執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作病例分析

1、病例分析公式54條（包括新大綱新增公式）一、 慢性阻塞性肺疾病1、診斷公式：COPD=老年人+長期咳痰喘+桶狀胸+FEV1/FVC<0.7（分期：急性加重期？穩(wěn)定期？） 慢性支氣管炎=老年人咳痰喘 肺氣腫=桶狀胸+過清音 肺心病=COPD+肺動脈壓增高+右室肥大（P2>A2、頸靜脈怒張、敢打、肝頸征陽性、下肢水腫） 注：肺功能分級： FEV1/FVC<70, FEV1于30、50、80間分別為輕、中、重、極重。伴慢性呼衰亦為極重。2、查：肺功能、胸片、血氣分析、痰培養(yǎng)。3、治：（1）控制性氧療，維持氧合水平>60%，或血氧飽和度>90%。 （2）抗生素、支氣管舒張

2、劑、必要時糖皮質(zhì)激素 （3）并發(fā)癥治療 （4）加強教育、戒煙等康復(fù)治療。二、肺炎1、診斷公式：肺炎=短期咳痰喘+發(fā)熱+肺部濕啰音+胸片表現(xiàn) 大葉性肺炎/肺炎球菌肺炎=青壯年受涼高熱口角及鼻周單純皰疹+濕啰音鐵銹色樣痰 葡萄球菌肺炎=突發(fā)高熱+胸痛+肌肉酸痛+膿血痰+胸片片狀影 肺炎支原體肺炎=兒童/青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素/頭孢無效+胸片浸潤影 克雷伯桿菌肺炎=老年+高熱+磚紅色膠凍痰+胸片空洞 支氣管肺炎=嬰幼兒咳、 喘呼吸困難體征 （鼻翼扇動三凹征） 左心衰=發(fā)紺鼻扇征(+)、三凹征(+) +兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快 右心衰=肝大雙下肢水腫2、鑒別：金葡菌炎、干酪樣肺

3、炎、肺膿腫、肺癌。3、查：胸片、胸部 CT、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找癌細(xì)胞、痰找結(jié)核桿菌、必要時行纖支鏡。4、治：（1）病原治療：肺炎支原體肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類 （2）對癥治療：降溫、化痰、霧化 （3）一般治療：合理飲食、注意隔離以防交叉感染 （4）并發(fā)癥治療：如有肝臟/心臟損害，給予相應(yīng)治療三、支氣管哮喘1、診斷公式：支氣管哮喘=青少年+過敏性鼻炎+發(fā)作性喘憋+滿肺哮鳴音（分期：急性發(fā)作期？非急性發(fā)作期？） （分級：輕度、中度、重度、危重）2、鑒別：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、肺嗜酸細(xì)胞浸潤（胸片肺部游走性淡片影，肺組織活檢診斷）3、查：血常規(guī)、痰涂片、動脈血氣、肺功能、胸片、變應(yīng)原

4、、血清特異性IgE，皮膚過敏源試驗（病情穩(wěn)定后）。4、治：（1）休息、吸氧、避免接觸變應(yīng)原； （2）吸入貝塔2受體激動劑，抗膽堿能藥物，口服茶堿控釋劑 （3）口服/吸入糖皮質(zhì)激素 （4）必要時機械通氣 （5）哮喘健康教育與隨訪四、支氣管擴張1、診斷公式：支氣管擴張=慢性病程急性發(fā)作+咳嗽咳大量膿痰+胸片示雙軌征/卷發(fā)樣陰影（支氣管末端擴張） 干性支擴=反復(fù)咯血+無咳嗽咳痰及肺部體征 急性肺膿腫=急性病程+咳嗽咳大量膿痰+高熱2、鑒：COPD、肺結(jié)核、支氣管肺癌、先天性肺囊腫、肺膿腫等3、查：痰培養(yǎng)+藥敏試驗，痰細(xì)胞學(xué)檢查、痰涂片抗酸染色、PPD試驗、動脈血氣分析、肺功能測定、必要時支氣管鏡、腫

5、瘤標(biāo)記物、胸部高分辨率CT檢查4、治：（1）休息、吸氧、止咳、祛痰、營養(yǎng)支持 （2）廣譜抗生素抗感染治療 （3）支氣管舒張劑 （4）應(yīng)用垂體后葉素、氨基己酸等止血藥物治療，必要時手術(shù)/支氣管動脈栓塞（痰中帶血時） （5）戒煙、健康教育五、肺癌1、診斷公式：肺癌=中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽/痰中帶血+固定局限性濕啰音（阻塞性肺炎）+毛刺/邊緣不整2、鑒別：肺炎、肺結(jié)核、支氣管良性狹窄/異物、慢性支氣管炎、肺炎性假瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤、慢性肺膿腫 、肺門淋巴結(jié)腫大（結(jié)節(jié)病、淋巴瘤）、胸腔積液（胸膜間皮瘤、結(jié)核性滲出性胸膜炎）3、查：胸片、胸部增強 CT、纖支鏡、血清及胸水腫瘤標(biāo)志物、肺功能檢查、胸水細(xì)胞

