抗菌藥物臨床應用基本原則

1、第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少 或延 緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應用指 征；選用 的品種及給藥方案是否適宜?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超 聲等影像學結果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物；由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及 部分 原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床 或實驗室 證據(jù)，診斷

2、不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用， 原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感 試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者 應在 開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早 明確病原 菌和藥敏結果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療 對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果前，或 無法獲取培養(yǎng)標本時， 可根據(jù)患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既

3、往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推 測可 能的病原體，并結合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測 及藥敏結 果后，結合先前的治療反應調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效 果和患者情況 采取進一步診療措施。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不 同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的藥學特點， 按臨床適應證（參見 “各類抗菌藥物適應證和注意事項 ）”正確選用抗菌 藥物。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染 嚴重程度和患者的生理、病理情況

4、及抗菌藥物藥效學和藥動學證 據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。 在制 訂治療方案時應遵循下列原則。（一）品種選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目?菌藥物。進行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。（二）給藥劑量 一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心 內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染 （如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等） ，抗菌藥物劑量宜較大 （治療劑量范圍 高 限）；而治療單純性下尿路感染時， 由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度， 則可應用較小劑量

5、（治 療劑量 范圍低限）。（三）給藥途徑 對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品 種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。 僅在下列情況下可先予以注射給藥： 不能口服或不能耐受口服給藥的患 者（如 吞咽困難者）；患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；所選藥物有合適抗菌譜， 但無口服劑型；需在感染組織或體液中迅 速達到高藥 物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；感染嚴重、病情進展迅速，需給予 緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；患者對口服治療的依從性差。 肌內(nèi)注射給藥時難 以使用較大劑量

6、，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥 的輕、中度感染者， 不宜用于重癥感染者。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉并能口服時，應及早轉為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度， 反而易導致耐藥菌產(chǎn)生， 因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌 藥物。 抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況：全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫 膿腔內(nèi)注入抗菌 藥物等）；眼部及耳部感染的局部用藥等；某些皮膚表層及口腔、

7、陰道等黏膜表 面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用 藥宜采用刺激性小、不 易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等 較易產(chǎn)生過敏反應的藥物 不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。（四）給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥動學和藥效學相 結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他 3內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，

8、有局部病灶者 需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。 1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌?。换虿≡胁煌L特點的菌群，需要應用不同抗菌

9、機制的藥物聯(lián)合使用，如結核和非結核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他3-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應亦可能增多?？咕幬镱A防性應用的基本原則一、非手術患者抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的 預防特定病原菌所致的或特定人群可 能發(fā)生的感染。（二）預防用藥基本

10、原則 1.用于尚無細菌感染征象但暴露于 致病菌感染的高危人群。2. 預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)。3. 應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥， 不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合 預防多 種細菌多部位感染。4. 應限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5. 應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況?？梢灾斡蚣m正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。6. 以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、 中毒、 心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激

11、素等患者； 留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工 氣道（包 括氣管插管或氣管切口）患者。（三）對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預防性使用抗菌藥物，預防對象和推薦預防方案，見附錄1抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用。此外，嚴重中性粒細胞缺乏（<0.1為09）持續(xù)時間超過 7天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療 史等諸多復雜因素， 其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻。二、圍手術期抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的 主要是預

12、防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的 器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預防用藥原則圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據(jù)手術切口類別（表1-1）手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌 耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。1. 清潔手術（I類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌

13、尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生永久性心臟起搏其是接受器官移植感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、器放置、人工關節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤者）營養(yǎng)不良等患者。2. 清潔-污染手術（n類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。3. 污染手術（川類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4. 污穢-感染手術（&

14、quot;類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。表1-1手術切口類別切口類別定義I類切口（清潔手術）手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官n類切口（清潔-污染手術）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等山類切口（污染手術） 造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢岀污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者w類切口（污穢-感染手術）有失

15、活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術注：1.本指導原則均采用以上分類。 而目前我國在病案首頁中將手術切口分為I、 n、山類，其I類與本指導 原 則中I類同，n類相當于本指導原則中n、山類，山類相當于本指導原則中w類。參考本指導原則時應注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁o類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預防用藥參考附錄3。（三）抗菌藥物品種選擇1根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。2選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。3. 應盡量選擇單一

16、抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選 擇針對金 黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬 桿菌等厭氧菌 的抗菌藥物。4. 頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5. 對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）定植的可能或者該機構 發(fā)生率高，可選用萬古霉 素、去甲萬古霉 素預防感染，但應嚴格控制

17、用藥持續(xù)時間。6. 不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。7. 常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇。（四）給藥方案 1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注， 僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、 黏膜切開前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術， 保證 手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素 或氟喹 諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前 1 2小時開始給藥。2.預防用藥維持時間：抗

