動脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情為未破裂動脈瘤或者破裂動脈瘤Hunt&Hess1 3級患者。行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術 （ICD-9-CM-3:39.51 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術操作規(guī)范·神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、神經(jīng)外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)（ 1）

2、破裂動脈瘤：動脈瘤破裂出血癥狀：大腦中動脈動脈瘤破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH ）、腦內出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH 最為常見，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等;腦血管痙攣癥狀：癥狀通常逐漸發(fā)生，表現(xiàn)為精神異?；蛞庾R障礙，伴局灶性神經(jīng)功能缺損；癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為癲癇大發(fā)作 ;腦積水： 動脈瘤出血后， 可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙，引起慢性腦積水;（ 2）未破裂動脈瘤：可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發(fā)作等，也可無任何癥狀，經(jīng)查體或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。2.輔助檢查（ 1）頭顱 CT ：是 SAH 首選診斷方法，

3、通過CT 掃描還可評定以下方面：腦室大小：部分動脈瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水 ;血腫，有占位效應的腦內血腫或大量硬腦膜下血腫 ;梗死 ;腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預后因素 ;合并多發(fā)動脈瘤時，CT 可以初步判斷責任動脈瘤;部分患者可以通過頭顱CT 初步預測動脈瘤的位置：出血主要在側裂及鞍上池，側裂周圍額顳葉伴有血腫者高度懷疑大腦中動脈動脈瘤。（ 2）數(shù)字減影腦血管造影（ DSA ）：目前是診斷顱內動脈瘤的“金標準”，大部分患者可顯示出動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤， 僅少數(shù)患者歸于“不明原因 SAH ”。另外， DSA 還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。（ 3）CT 腦血管造

4、影（ CTA ）：多數(shù)情況下可以顯示動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤、載瘤動脈及動脈瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結構解剖關系。對于無法行急診 DSA 檢查的治療中心可行 CTA 初步明確診斷。 CTA可用于動脈瘤手術后的隨訪。（ 4）頭顱 MRI ：對于大動脈瘤應行頭顱 MRI 檢查。磁共振血管成像 （MRA ）可用于體檢篩查動脈瘤以及動脈瘤手術后的隨訪。（ 5）腰椎穿刺： SAH 最敏感的檢查方法，但目前不應當作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而導致再出血，故建議僅用于CT 不能證實而臨床高度懷疑的病例，應當使用較細的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可。（

5、三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術操作規(guī)范·神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、神經(jīng)外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.診斷為大腦中動脈動脈瘤，有明確手術適應證需手術治療，手術方法是行額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術，不包括需顱內外動脈搭橋血流重建的病例。2.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為 13 天（五）進入路徑

6、標準1.第一診斷必須符合ICD-10：I67.108 /Q28.3 大腦中動脈動脈瘤疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備 4 天1.必需的檢查項目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型。（ 2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（ 3）心電圖、胸部 X 線平片。（ 4）全腦血管造影 DSA 或 CTA 。（ 5）頭顱 CT 掃描。2.根據(jù)患者病情，必要時行頭顱MRI ，心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認知功能評定。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機按照抗菌藥

7、物臨床應用指導原則 （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）選擇用藥。建議使用第一代、第二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。（八）手術日為入院后5 天1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術方式：額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術。3.手術置入物：動脈瘤夾，硬腦膜修復材料，顱骨固定材料，動脈瘤包裹材料，引流系統(tǒng)。4.術中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激素、脫水藥物及抗癲癇藥物。5.輸血：根據(jù)手術失血情況決定。（九）術后住院恢復8 天1.必須復查的檢查項目：全腦血管造影DSA 或 CTA ，頭顱 CT 掃描；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質。2.術后用藥：