6、學(xué)檢查、痰脫落細(xì)胞檢查、必要時肺組織活檢；若明確肺癌診斷應(yīng)行骨掃描、腹部B超、頭顱 CT或PET/CT等以明確腫瘤分期。4、治：（1）休息、止咳、祛痰 （2）胸腔穿刺抽夜，明確診斷后行胸膜固定術(shù) （2）靜脈點滴抗生素 （3）待明確診斷后，確定下一步是否手術(shù)或化療。六、呼吸衰竭1、診斷模式：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心臟病；肺性腦病，型呼衰；高血壓病2級，極高危。2、呼衰為功能性診斷。標(biāo)準(zhǔn)：PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。吸氧時，氧合指數(shù)（PaCO2/FiO2）<300 型呼衰（單純?nèi)毖酰㏄aO2<60mmHg多見于重癥肺炎 型呼衰（缺氧伴

7、二氧化碳潴留）PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg 多見于COPD 肺性腦病=慢性呼吸系統(tǒng)病史+意識障礙3、 治：（1）臥床休息、吸氧（氧濃度25%-35%，型持續(xù)低濃度<35%，型可高于35%）、加強支持治療； （2）戒煙，避免煙霧刺激 （3）經(jīng)驗性抗感染治療，根據(jù)療效及病原學(xué)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整治療方案； （4）聯(lián)合使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素 慢阻肺 （4）對癥治療：退熱止咳祛痰 （5）必要時無創(chuàng)通氣/機械通氣。七、肺結(jié)核1、診斷公式：結(jié)核中毒癥狀=低熱、盜汗、乏力、體重下降 肺結(jié)核=青年+長期低熱盜汗+咳嗽咳痰咯血+生素治療不好轉(zhuǎn)+WBC不高 結(jié)核性胸膜炎

8、=結(jié)核中毒癥狀+胸腔積液體征（胸痛+語顫減弱+叩實+呼吸音減弱） 原發(fā)性肺結(jié)核=兒童+輕微癥狀+胸片啞鈴狀陰影（原發(fā)綜合癥） 急性粟粒型肺結(jié)核=幼兒/青年+咳嗽+結(jié)合中毒癥狀+胸片大小、密度、分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié) 浸潤性肺結(jié)核=青年+肺結(jié)核+肺尖/鎖骨下斑點狀陰影 纖維空洞性結(jié)核=成人+長期低熱盜汗+胸片示肺組織嚴(yán)重?fù)p害、厚壁空洞、肺紋理垂柳樣 干酪樣肺結(jié)核=肺結(jié)核+高熱+胸片示大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影 多漿膜腔積液=胸腔積液+心包積液+腹腔積液 結(jié)核性心包炎=肺結(jié)核病史+心包炎體征（心包摩擦音、 心包積液） 心包積液=頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性 +肝大+心音低鈍 縮窄性心包炎=心尖負(fù)

9、性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍 泌尿系結(jié)核=陳舊結(jié)核病灶+膀胱刺激征+腎實質(zhì)變薄并有破壞 2、 鑒：肺轉(zhuǎn)移癌、外源性過敏性肺炎、間質(zhì)性肺炎、硅肺等職業(yè)性肺病、肺膿腫、支擴、支氣管肺癌、肺真菌病、類肺炎性胸腔積液、惡性胸腔積液3、 查：肺高分辨率CT（HRCT）、胸部CT、痰涂片+痰培養(yǎng)找結(jié)核桿菌、胸水細(xì)胞學(xué)檢查、胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸水及血清癌胚抗原檢測、結(jié)核抗體、PPD試驗、血沉、復(fù)查血常規(guī)、血糖、肝腎功能、支氣管鏡、必要時胸膜活檢。4、 治：（1）隔離：轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療，執(zhí)行傳染病上報制度 （2）一般治療：休息、對癥治療、營養(yǎng)支持、積極胸腔穿刺抽夜。 （3）抗結(jié)核治療：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)

10、律、全程 （4）定期隨診，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和胸片，觀察療效及藥物不良反應(yīng)。8、 胸部閉合性損傷（休克、肺挫傷、主支氣管斷裂小尾巴）1、診斷公式：肋骨骨折=胸外傷+胸廓擠壓征陽性+骨擦音/骨擦感 閉合性多根多處肋骨骨折=胸部外傷+反常呼吸+胸廓擠壓征陽性+骨擦音/骨擦感 血胸=胸部外傷+氣管偏移+患側(cè)叩診濁音+呼吸音減弱+胸片示肋膈角消失、弧形高密度影 閉合性氣胸=胸部外傷+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音減弱+呼吸困難+胸廓飽滿+胸片示肺壓縮 張力性氣胸=胸部外傷+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失+極度呼吸困難+皮下氣腫（握雪感） 開放性氣胸=胸部開放性傷口+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失+明顯呼

11、吸困難+縱膈撲動2、 鑒別：心臟壓塞、支氣管斷裂3、 查：診斷性胸腔穿刺、超聲心動圖、血常規(guī)、血生化、病情允許時行床旁胸片/胸部超聲/胸部CT4、 治：（1）抗休克治療 （2）立即行胸腔穿刺減壓/和胸腔閉式引流 （3）止痛、胸壁固定 （4）保持呼吸道通暢，鼓勵咳嗽排痰，預(yù)防并發(fā)癥 （5）使用抗生素預(yù)防感染 （6）必要時開胸探查9、 高血壓病1、分級：收縮壓舒張壓正常<120<80正常高值120-13980-901級（輕度）140-15990-992級（中度）160-179100-1093級（重度）>180>110單純性收縮期高血壓140<902、 分層其他危險因素

