新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)備案表

1、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)（備案）表新技術(shù)新項(xiàng)目名稱申請(qǐng)科室協(xié)作科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申請(qǐng)日期說明：1、根據(jù)桂林醫(yī)學(xué)院附院新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批與評(píng)審制度的要求，各科室開展新技術(shù)、 新項(xiàng)目、前都應(yīng)填報(bào)本表報(bào)醫(yī)務(wù)部。2、申請(qǐng)者所在科室在新項(xiàng)目實(shí)施前要組織相關(guān)專家對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行論證，對(duì)申請(qǐng)項(xiàng)目的先進(jìn)性、科學(xué)性和可行性、適應(yīng)癥的選擇、操作規(guī)程以及應(yīng)急預(yù)防措施等進(jìn)行討論，并對(duì)實(shí)施者的業(yè)務(wù)水 平及承擔(dān)該項(xiàng)目的能力等進(jìn)行評(píng)價(jià)。3、同意開展的項(xiàng)目，科主任在申請(qǐng)表上簽署意見后交醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請(qǐng)項(xiàng)目情況不定期 組織新技術(shù)、新項(xiàng)目論證會(huì)集中論證。4、經(jīng)院論證會(huì)通過的項(xiàng)目，由醫(yī)務(wù)部下發(fā)批準(zhǔn)開展的通知，列為當(dāng)年新

2、項(xiàng)目，可參加新技術(shù)、 新項(xiàng)目評(píng)獎(jiǎng)。、申請(qǐng)項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外開展現(xiàn)狀（附參考文獻(xiàn)）二、該項(xiàng)目的適應(yīng)癥以及開展該項(xiàng)目的目的、意義（如果是替代已開展的技術(shù)則應(yīng)說明新 技術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在）7三、開展該項(xiàng)目的技術(shù)路線、技術(shù)難點(diǎn)、實(shí)施方案四、開展該項(xiàng)目的工作基礎(chǔ)（人員培訓(xùn)、設(shè)備、場(chǎng)地等）及預(yù)試驗(yàn)情況（含需要醫(yī)院支持 情況）五、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（紙面不夠請(qǐng)附貞）六、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（包括醫(yī)療意外、不良事件等）以及具體應(yīng)急預(yù)案、處理措施：七、預(yù)期的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益（包括每年可實(shí)施例數(shù)預(yù)測(cè)）八、項(xiàng)目組成員序 號(hào)姓名職稱專業(yè)何時(shí)去何單位學(xué) 習(xí)過此項(xiàng)技術(shù)在本項(xiàng)目中的 分工簽名1234567九、科室討論參加人員（項(xiàng)目組

3、之外副高以上人員不能少丁二人）丁與姓名職稱專業(yè)簽名12345十、科室討論意見：1、對(duì)項(xiàng)目的先進(jìn)性、科學(xué)性、可行性的客觀評(píng)價(jià)（口內(nèi)打/）該項(xiàng)目目前為成熟、先進(jìn)技術(shù)，我院已具備開展條件；該項(xiàng)目為改良、替代技術(shù)（方法），較原技術(shù)（方法）有一定優(yōu)越性；其它（具體寫明）：2、對(duì)申請(qǐng)者的業(yè)務(wù)水平及承擔(dān)該項(xiàng)目的能力等進(jìn)行評(píng)價(jià)（口內(nèi)打/）口申請(qǐng)者業(yè)務(wù)水平高，進(jìn)修學(xué)習(xí)、實(shí)際操作過該項(xiàng)目（技術(shù)），能勝任該項(xiàng)目的開展;口申請(qǐng)者業(yè)務(wù)水平較高，參觀、學(xué)習(xí)過該項(xiàng)目（技術(shù)），預(yù)計(jì)可以完成；口申請(qǐng)者業(yè)務(wù)水平較高，對(duì)該項(xiàng)目（技術(shù)）有一定了解，預(yù)計(jì)可以完成；其它（具體寫明）：3、對(duì)技術(shù)路線、操作常規(guī)的意見和建議（口內(nèi)打/）口技術(shù)路線明確、合理、可行，操作常規(guī)周密完善，對(duì)不良事件的應(yīng)急預(yù)防措施得當(dāng)； 口技術(shù)路線明確、基本合理、可行，操作常規(guī)可行，對(duì)不良事件的應(yīng)急預(yù)防措施得當(dāng)； 其它（具體寫明）：4、其它需要說明的問題（請(qǐng)具體寫明）討論負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日卜一、科室意見（明確是否同意開展）：科主任簽名：年 月 日十二、醫(yī)務(wù)部登記備案記錄收表時(shí)間：年 月 日所交材料：其 它：經(jīng)辦人：十三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)意見：開會(huì)時(shí)間：年 月 日審批意見：十四、醫(yī)院倫理委員會(huì)意見：開會(huì)時(shí)間：年 月