18、菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（V2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。 如手術時間超過 3小時或超過所用藥物半衰期的 2倍以上， 或 成 人出血量超過 1500，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過 24 小時，心臟手術可 視情 況延長至 48小時。清潔 -污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為 24小時，污染手術必要時延 長至48 小時。 過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果， 且預防用藥時間超過 48小時，耐藥 菌感染機 會增加。三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用 隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術的快速發(fā)展 和普及，我國亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥

19、物預防應用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)、國際有關指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對部分常見特殊診 療操 作的預防用藥提出了建議，見附錄 3:特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議?？咕幬镌谔厥獠±?、生理狀況患者中應用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用（表 1-2）（一）基本原則 許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感 染患者應用抗菌藥物的原則如下： 1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能情況。2. 根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物， 須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌

20、藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整 根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能減退時 抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。 2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減 退者可應用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）調(diào)整給藥方案。3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。 4.接受腎臟替代治療患者應根 據(jù)腹膜透析、血

21、液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用（表1-3） 肝功能減退時，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程 度，以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復雜， 不少 藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明， 根據(jù)現(xiàn)有資料， 肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種 情況。（一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)

22、生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類 （不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功 能減 退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同 時減退的 患者在使用此類藥物時需減量應用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬 此種情況。（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。三、老年患者抗菌藥物的應用 由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能下降，一旦罹患感 染，

23、在應用抗菌藥物時需注意以下事項。（一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物 自腎 排出減少，可導致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應。因此老年患者，尤 其是高齡 患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他3-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。（二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢 菌素 類等3內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應盡可能避免應用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應在有明確應用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑

24、 量，使給藥方案 個體化，以達到用藥安全、有效的目的。四、新生兒患者抗菌藥物的應用 新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨 日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。（一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古 霉素等， 以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應用指征時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方 案，個體化給 藥，以使治療安全有效。（二）新生兒期避免應用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物（表 1-4 。）可影響新生兒生長發(fā)育 的四

25、環(huán)素類、喹諾酮類應避免應用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應避免 應用。（三）新生兒期由于腎功能尚不完善， 主要經(jīng)腎排出的青霉素類、 頭孢菌素類等 3-內(nèi)酰胺類藥 物 需減量應用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。（四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案。五、小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點。（一）氨基糖苷類： 該類藥物有明顯耳、 腎毒性， 小兒患者應避免應用。 臨床有明確應用指征 且 又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時， 方可選用該類藥物， 并在治療過

26、程中嚴密觀察不良反應。 有條件 者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結果個體化給藥。（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。（三）四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。（四）喹諾酮類： 由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于 18歲以下未成年人。 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應用 妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨

27、基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應用；但在有明確 應用 指征，經(jīng)權衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風險時，也可在嚴密觀察下慎用。氨基糖苷 類等抗菌 藥物有條件時應進行血藥濃度監(jiān)測。3. 藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等 3-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。A、B、C、D及X類，可供藥物選美國食品和藥物管理局（）按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為用時參考（表1-5。（二）哺乳期患者抗菌藥物的應用 哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物 含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、

28、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯 霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等 3內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在 乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應，如氨基糖苷類可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。表1-2腎功能減退患者抗菌藥物的應用腎功能減退時的應用抗菌藥物按原治療劑量應用阿奇霉素頭抱哌酮利福噴丁卡泊芬凈替硝唑多西環(huán)素頭抱曲松利福布

29、汀米卡芬凈乙胺嘧啶米諾環(huán)素莫西沙星利福昔明伏立康唑口服制劑克林霉素利奈唑胺伊曲康唑口服液氯霉素替加環(huán)素酮康唑萘夫西林輕、中度腎功能減退時紅霉素美洛西林氨芐西林/舒巴坦1環(huán)丙沙星利福平按原治療劑量，重度腎克拉霉素哌拉西林阿莫西林/克拉維酸1甲硝唑乙胺丁醇功能減退時減量應用苯唑西林哌拉西林/他唑巴坦1達托霉素1吡嗪酰胺氨芐西林頭抱哌酮/舒巴坦1氟康唑1氟胞嘧啶1阿莫西林輕、中、重度腎功能青霉素頭抱氨芐頭抱唑肟亞胺培南磺胺甲噁唑減退時均需減量應羧芐西林頭抱拉定頭抱噻肟美羅培南甲氧芐啶用替卡西林頭抱呋辛頭抱吡肟厄他培南阿洛西林頭抱孟多拉氧頭抱氧氟沙星頭抱噻吩頭抱西丁替卡西林/克拉維酸左氧氟沙星頭抱唑啉