12、和病史高血壓1級高血壓2級高血壓3級無其他危險因素低危改善生活方式 中危 高危中危 中危藥物治療 很高危高危規(guī)則藥物治療 高危 很高危很高危盡快強化治療 很高危 很高危1-2個其他危險因素3個危險因素/靶器官損害臨床并發(fā)癥/合并糖尿病 （1）危險因素：高血壓（1-3）、年齡（男55女65）、吸煙、糖耐量受損/空腹血糖受損、血脂、心血管家族史、腹型肥胖、血同型半胱氨酸 （2）靶器官損害：左室肥厚、動脈粥樣斑塊/內(nèi)膜中層厚度（IMT）>0.9cm、頸股動脈PWV12m/s、ABI<0.9、血肌酐輕度增高（男115-133，女107-124）、尿微量白蛋白30-300mg/24h，或尿白

13、蛋白/肌酐30mg/g （3）并發(fā)癥：腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病3、 鑒別：冠心病、腦血管病、繼發(fā)性高血壓、心臟瓣膜病、高血壓急癥、腎性高血壓4、 查：（1）BNP/NT-proBNP、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、糖化血紅蛋白檢測 （2）頭顱CT、胸部X線片、 （3）超聲心動圖、頸動脈超聲 （4）尿常規(guī)、血尿醛固酮、血尿皮質(zhì)醇、24h尿蛋白定量 （5）腎及腎上腺B超、腹部B超 （6）眼底檢查5、 治：（1）低鈉鹽、低脂、糖尿病飲食、控制體重、戒煙 （2）長期降壓治療：首選ACEI/ARB。 高血壓急癥治療：選用快速起效的降壓藥，在24-48h內(nèi)降低血壓 （3）改

14、善心功能：可用受體阻滯劑 （4）降糖治療 （5）調(diào)脂治療：他汀類十、心律失常1、期前收縮：ECG（較基本心律提早的一次或多次 P-QRS'波群）。對癥而治。2、竇性心動過速：P>100次/分。針對病因治療。3、竇性心動過緩：P<60次/分。過緩伴停博及暈厥者安裝人工起搏器。針對病因治療。4、陣發(fā)性室上速：陣發(fā)性心慌（嚴(yán)重者頭昏、意識喪失）+突發(fā)突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波）。 治：（1）刺激迷走或靜脈給藥（維拉帕米/西地蘭/ATP/普羅帕酮/胺碘酮）。 （2）同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒或低血鉀禁用）。 （3）經(jīng)導(dǎo)管射頻消融。5、 陣發(fā)性室性心動過速：突發(fā)、心慌

15、胸悶、阿斯綜合征、猝死、既往史及發(fā)作史 EEG：連續(xù)3次以上快速的寬大畸形的QRS波，與P波無關(guān)，可見心室奪獲及室性融合波。 治：(1)利多卡因/普羅帕酮/胺碘酮緩慢靜推 (2)治療原發(fā)病 (3)維持正常血鉀 (4)藥物維持預(yù)防發(fā)作。6、 室顫：心腦缺血綜合征+QRS-T波群完全消失，代以心室除極波形，頻率200-500次/分。 治：盡快建立有效呼吸通道、靜脈輸液通道、心電圖監(jiān)測、實行體外除顫及心肺復(fù)蘇術(shù)。7、 房顫：心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥、第一心音強弱不等、心律絕對不齊、 EEG：P波消失，f波頻率350-600次/分，心室率絕對不齊。 治：恢復(fù)并維持竇性心律、控制心室率、預(yù)防血栓栓塞并

16、發(fā)癥。8、房室傳導(dǎo)阻滯（1）一型：P-R間期>0.21s，P波后有 QRS波。 （2）二型：P-R間期逐漸延長/基本正常，QRS波脫落。 （3）三型：P波與QRS波無關(guān)。 治：病因治療。阿托品、異丙腎上腺素。永久起搏器植入術(shù)。9、 束支傳導(dǎo)阻滯：病因治療。 人工心臟起搏。心梗部位：V1V6廣泛前壁心梗V1V3前間壁心梗V3V5 局限前壁心梗1、 AVR高側(cè)壁心梗41十一、冠心病（心絞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、 無癥狀心肌缺血型）冠心病大帽子1、診斷公式：冠心病=老年人+陣發(fā)性胸骨后疼痛 心絞痛=中老年患者+吸煙史+胸痛35分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移 心梗=中老年患者+

17、吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高高側(cè)壁 心梗部位 下壁前側(cè)壁 aVR aVL aVF廣泛前壁 V1V2V3 V3V4V5 V5V6V7 V7V8V9 前間壁 局限前壁 后壁2、鑒：急性肺栓塞、主動脈夾層、急性腦血管病、反流性食管炎、急性心包炎、急腹癥、自發(fā)性氣胸、心臟神經(jīng)癥、急性心梗、肋間神經(jīng)痛。3、查：（1）心肌壞死標(biāo)記物、心電圖（靜息時、發(fā)作時、負(fù)荷試驗、動態(tài)監(jiān)測） （2）超聲心動圖、動態(tài)心電圖、冠脈造影 （3）頭顱CT、胸部X線片、肺增強CT、腹部B超、胃鏡 （4）血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血常規(guī)、D-二聚體4、 治：（1）絕對臥床、吸氧、心