8、抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。3.每 2 3 天手術切口換藥1 次。4.術后 7 天拆除手術切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。5.根據(jù)患者病情，必要時復查心、肺功能，行認知功能評定。（十）出院標準1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常， 各項化驗無明顯異常，手術切口愈合良好。3.復查全腦血管DSA 或者 CTA 顯示動脈瘤夾閉滿意。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥，可以轉院繼續(xù)康復治療。（十一）變異及原因分析1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴

9、重者或其他情況需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。2.術后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等，導致住院時間延長。3.術后繼發(fā)其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。時間主要診療工作重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽名二、大腦中動脈動脈瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為大腦中動脈動脈瘤（ICD-10 ： I67.108 /Q28.3 ）行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術（ICD-9-CM-3 ： 39.51）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日標準住院日：13 天住院第 14 天住院第 14 天住院第14 天 病史采集，體格檢查 待術前檢查回報 待

10、術前檢查回報 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房，對患者病情及 完成病程記錄 完善檢查術前檢查準備情況進行評估， 預約術前檢查必要時請相關科室會診 向患者家屬交代手術可能達到 完成病程記錄的效果及手術風險 向患者家屬交代動脈瘤術前、 術中破裂的風險長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 一級護理 一級護理 一級護理 飲食 飲食 飲食 監(jiān)測血壓，必要時重癥監(jiān)護 必要時給予預防癲癇 必要時給予預防癲癇 必要時給予預防癲癇 必要時給予通便藥物 必要時給予通便藥物 必要時給予通便藥物 必要時給予保證睡眠藥物 必要時給予保證睡眠藥 必要時保證睡眠藥物物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型，尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能、血電解質、血糖

11、 感染性疾病篩查 胸部 X 線平片，心電圖 預約 DSA檢查、頭顱 CT 復雜動脈瘤行CTA或 3D-DSA檢查 必要時查心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認知功能評定 入院評估，完成首次護理文件 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況記錄及護理安全告知書簽字 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 遵醫(yī)囑給藥 遵醫(yī)囑給藥 遵醫(yī)囑給藥 觀察患者一般狀況 遵醫(yī)囑完成手術前化驗標本 遵醫(yī)囑完成手術前化驗 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況留取標本留取 協(xié)助完成手術前檢查 協(xié)助完成手術前檢查 協(xié)助完成手術前檢查 完成入院宣教及特殊檢查前宣教工作 心理護理及基礎護理 心理護理及基礎護理無有，原因：無有，原因：無有，原因：1.1.1.

12、2.2.2.醫(yī)師簽名時間住院第 14 天 匯總輔助檢查結果 術者查房 根據(jù)術前檢查結果，進行術前討主要論 , 明確診斷，決定術式，制訂診療治療方案工作 向患者和（或）家屬交代病情，并簽署手術知情同意書、 麻醉知情同意書等 完成相關病程記錄長期醫(yī)囑： 一級護理 術前禁食水 通知家屬 必要時給予預防癲癇 必要時給予通便藥物 必要時給予保證睡眠藥物重臨時醫(yī)囑：點 備皮、剃頭醫(yī) 麻醉科會診囑 抗菌藥物皮試 根據(jù)手術情況備血 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 術前宣教 完成術前準備主要 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應護理 心理護理及基礎護理工作 完成護理記錄手術當天 手術室內核對患者信息無誤 全麻下行額顳

13、開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術 完成手術記錄和術后記錄 觀察患者生命體征 觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征 復查頭顱CT長期醫(yī)囑： 一級護理 禁食水 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 多參數(shù)心電監(jiān)護 吸氧 常規(guī)補液治療 預防血管痙攣治療 必要時給予抑酸藥物 必要時給予預防癲癇 預防感染 必要時降顱壓治療 必要時預防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥 酌情使用激素臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 血氣分析 腎功能及血電解質 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征手術切口敷料情況 頭顱 CT（術后 4 5 小時） 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預防并發(fā)癥護理 心理護理及基礎護理

14、完成護理記錄術后第 1天 完成病程記錄 切口換藥復查血常規(guī)、 肝腎功能及血電解質長期醫(yī)囑： 一級護理 流食 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 常規(guī)補液治療 預防血管痙攣治療 必要時給予抑酸 必要時給予預防癲癇治療 必要時降顱壓治療 必要時給予預防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥 酌情使用激素臨時醫(yī)囑： 換藥 血常規(guī) 肝腎功能及血電解質 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術切口情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預防并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎護理 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護理記錄無有，原因：無有，原因：病情1.1.變異2.2.記錄無有，原因：1.