30、頭抱他啶氨曲南加替沙星避免應用，確有指征應慶大霉素鏈霉素萬古霉素兩性霉素B去氧膽酸鹽2用時需在治療藥物濃妥布霉素其他氨基糖苷類去甲萬古霉素伊曲康唑靜脈注射液2，3度監(jiān)測下或按內(nèi)生肌奈替米星替考拉寧伏立康唑靜脈注射液4酐清除率調(diào)整給藥劑阿米卡星多黏菌素B量卡那霉素多黏菌素E不宜應用四環(huán)素呋喃妥因萘啶酸注：1輕度腎功能減退時按原治療量，只有嚴重腎功能減退者需減量。2該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。30時避免應用或改 口服50時避免應用或改 口服3 非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當內(nèi)生肌酐清除率（）v4 非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當內(nèi)

31、生肌酐清除率（）v表1-3肝功能減退患者抗菌藥物的應用肝功能減退時的應用抗菌藥物按原治療量應用青霉素G頭抱唑啉頭抱他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星其他氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多黏菌素類達托霉素1氧氟沙星左氧氟沙星諾氟沙星利奈唑胺1米卡芬凈哌拉西林頭抱噻吩替加環(huán)素環(huán)丙沙星伊曲康唑阿洛西林頭抱噻肟甲硝唑氟羅沙星伏立康唑1嚴重肝病時減量慎用美洛西林頭抱曲松卡泊芬凈巾羧芐西林頭抱哌酮肝病時減量慎用紅霉素培氟沙星異煙肼2克林霉素林可霉素紅霉素酯化物兩性霉素B磺胺藥四環(huán)素氯霉素肝病時避免應用酮康唑咪康唑利福平注：1在嚴重肝功能不全者中的應用目前尚無資料。2活動性肝病時避免應用。表1-4新生兒應用抗菌藥物

32、后可能發(fā)生的不良反應抗菌藥物不良反應發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征磺胺藥腦性核黃疸喹諾酮類軟骨損害（動物）四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染氨基糖苷類腎、耳毒性萬古霉素腎、耳毒性磺胺藥及呋喃類溶血性貧血肝酶不足，氯霉素與其結合減少，腎排泄功能差，使血 游離氯霉素濃度升高磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結合位置不明藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中腎清除能力差，有遺傳因素、藥物濃度等個體差異大同氨基糖苷類新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶表1-5抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險青霉素類紅霉素兩性霉素B甲硝唑扎那米韋性，但人類研究資頭抱菌素類阿

33、奇霉素特比萘芬呋喃妥因阿昔洛韋料不充分，或對動青霉素類/仆內(nèi)酰胺酶抑克林霉素利福布丁吡喹酮乏昔洛韋物有毒性，但人類制劑研究無危險性氨曲南磷霉素去羥肌苷美羅培南達托霉素奈非那韋厄他培南替比夫定替諾福韋C.動物研究顯示毒亞胺培南/西司他丁氟康唑乙胺嘧啶金剛烷胺恩替卡韋性，人體研究資料氯霉素伊曲康唑替硝唑阿苯達唑金剛乙胺齊多夫定不充分，但用藥時克拉霉素酮康唑氟喹諾酮類甲苯達唑奧塞米韋扎西他濱可能患者的受益大萬古霉素泊沙康唑利奈唑胺氯喹更昔洛韋司他夫定于危險性特拉萬星氟胞嘧啶利福平甲氟喹膦甲酸阿巴卡韋多黏菌素E卡泊芬凈利福昔明噴他脒西多福韋奈韋拉平阿尼芬凈異煙肼伊維菌素拉米夫定地拉韋定米卡芬凈吡嗪酰胺

34、蒿甲醚/本芴醇阿德福韋茚地那韋卷曲霉素阿托伐醌氨苯砜氯胍D.已證實對人類有危氨基糖苷類伏立康唑險性，但仍可能受四環(huán)素類益多替加環(huán)素藥可參考表中分類，x.對人類致畸類:危明確扌奎寧時慎用；C類：權衡用藥后患者的受益程度及可能的風險決定。 在確有應用指利度胺充分權衡利弊決定是否選用；D類:妊娠期患者可安全 避免應用，但在確X類：禁用。性大于受益E且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；2. 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。3. 下列藥物未分類，注明為：夫西地酸無發(fā)生問題的報道，乙胺丁醇安全,氯法齊明/環(huán)絲氨酸避免用,乙硫 異煙