18、電監(jiān)護(hù)、低脂飲食、戒煙 （2）解除疼痛：硝酸脂類 （3）抗凝、抗血小板聚集藥物治療 （4）心肌再灌注治療（靜脈溶栓/冠脈介入治療） （5）糾正心律失常 （6）長期降壓 （7）冠心病二級預(yù)防十二、心力衰竭1、診斷公式：慢性左心衰=心臟病史+心排量減低+肺循環(huán)淤血（心源性哮喘、呼吸困難） 慢性右心衰=心臟病史+心排量減低+體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、肝大、腹水、雙下肢水腫） 慢性全心衰=慢性左心衰+慢性右心衰 急性左心衰=心臟病史+急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰） 心衰NYHA分級：級（不受限）、級（輕度）、級（明顯）、級（休息時） 單純左心衰、收縮性心衰 急性心梗（此次）泵衰竭Killip分級：級（無明

19、顯心衰，無肺部啰音）、級（左心衰，<50%） 級（急性肺水腫，>50%）、級（心源性休克，血壓<90/60mmHg）2、鑒別：心絞痛、主動脈夾層、急性肺栓塞、支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺動脈栓塞。3、查：（1）判斷疾病性質(zhì)及程度：BNP、超聲心動、核素心室造影、核素心肌灌注顯像、胸片、心電圖、冠脈造影、 心肌活檢； （2）判斷心功能不全程度（ NYHA心功能分級） （3）動脈血氣分析、血常規(guī)、血糖、肝腎功能、血脂4、 治：（1）坐位，雙腿下垂，吸氧、控制液體入量鎮(zhèn)靜坐位吸氧強心利尿擴血管原有疾病治療 （2）降壓 （2）嗎啡（鎮(zhèn)靜） （3）快速利尿劑 （4

20、）血管擴張劑 （5）洋地黃類藥物（房顫） （6）冠心病二級預(yù)防。 十三、心臟瓣膜?。L(fēng)濕性心臟病帽子？）1、診斷公式：二狹=舒張期開隆隆樣（右心導(dǎo)管計算二尖瓣跨瓣壓及瓣口面積， 測右心室及肺動脈壓力） 呼吸困難+急性大咯血、粉紅色泡沫痰+梨形心 二閉=收縮期關(guān)吹風(fēng)樣 主狹=收縮期開噴射樣（左心導(dǎo)管檢查）+呼吸困難+心絞痛+暈厥 主閉=舒張期關(guān)嘆氣樣+心悸+心絞痛+Austin-Flint雜音+周圍血管征（水沖脈、點頭征、頸靜脈搏動 征、毛細(xì)血管搏動征、Duroziez征）2、 鑒：肺栓塞、肺炎、甲亢、先心病、心肌病、冠心病、心肌炎、支氣管哮喘3、 查：超聲心動圖、胸部X線片/肺增強CT、心電圖

21、、動態(tài)心電圖、血沉、抗O、血氣分析、D-二聚體、經(jīng)食道超聲心動圖甲狀腺功能檢查、血糖、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)4、 治：（1）休息，吸氧，避免過勞、心電監(jiān)護(hù)、低鹽飲食，控制液體入量 （2）糾正心功能不全：利尿劑、血管擴張劑、必要時洋地黃 （3）預(yù)防血栓栓塞 （4）藥物復(fù)率/控制心室率房顫 （5）必要時手術(shù)治療 （6）預(yù)防上呼吸道感染，定期復(fù)查。十四、結(jié)核性心包炎（其他肺結(jié)核？心包積液小尾巴？）1、診斷公式：結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液征（呼吸困難+心前區(qū)疼痛+心界擴大+心音遙遠(yuǎn)+肝大+腹水 +下肢水腫）2、治：（1）休息、加強營養(yǎng)、支持治療 （2）心包穿刺引流 （3）抗結(jié)核治療：早期、規(guī)律、全程

22、、適量、聯(lián)合十五、休克1、診斷公式：失血性休克=出血+ P、 Bp+四肢濕冷、脈壓變小 休克早期=P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓20mmHg 心肌炎=青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大2、查:ECG、 UCG、心肌酶、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測、中心靜脈壓及Swan Ganz導(dǎo)管、胸片、腹部 B超3、治：休息吸氧監(jiān)測、抗休克治療、解除疼痛擴冠抗凝 、再灌注治療、溶栓及介入、二級預(yù)防心肌梗死十六、胃食管反流病1、診斷公式：反流性食管炎=燒心反酸（常飯后1h）+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶 2、鑒別： 冠脈硬化性心臟病、食管癌、慢性咽喉炎、消化性潰

