急性細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)訪視表_第1頁
急性細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)訪視表_第2頁
急性細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)訪視表_第3頁
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文檔簡介

1、北京市急性細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)訪視表區(qū)（縣）： 調(diào)查時(shí)間： 年月日調(diào)查者： 一.病人一般情況1.病例編號：10. 報(bào)告單位：11. 住院單位：12. 發(fā)病時(shí)間：年月日13. 初診時(shí)間：年月日14. 確診時(shí)間：年月日15. 報(bào)告日期：年月日16. 住院日期：年月日17. 出院日期：年月日2. 病人姓名：3. 性別：4.年齡：5. 職業(yè)：6. 現(xiàn)住址：7. 工作單位：8. 聯(lián)系電話：9：診斷單位：二.臨床表現(xiàn)1. 發(fā)燒是否2. 里急后重是否3. 腹瀉4. 大便性狀5. 胃腸道癥狀惡心是 否嘔吐是否6. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嗜睡是否昏迷是否抽風(fēng)是否7. 其它癥狀：體溫：C次數(shù)：次/日a.水樣便 b.粘液樣

2、便 c.膿血便d.不消化便 e.軟便f. 成形便 次數(shù)：次/日三.流行病學(xué)調(diào)查1患者病前一周內(nèi)密切接觸過痢疾、腸炎病人（急性、慢性）是否2. 小兒喂養(yǎng)方式3. 母親衛(wèi)生情況良好一般 差洗手習(xí)慣好差4. 可疑食物5. 飲用水6. 食前便后洗手習(xí)慣7. 一年內(nèi)患過痢疾是否腸炎是否治療是否以后（有、無）癥狀患者姓名：與患者關(guān)系：接觸方式：a.同吃b.同住c.同工作d.同玩a.母乳b.人工c.混合食物名稱食用日期地點(diǎn)食前加工方式a. 自來水（生水、開水）b. 井水（生水、開水、消毒、未消毒）a.堅(jiān)持b.偶爾c.沒有癥狀四.實(shí)驗(yàn)室檢杳實(shí)驗(yàn)日期：年月日實(shí)驗(yàn)結(jié)果：鏡檢：紅細(xì)胞：白細(xì)胞：培養(yǎng)：志賀氏：福氏：鮑氏：木內(nèi)氏：其它：五.防治措施1. 病人隔離是否2. 治療情況3. 病人的飲食用具及污染物消毒是否4. 與病人的接觸者檢疫是否5. 病人調(diào)離是否6. 痊愈證明有無a.連續(xù)服藥b.間歇服藥c.未服藥消毒方法：六.密切接觸者登記姓名性別年齡與患者關(guān)系接觸方式預(yù)防措施（日期、方法）發(fā)病日期七.轉(zhuǎn)歸1.痊愈2.死亡（時(shí)間：年 月曰）八.并發(fā)癥是否有并發(fā)癥：是否并發(fā)：九.復(fù)訪1. 密切接觸

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