高血壓指南.PPT

1、12主要內(nèi)容主要內(nèi)容 中國(guó)高血壓流行情況 高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 診斷性評(píng)估 高血壓分類與分層 高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理 社區(qū)管理3主要內(nèi)容主要內(nèi)容 中國(guó)高血壓流行情況 高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 診斷性評(píng)估 高血壓分類與分層 高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理 社區(qū)管理4我國(guó)我國(guó)20152015年調(diào)查高血壓：年調(diào)查高血壓：知曉率：知曉率：51.5% 51.5% 治療率：治療率： 46.1% 46.1% 控制率：控制率：16.9%16.9%5中國(guó)高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素中國(guó)高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素l高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素l超重和肥胖：l過(guò)量飲酒：l長(zhǎng)期精神緊張l其他：家族史，污染l合并血脂和/或

2、糖代謝異常的比例較高l最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中6全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*中國(guó)居民膳食指南( 2007 版) 推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素7每日平均鈉和鉀離子攝入量中國(guó)與日本或美國(guó)中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國(guó)中國(guó)日本日本美國(guó)美國(guó)245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國(guó) K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美國(guó) K/Na=0.458主要內(nèi)容主要內(nèi)容 中國(guó)高血壓流行情況 高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 診斷性評(píng)估 高血壓分類與分層 高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理 社區(qū)管理9高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)l血壓

3、水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。l腦卒中仍是目前我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。l冠心病事件也有明顯上升。l心衰、左室肥厚、房顫、終末期腎病。10高血壓是我國(guó)心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高 TC低 HDL糖尿病肥胖我國(guó)多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者11主要內(nèi)

4、容主要內(nèi)容 中國(guó)高血壓流行情況 高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 診斷性評(píng)估 高血壓分類與分層 高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理 社區(qū)管理12高血壓的診斷性評(píng)估確定血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)。確定血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)。判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓。判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓。尋找其它心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)尋找其它心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾病。臨床疾病。13血壓的測(cè)量 安靜5分鐘，坐位上臂，上臂心臟水平。 首診：應(yīng)測(cè)雙臂血壓，以較高為準(zhǔn)。 測(cè)量血壓： 1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次平均值。如果相差5mmHg，測(cè)3次取平均值。 站立血壓： 老人，糖尿病

5、及體位性低血壓者。 同時(shí)測(cè)脈率。14血壓測(cè)量方法中國(guó)高血壓防治指南2018修訂版精神高度焦慮的患者，不建議頻繁自測(cè)血壓。15診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)130/80mmHg 白天平均135/85mmHg 夜間平均120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義夜間血壓下降百分率：(白天平均值夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。 杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率20%。晨峰血壓起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增高。 診室血壓： SBP140 和/或 DBP 9

6、0 動(dòng)態(tài)血壓： 自測(cè)血壓： SBP 135 和/或 DBP 851617實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查基本項(xiàng)目血生化；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖推薦項(xiàng)目24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲餐后血糖（當(dāng)空腹血糖6.1mmol時(shí)測(cè)定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）微量蛋白尿 眼底胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）頸-股PWV踝臂血壓指數(shù)（ABI）心腦血管危險(xiǎn)因素心腦血管危險(xiǎn)因素評(píng)估靶器官損害：評(píng)估靶器官損害：心、腎、大血管、心、腎、大血管、眼底、腦眼底、腦判斷高血壓的原因：判斷高血壓的原因：原發(fā)

7、性或繼發(fā)性原發(fā)性或繼發(fā)性18繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓鑒別診斷： 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎動(dòng)脈狹窄及其他血管病 阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征 原發(fā)性醛固酮增多癥及其他內(nèi)分泌性高血壓 藥物性高血壓 單基因遺傳性高血壓 其他少見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。19主要內(nèi)容主要內(nèi)容 中國(guó)高血壓流行情況 高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 診斷性評(píng)估 高血壓分類與分層 高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理 社區(qū)管理20分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 90 1級(jí)高血壓(輕度) 140159 9099 2級(jí)高血壓(中度) 160179 100109 3級(jí)高血壓(重度)180

8、 110單純收縮期高血壓140 4.1mmol/L （160mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡15 mol/L中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版修訂版22靶器官損害（靶器官損害（TOD）左心室肥厚 心電圖Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超聲心動(dòng)圖LVMI：男男 115g/m2,女女 120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）踝/肱血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降

9、低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病糖尿病新診斷：新診斷：空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、已治療但未控制：已治療但未控制：糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%24高血壓心血管風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓心血管風(fēng)險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)SBP 130-139或DBP 85-891級(jí)高血壓SBP 140-159或DBP 90-992級(jí)高血壓SBP 160-179或DBP 100-1093級(jí)高

10、血壓SBP 180或DBP 110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中危/高危很高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害,或CKD3期，無(wú)并發(fā)癥的糖尿病中危/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，或CKD4期有并發(fā)癥的糖尿病高危/很高危很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2018修訂版修訂版25主要內(nèi)容主要內(nèi)容 中國(guó)高血壓流行情況 高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 診斷性評(píng)估 高血壓分類與分層 高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理 社區(qū)管理26l根本目標(biāo)：降低發(fā)生心腦腎及心血管并發(fā)癥和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)。l降壓治療的獲益主要來(lái)自血壓降低本身l在改善生活方式的基礎(chǔ)上，根據(jù)總體風(fēng)險(xiǎn)水平給予降壓藥物，同時(shí)干預(yù)可