23、瘍、賁門失弛緩癥。3、查：胃鏡、食管PH測定、食管測壓、滴酸試驗、消化道X線鋇餐造影、血脂血糖心肌酶、腫瘤標(biāo)志物、心臟檢查4、治：（1）改變生活方式及習(xí)慣，減少煙酒用量 （2）藥物治療：抑酸藥物，酌情添加促胃腸動力劑 （3）若有適應(yīng)癥，內(nèi)鏡或手術(shù)治療。十七、胃炎1、診斷公式：急性胃炎=飲食不潔/刺激物/非甾體抗炎藥服用史上腹不適/隱痛+黑便 急性糜爛出血性胃炎 慢性胃炎=慢性病程+上腹不適+噯氣、惡心 非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、特殊類型、慢性淺表性胃炎 自身免疫性胃炎（A型、慢性胃體炎）=惡性貧血+血清VitB12+內(nèi)因子抗體（IFA）陽性+壁細(xì)胞抗體（PCA）陽性 慢性萎縮性胃炎（B型、慢性

24、胃竇炎）= 幽門螺桿菌+胃粘膜紅白相間、血管暴露、皺襞變平、色澤灰暗2、鑒：消化性潰瘍、胃癌、慢性膽囊炎、膽石癥、慢性活動性肝炎3、查：血肝腎功能檢查、血型（輸血）、血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、胃鏡+活組織病檢、HP檢測、肝炎病毒標(biāo)志物檢測、血清學(xué)檢查（促胃液素、抗壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子抗體、維生素B12）、腹部B超、X線鋇餐、。4、治：（1）休息、支持治療、消除病因 （2）限制飲食，避免刺激性食物及藥物 （3）抑制胃酸：質(zhì)子泵抑制劑/H2受體拮抗劑，抗酸藥物 （4）胃粘膜保護(hù)劑治療。抗生素、解痙止痛等對癥、常規(guī)抑酸、 硫糖鋁保護(hù)胃粘膜、 出血者補液糾正出血及休克。 （5）若HP陽性，行根除HP治療。

25、18、 消化性潰瘍1、 診斷公式：胃潰瘍=慢性周期性飽餐痛 十二指腸潰瘍=慢性周期性饑餓痛、夜間痛 消化性潰瘍并出血=胃/十二指腸潰瘍+嘔血黑便+血壓下降 消化性潰瘍并穿孔=有/無消化性潰瘍病史+突發(fā)劇烈上腹痛、板狀腹+X線膈下游離氣體 十二指腸潰瘍并幽門梗阻=十二指腸潰瘍+上腹飽滿+嘔吐宿食+振水音2、 鑒：膽石病、膽囊炎、胃癌、胃癌穿孔、急性闌尾炎并穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎并穿孔、慢性胃炎3、 查：胃鏡及活組織病檢、肝腎功能、血電解質(zhì)、動脈血氣分析、腫瘤標(biāo)記物、腹部B超、擇期HP檢測、上消化道X線鋇餐造影（梗阻時禁忌）、立位腹部X線平片、血尿淀粉酶檢測、診斷性腹穿、4、 治：（1）胃腸

26、減壓、禁飲食、休息 并幽門梗阻 并穿孔、腹膜炎 （2）靜脈補液、腸外營養(yǎng) （1）半臥位、禁食、胃腸減壓 （3）靜脈應(yīng)用抑酸劑（H2受體拮抗劑、PPI） （2）急診手術(shù) （4）必要時外科治療 （3）補液，維持水電平衡，抗生素 （5）若HP陽性，擇期行HP治療（PPI、鉍制劑+二種以上抗菌藥物）19、 腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎 （進(jìn)餐后加重，排便/氣后緩解）1、 診斷公式：腸結(jié)核=低熱盜汗+右下腹/臍周間歇痛+腹瀉便秘交替+右下腹塊+鋇劑灌腸示激惹征 潰瘍性腸結(jié)核=腹瀉、結(jié)核毒血癥 增生性腸結(jié)核=便秘、腹部腫塊、一般情況好 結(jié)核性腹膜炎=低熱盜汗+腹痛+腹水+腹部包塊+腹壁柔韌感2、鑒：炎癥性腸病、慢

27、性闌尾炎、腸道腫瘤、腸寄生蟲病、惡性腹水、肝硬化腹水、其他病所致腹水3、查：PPD試驗、 糞便病原學(xué)檢查、血CPR、腫瘤相關(guān)檢查、X線鋇劑灌腸造影，腹部 B超及CT，結(jié)腸鏡+病檢、腹水檢查（常規(guī)、生化、ADA、抗酸染色、細(xì)胞學(xué)檢查）、肝腎功能。4、治：（1）營養(yǎng)和休息，維持水電平衡 （2）抗結(jié)核治療：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 （3）酌情放腹水 （4）對癥治療及健康教育二十、潰瘍性結(jié)腸炎1、診斷公式：潰結(jié)=左下腹痛+黏液膿血便+抗生素?zé)o效+結(jié)腸鏡示黏膜顆粒樣 分型：初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)型。 程度：輕（腹瀉<4次/天）、中、重（腹瀉>6次/d，體溫>37.5、脈