15、2.護士簽名醫(yī)師簽名時間術后第 2天術后第 3天術后第 4天術后第 5天主要 完成病程記錄 完成病程記錄 囑患者在床上坐起 囑患者離床活動診療鍛煉 預約全腦 DSA或工作CTA長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 一級護理 一級護理 一級護理 一級護理 半流食 半流食 普食 普食 觀察記錄患者神志、瞳 觀察記錄患者神志、瞳 常規(guī)補液治療 預防血管痙攣治療孔、生命體征孔、生命體征 預防血管痙攣治療 必要時給予預防癲 常規(guī)補液治療 常規(guī)補液治療 必要時給予抑酸藥癇治療 預防血管痙攣治療 預防血管痙攣治療物 必要時給予降顱壓重 必要時給予抑酸藥物 必要時給予抑酸藥物 必要時給予預防癲治療點 必要

16、時給予預防癲癇治 必要時給予預防癲癇治癇治療臨時醫(yī)囑：醫(yī)療療 必要時給予降顱壓 預約全腦 DSA或囑 必要時給予降顱壓治療 必要時給予降顱壓治療治療CTA 必要時給予預防深靜脈 必要時給予預防深靜脈 必要時給予預防深 禁食水血栓、肺炎等并發(fā)癥血栓、肺炎等并發(fā)癥靜脈血栓、肺炎等臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：并發(fā)癥 必要時肝腎功能及血電 必要時血常規(guī)臨時醫(yī)囑：解質 必要時腎功能及血電解 必要時血常規(guī)質 必要時腎功能及血電解質 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳 觀察記錄患者神志、

17、瞳 觀察記錄患者神 觀察記錄患者神孔、生命體征及手術切孔、生命體征及手術切志、瞳孔、手術切志、瞳孔及手術切口敷料情況口敷料情況口情況口敷料情況主要 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥 遵醫(yī)囑給藥并觀察 遵醫(yī)囑給藥并觀察后反應后反應用藥后反應用藥后反應護理 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 遵醫(yī)囑完成化驗檢 預防并發(fā)癥護理工作 預防并發(fā)癥護理 預防并發(fā)癥護理查 進行心理護理及基 進行心理護理及基礎護 進行心理護理及基礎護 預防并發(fā)癥護理礎護理理理 進行心理護理及基 協(xié)助患者功能鍛煉 協(xié)助患者功能鍛煉 術后宣教及用藥指導礎護理 DSA 術前準備及指 完成護理記錄 協(xié)助患者功能鍛煉 指

18、導患者功能鍛煉導 完成護理記錄 完成護理記錄病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：無有，原因：變異1.1.1.1.記錄2.2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間術后第 6天術后第 7天術后第 8天 DSA或 CTA檢查 切口換藥、拆線 確定患者可以出院 觀察切口情況 復查血常規(guī)、肝腎功能及血電 向患者交代出院注意事項、主要 神經(jīng)系統(tǒng)查體解質復查日期診療 記錄術后癥狀和體征變化 神經(jīng)系統(tǒng)查體，對比手術前后 通知出院處工作 完成病程記錄癥狀、體征變化 開出院診斷書 匯總術后輔助檢查結果 完成出院記錄 評估手術效果長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 出院通知 一級護理 二級護理 出院帶藥 普食 普食重 預防血管痙攣治療 預防血管痙攣治療點 必要時給予預防癲癇治療 必要時給予預防癲癇