11、糾正的危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。l降壓目標(biāo)：降壓目標(biāo)：一般及高血壓患者應(yīng)降至140/90mmHg, 部分高危以上（能耐受者） 130/80mmHg高血壓的治療目標(biāo)高血壓的治療目標(biāo)27治療策略治療策略降壓達(dá)標(biāo)方式：大多數(shù)高血壓患者（除急癥降壓達(dá)標(biāo)方式：大多數(shù)高血壓患者（除急癥/ /亞急癥），亞急癥）， 在在4W4W內(nèi)內(nèi) 或或 12W12W內(nèi)內(nèi) 逐漸降至目標(biāo)水平。逐漸降至目標(biāo)水平。28生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)29降壓藥應(yīng)用的基本原則降壓藥應(yīng)用的基本原則五大類均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型，合并癥選擇針對(duì)性的藥物，個(gè)體治療。起始劑量：老年人及高齡初始采

12、用較小有效治療劑量。根據(jù)需要，逐漸增加至足劑量。長(zhǎng)效降壓藥物：優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物。聯(lián)合用藥：根據(jù)血壓水平、心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合對(duì)血壓160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?， 單藥未達(dá)標(biāo)的患者：進(jìn)行聯(lián)合降壓治療（自由聯(lián)合或復(fù)方片劑） 對(duì)血壓140/90mmHg，也可小劑量聯(lián)合。個(gè)體化治療：根據(jù)合并癥不同和藥物的療效耐受性。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：終身治療30常用降壓藥物降壓藥物種類代表藥不良反應(yīng)CCB二氫吡啶類：硝苯地平緩釋片、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平緩釋片、貝尼地平、非二氫吡啶類：維拉帕米緩釋片頭痛、潮紅、踝部水腫房室傳導(dǎo)阻滯、心功能抑制ACEI卡托普利、依那普

13、利、福辛普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利咳嗽、血K升高、血管性神經(jīng)水腫ARB纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦奧美沙坦血K升高，血管性神經(jīng)水腫（罕見(jiàn)）利尿劑噻嗪類：氫氯噻嗪、吲噠帕胺襻利尿劑：呋塞米保鉀利尿劑：氨苯喋啶醛固酮手提拮抗劑：螺內(nèi)酯、伊普利同低K，低Na，尿酸增高 低K血K升高血K升高，男性乳房發(fā)育 受體阻滯劑受體：比索洛爾、阿替洛爾、倍他洛爾、美托洛爾緩釋片-受體：阿羅洛爾支氣管痙攣、心功能抑制體位性低血壓，支氣管痙攣A: ACEI ARB B: 受體阻滯劑 C: CCB D：噻嗪利尿劑 F:復(fù)方制劑31復(fù)方制劑復(fù)方制劑固定配比復(fù)方制劑：l 是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常

14、由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。l 與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。l 對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。l 應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。32聯(lián)合治療方案推薦參考33降壓治療流程34主要內(nèi)容主要內(nèi)容 中國(guó)高血壓流行情況 高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 診斷性評(píng)估 高血壓分類與分層 高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理 社區(qū)管理35常用降壓藥種類的臨床選擇分分 類類適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥禁忌癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥CCB（二氫吡啶類（二氫吡啶類)老年高血壓、周

15、圍血管病、單純收縮期高血壓、老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）樣硬化（去掉：妊娠）無(wú)無(wú)快速型心律失?？焖傩托穆墒С? , 心力衰竭心力衰竭CCB（非二氫吡啶類（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速- -度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭心力衰竭ACEI心力衰竭、心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、冠心病、左心室肥厚、左心室功能左心室功能不全、不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、非糖尿病腎病、糖尿糖尿病腎病、病腎病、蛋白尿蛋

16、白尿/ / 微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、代謝綜合征代謝綜合征妊娠妊娠高血鉀高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿蛋白尿/ / 微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、冠心病、冠心病、心力衰竭、心力衰竭、左心室肥厚、左心室肥厚、心房顫動(dòng)預(yù)防、心房顫動(dòng)預(yù)防、ACEIACEI引起的咳嗽、引起的咳嗽、代謝綜合征代謝綜合征妊娠妊娠高血鉀高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、高齡老年高血壓、單單純收縮期高血壓純收縮期高血壓痛風(fēng)痛風(fēng)妊娠妊娠袢利尿劑袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭腎功能不全、心力衰竭利尿劑利尿劑

17、(醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭腎功能衰竭高血鉀高血鉀受體阻滯劑受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭心力衰竭（去掉：妊娠）（去掉：妊娠）度房室阻滯度房室阻滯哮喘哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員病、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員-受體阻滯劑受體阻滯劑前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂體位性低血壓體位性低血壓心力衰竭心力衰竭36特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓65-79歲：150/90mmHg,如能耐受降至80歲：150/90mmHg利尿劑、CCB、ACEI/ARB，小劑量開(kāi)始。老年單純收縮期高血壓ISH：高血壓伴卒中140/90 mmHg缺血腦卒中：拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。腦出血：目標(biāo)血壓160/90mmHg,積極降壓安全。高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般130/80mm