28、率>90次/min、血紅蛋白<100g/L、血沉>30mm/h） 范圍： 全結(jié)腸/直腸/直腸乙狀結(jié)腸 分期： 活動期/緩解期。 擬診：潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型廣泛結(jié)腸類型中間型活動期。2、鑒：菌痢、阿米巴腸炎、大腸腫瘤3、查：血糞常規(guī)、糞病原學(xué)檢查、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)檢查、急診結(jié)腸鏡+活組織病檢、鋇劑灌腸4、治：（1）限制飲食、補液、加強營養(yǎng)支持、維持水電平衡 （2）診斷初步確立后，靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 （3）水楊酸制劑治療 （4）靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物 （5）糖皮質(zhì)激素?zé)o效時，可酌情應(yīng)用免疫抑制劑/手術(shù)治療二十一、肛門、直腸良性病變1、 診斷公式：內(nèi)痔=無痛+鮮血便+

29、肛診不能觸及 外痔=無痛+鮮血便+痔核 血栓性外痔=劇痛+鮮血便+痔核缺血腫脹、觸痛明顯+肛周小腫物 肛裂=便時便后兩次疼痛+肛裂三聯(lián)征（肛裂、前哨痣、肛乳頭肥大） 肛瘺=間斷少量膿血黏液從瘺管溢出+外口-瘺管-內(nèi)口 肛周膿腫=肛周疼痛+局部刺激征+有/無發(fā)熱 直腸脫垂=腫物（直腸）自肛門脫出+直腸指檢感肛門括約肌無力2、 鑒：直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂、炎癥性腸病、肛周腫瘤3、 查：直腸鏡、纖維結(jié)腸鏡、糞便常規(guī)、血CEA、直腸指檢、診斷性穿刺、膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、盆腔B超/CT/MRI。 內(nèi)痔脫出 血栓性外痔4、 治：（1）一般：保持大便通暢、防止腹瀉和便秘 （1）一般治療：調(diào)整飲食，保持大

30、便通暢、坐浴等 （2）鋼管內(nèi)應(yīng)用藥物 （2）硬化劑注射、冷凍等 （3）硬化劑注射療法、紅外線凝固療法 （3）手術(shù)：痔切除術(shù)、庤環(huán)切除術(shù)、血栓性外痔剝離術(shù) （4）必要時手術(shù)：膠圈套扎、痔單純切除術(shù) 肛裂 肛周膿腫 （1）排便后1:5000KMnO4溫水坐浴，保持肛門清潔 （1）膿腫切開引流 （2）口服緩瀉劑，保持大便通暢 （2）定期換藥，坐浴 （3）必要時手術(shù)治療 （3）應(yīng)用抗生素二十二、肝硬化（腹水、SBP、脾亢小尾巴）1、診斷公式：病肝=肝功異常+病程短+無門脈高壓 肝硬化=肝病史+門脈高壓（腹水、脾大）+肝功減退+B超示肝臟縮小 分期：代償期、失代償期（肝功減退、門脈高壓脾功能亢進(jìn)、腹水、

31、門-腔側(cè)支開放） 并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、膽石癥、門靜脈血栓形成、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征、肝肺綜合癥、原發(fā)性肝癌、感染（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎SBP、膽道感染、肺腸尿感染）。 食管胃底靜脈曲張破裂出血=中年患者+上消化道出血肝硬化 2、鑒別：結(jié)核性腹膜炎、原發(fā)肝癌、其他病因所致腹水、其他病因肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、心源性水腫、腎性水腫、布-加綜合征。3、查：（1）血尿便常規(guī)、血脂、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、腫瘤標(biāo)志物、肝炎病毒學(xué)檢查 （2）腹部及血管B超/CT、心電圖、超聲心動圖。 （3）腹腔穿刺、腹水檢查（常規(guī)、生化、ADA、培養(yǎng)+藥敏。細(xì)胞學(xué)檢查） （4）上消化道 X線

32、鋇餐造影、腹腔鏡。4、治：（1）休息、戒酒、高熱量優(yōu)質(zhì)蛋白富維生素易消化飲食、避免粗糙及刺激性食物 （2）抗菌藥物 （3）腹水治療：限制水鹽、利尿劑、輸白蛋白、酌情放腹水 （4）保肝、降門脈高壓治療 （5）對癥處理 （6）酌情抗病毒治療二十三、膽石病、膽道感染1、 診斷公式：膽石癥=陣發(fā)性右上腹絞痛+有/無黃疸+B超示強回聲光團(tuán)、后伴聲影 膽囊結(jié)石=陣發(fā)性右上腹絞痛+墨菲癥陽性+無黃疸+B超示膽囊內(nèi)強回聲光團(tuán)、后伴聲影 膽管結(jié)石=陣發(fā)性右上腹絞痛+黃疸+B超示膽管內(nèi)強回聲光團(tuán)、后伴聲影 急性膽囊炎=陣發(fā)性右上腹絞痛+墨菲癥陽性+B超示膽囊增大、壁增厚（雙邊征） 急性膽管炎=夏柯三聯(lián)征（右上腹痛

33、+寒戰(zhàn)高熱+黃疸） 急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）=雷諾五聯(lián)征（夏柯三聯(lián)征+血壓下降+精神神經(jīng)癥狀）2、 鑒：急性胰腺炎、消化道穿孔、輸尿管結(jié)石、高位闌尾炎、右側(cè)肺炎和胸膜炎、膽道損傷導(dǎo)致的狹窄和梗阻、膽道下段腫瘤、膽道蛔蟲癥、肝膿腫、急性腸梗阻、胰頭癌/壺腹部癌。3、 查：腹部/胸部X線片、血尿淀粉酶測定、肝功能檢查、腹部CT/MRCP（磁共振胰膽管造影）、尿便常規(guī)、凝血功能檢查、必要時ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）、血腫瘤標(biāo)志物、B 超、腹部立位平片。 急性膽囊炎 AOSC4、 治；（1）非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、聯(lián)合用抗生素、對癥治療。 （1）抗感染治療，抗休克、營養(yǎng)支持 （2）手