35、胺不使用”10 / 18附錄1抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用1預防感染種類預防用藥對象抗菌藥物選擇風濕熱復發(fā) 風濕性心臟病兒童患者 經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風濕熱的兒童及 成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎高?；颊?，在接受牙科或口腔操作阿莫西林或氨芐西林；前青霉素過敏者用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流腦流行時托兒所、部隊、學校中的密切利福平（孕婦不用）接觸者，患者家庭中的兒童環(huán)丙沙星（限成人）頭抱曲松流感嗜血桿菌腦膜炎 患者家庭中未經(jīng)免疫接種的<4歲兒童 有發(fā)病者的幼托機構中 < 2歲未經(jīng)免疫的 兒童 幼托機構在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且 入托對象未接種疫苗時

36、，應對入托對象和全 部工作人員預防用藥利福平（孕婦不用）脾切除后/功能無脾者菌脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿血癥菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉素 V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1 年患鐮狀細胞貧血和地中海貧血的兒童（屬根據(jù)年齡定期接種上述疫苗于功能無脾）5歲以下兒童：每日青霉素 V 口服，直 到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至 18歲岀現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或 頭抱呋辛青霉素過敏者可予磺胺甲噁唑 /甲氧芐 啶（）或克拉霉素新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺抱菌病3 艾

37、滋病患者4細胞計數(shù)V 200者 造血干細胞移植及實體器官移植受者百日咳主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球孕婦有菌尿癥青霉素G菌（）感染妊娠3537周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有氨芐西林寄殖青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小孕婦有以下情況之一者：V 37周早產(chǎn)；羊者：頭抱唑啉膜早破1 小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫 38 C以青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性上者；以往岀生的新生兒有該菌感染史者者：克林霉素或紅霉素實驗室相關感染實驗室工作者不慎暴露于布魯菌12 / 18預防感染種類預防用藥對象抗菌藥物選擇高危者（接觸量多）多西環(huán)素+利福平低危者（接觸量少）每周2次血清試驗，轉

38、陽時開始用藥，方 案同上妊娠婦女±利福平實驗室工作者暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或注：1瘧疾、甲型流感、巨細胞病毒感染、對乙型或丙型病毒性肝炎或患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時亦有預防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。2高?；颊撸哼M行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況： 未糾正的 發(fā)紺型先心?。òü孟⒎至餍g），通過導管或手術途徑植入異物或裝置的先心手術后的前 6個月，先心缺損修補 術植 入補片后仍有殘留缺損及分流。13 / 18

39、附錄2:抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇1，2手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術（清潔，無植入物）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3，感染高發(fā)醫(yī) 療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術）n金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭抱菌素3 ±甲硝唑，或 克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3，感染高發(fā)醫(yī) 療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素脊髓手術I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3眼科手術（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植

40、、淚囊手術、眼穿通傷）i、n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3頭頸部手術（經(jīng)口咽部黏膜）n金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭抱菌素3 ±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復位或內(nèi)固定，面部整形術有移植物手術，正頜手術）i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植）n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植入物如乳房重

41、建術）i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭抱菌素3胸外科手術（食管、肺）n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素3心血管手術（腹主動脈重建、下 肢手術切口涉及腹股溝、任何血 管手術植入人工假體或異物，心 臟手術、安裝永久性心臟起搏器）i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3，感染高發(fā)醫(yī) 療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術n、山革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素或頭抱曲松3 ±甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術n、山革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈

42、球菌）第一、二代頭抱菌素3，或頭霉素類結腸、直腸、闌尾手術n、山革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素3 ±甲硝唑，或頭 霉素類，或頭抱曲松±5甲硝唑15 / 18泌尿外科手術：進入泌尿道或經(jīng)革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素3，或氟喹諾酮類4陰道的手術（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出,切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術泌尿外科手術：涉及腸道的手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素3，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術葡萄球菌屬，革蘭陰性桿 第一、二代頭抱菌素冋+氨基糖苷類，或 萬古霉素經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術革蘭陰性桿菌，腸

43、球菌屬，B第一、二代頭抱菌素（經(jīng)陰道手術加用甲組鏈球菌，厭氧菌硝唑）3，或頭霉素類 第一、二代頭抱菌腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B素3 ±5甲硝唑，或頭 霉素類宮器）組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素3 ±5甲硝唑羊膜早破或剖宮產(chǎn)術革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B第一、二代頭抱菌素冋±5甲硝唑，或多 西組鏈球菌，厭氧菌人工流產(chǎn)-刮宮術革蘭陰性桿菌，腸球菌屬,環(huán)素引產(chǎn)術桿菌）會陰撕裂修補術n、山革蘭陰性桿菌，腸球菌屬,鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬第一、二代頭抱菌素3 ±5甲硝唑19 / 18鏈球菌屬，厭氧菌（如脆弱第一、一代頭抱菌素3皮瓣轉移術（游離或帶蒂）或植皮術關節(jié)置換成形術、截骨、骨內(nèi)固 定術、腔隙植骨術、脊柱術（應用