34、術(shù)治療：膽囊切除術(shù) （2）急診開腹探查，膽總管切開、探 （3）引流術(shù)：難以耐受手術(shù)者?？刹捎媒?jīng)皮膽囊穿刺造口引流術(shù) 查、引流、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切 開、引流、取石 二十四、急性胰腺炎1、 診斷公式：急性胰腺炎=飽餐（脂肪餐）+上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC+血鈣+AST 分型：輕型水腫型 重型出血壞死型，腹膜炎廣泛、腸鳴音減弱/消失，腹塊、腰脅部/臍周皮下瘀斑，腹 水血/膿性，休克，WBC16，血糖>11.1mmol/L，血鈣<1.87mmol/L2、鑒：急性消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎及膽石癥、急性胃炎、心肌梗死、 急性腸梗阻。3、查：（1）血清脂肪酶、監(jiān)測血尿淀粉酶、

35、C反應(yīng)蛋白、腹水尿淀粉酶測定、 （2）肝腎功能、血脂、血糖、血膽紅素、電解質(zhì)（尤其血鈣）、動脈血氣分析 （3）腹部CT、立位腹部X線片 （4）心肌損傷標(biāo)記物、心電圖 （5）必要時MRCP4、 治：（1）重癥監(jiān)護(hù)、禁飲食、胃腸減壓 （2）擴容、補液、營養(yǎng)支持治療、維持水電平衡 （3）合理應(yīng)用抗菌藥物 （4）抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸劑、生長抑素等 （5）酌情考慮內(nèi)鏡治療 （6）中醫(yī)中藥治療、對癥治療（鎮(zhèn)痛解痙） （7）酌情考慮外科治療 （8）治療膽石病二十五、急腹癥1、 診斷公式：急性闌尾炎=轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c壓痛 腸梗阻=腹痛+惡心嘔吐+腹脹+肛門停止排便排氣（痛、吐、脹、閉）+腹平

36、片示“階梯狀”液平 消化道穿孔=消化性潰瘍+突發(fā)上腹痛+劇烈腹膜刺激征（板狀腹）+腹平片示膈下游離氣體2、鑒：急性膽囊炎、急性胃腸炎、急性胰腺炎、腸結(jié)核、糞石梗阻、潰瘍性結(jié)腸炎、輸尿管結(jié)石、黃體破裂、同類急腹癥。3、查：立位腹部X線片、腹部B超/CT、尿常規(guī)動脈血氣分析、血尿便常規(guī)、尿HCG測定、血尿淀粉酶測定、血電解質(zhì)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、結(jié)腸鏡+活組織病檢、胸部X線片、診斷性腹腔穿刺。 急性闌尾炎 急性腸梗阻絞窄性 急性上消化道穿孔4、治：（1）禁食水 （1）禁食、胃腸減壓 （1）半臥位，禁食水 （2）靜脈應(yīng)用抗生素 （2）靜脈補液、補鉀、維持水電酸堿平衡 （2）持續(xù)胃腸減壓 （3）急診

37、手術(shù)探查 （3）急診手術(shù) （3）抗生素治療，補液抗休克 （4）靜脈應(yīng)用抗生素 （4）急癥手術(shù)二十六、消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）1、 診斷公式：食管癌=進(jìn)食哽咽感（早期）+進(jìn)行性吞咽困難（中晚期）+鋇餐/內(nèi)鏡檢查陽性 胃癌=老年人+上腹不適+黑便+左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 結(jié)腸癌=老年人+腹部隱痛+左/右側(cè)腹塊+大便形狀改變 直腸癌=青年/老年+膿血便+直腸刺激征+直腸指檢觸及腫塊、血染指套 肝癌=肝病史+右上腹痛+肝大+右上腹壓痛、腫塊硬+AFP增高+B超肝臟占位2、 鑒別：（1）食管癌：賁門失弛緩癥、胃食管反流病、食管良性腫瘤、其他原因引起的食管良性狹窄 （2）原發(fā)

38、性肝癌：肝膿腫、肝轉(zhuǎn)移癌、肝良性腫瘤 （3）胃癌：消化性潰瘍、其他胃腫瘤（胃淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤等） （4）乙狀結(jié)腸癌：慢性菌痢、腸阿米巴病、炎癥性腸病、腸結(jié)核 （5）結(jié)腸癌：炎癥性腸病、闌尾周圍膿腫、腸結(jié)核 （6）直腸腫瘤：痔、菌痢、炎癥性腸病3、查：（1）食管癌：胃鏡+活組織病檢、食管X線鋇劑造影、胸部CT、腫瘤標(biāo)記物 （2）原發(fā)性肝癌：肝炎病毒標(biāo)記物、AFP監(jiān)測、腹部B超/增強CT/MRI、肝臟穿刺活檢、選擇性肝動脈造影 （3）胃癌：胃鏡+活檢、腹部及淋巴結(jié)B超/CT、上消化道X線稀鋇/泛影葡胺造影、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、胸部X線片、必要時腫大淋巴結(jié)穿刺活檢 （4）乙狀結(jié)腸癌：結(jié)腸鏡+活檢、大

39、便找阿米巴原蟲、糞便培養(yǎng)、腹部B超、胸部X線片。 （5）結(jié)腸癌：結(jié)腸鏡+活檢、腹部B超/CT、血清CEA、PPD試驗、胸部X線片 （6）直腸腫瘤：結(jié)腸鏡+活檢、胸部X線片、腹部B超/CT、腫瘤標(biāo)志物4、治：（1）食管癌：手術(shù)、放療、化療、內(nèi)鏡介入治療、對癥支持治療 （2）原發(fā)性肝癌：手術(shù)、肝動脈栓塞化療、局部治療（如射頻消融）、靶向藥物治療、肝移植、支持對癥治療、若有HBV感染應(yīng)抗病毒治療 （3）胃癌：手術(shù)、放化療、內(nèi)經(jīng)治療、限制飲食、營養(yǎng)支持、補液、對癥、擇期除HP （4）乙狀結(jié)腸癌：根治性手術(shù)治療，化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療、放療 （5）結(jié)腸癌：根治性手術(shù)、化療、免疫治療、分子靶向治療、

40、必要時輸血 （6）直腸腫瘤：手術(shù)治療、術(shù)后輔助治療（放療、化療、免疫治療）、戒煙二十七、腹部閉合性損傷（腹部閉合性損傷大帽子，失血性休克小尾巴）1、 診斷公式：肝破裂=右上腹部外傷史+血壓下降+腹膜刺激征 脾損傷=左上腹部外傷史+腹腔內(nèi)出血（血壓下降，心律增快） 腸破裂=腹部外傷史+劇烈腹痛+腹膜刺激征 腎損傷= 腹部/腰部外傷史+血尿 2、鑒別：XX破裂、胸部閉合性損傷、肋骨骨折、胸腹聯(lián)合性損傷3、查：腹部平片/B超/CT、診斷性腹腔穿刺、胸部X線片、尿常規(guī)、血尿淀粉酶、排泄性尿路造影。肝破裂、脾破裂4、治：（1）嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征，禁食水 （2）抗生素預(yù)防感染 （3）擴容抗休克，輸

41、血輸液治療 （4）邊抗休克，邊準(zhǔn)備手術(shù)行腹部探查，肝破裂止血，清除積血等腎外傷（挫裂傷） （1）一般治療：絕對臥床休息，觀察生命體征，同時明確有無其他臟器合并損傷 （2）保守治療：抗休克、抗感染、止血及對癥治療 （3）必要時手術(shù)治療：手術(shù)探查 （4）B超監(jiān)測要不腫塊范圍有無增大腸管破裂 （1）手術(shù)開腹探查， 破裂腸段修補或切除二十八、腹外疝 精索在疝囊疝囊頸在腹壁下A1、 診斷公式：腹股溝斜疝=幼兒+可復(fù)性腹股溝梨形包塊進(jìn)入陰囊（腹股溝管） 后 外側(cè) 腹股溝直疝=老年男性+腹股溝區(qū)半球形包塊+絕不進(jìn)入陰囊（直疝三角）前外 內(nèi)側(cè) 股疝=40以上婦女+腹股溝韌帶下方包快+絕不進(jìn)入陰囊+急性腸梗阻（

42、股管，最易崁頓）2、 鑒別：（1）腹股溝直疝：鞘膜積液、腹股溝淋巴管腫大、急性腸扭轉(zhuǎn) （2）腹股溝斜疝：鞘膜積液、隱睪、腹股溝重大淋巴結(jié)/腫瘤 （3）股疝：腹股溝斜疝、腹股溝直疝、腹股溝淋巴結(jié)腫大、脂肪瘤3、 查：（1）腹股溝直疝：包塊透光試驗、腹部（含包塊）B超、立位腹平片、急診腹部CT （2）腹股溝斜疝：包塊透光試驗、腹部B超 （3）股疝：B超、心電圖、三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖4、 治：（1）腹股溝直疝：急診手術(shù)、去除誘因（戒煙）、控制高血壓 （2）腹股溝斜疝：避免咳嗽哭鬧、疝囊高位結(jié)扎術(shù) （3）股疝：術(shù)前準(zhǔn)備、急診手術(shù)（崁頓腸管還納、疝囊高位結(jié)扎+修補術(shù)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死，應(yīng)行

43、壞死腸管切除+腸吻合術(shù)）二十九、病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、 乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）1、 診斷公式：病肝=乏力納差、惡心嘔吐+肝功異常+抗HAV-IgM/HBc-IgM/HCV-IgM陽性 潛伏期：甲肝2-6w；乙肝1-6M；丙肝2w-6M 分型：急性肝炎急性黃疸型、急性無黃疸型 慢性肝炎輕度、中度、重度 重型肝炎急性重型、亞急性重型、慢性重型 黃疸=發(fā)熱+黃染+肝大+肝區(qū)有壓痛和叩擊痛 +尿膽紅素(+) +尿膽原(+)急性黃疸型肝炎可能性大2、 鑒：其他肝炎病毒/非嗜肝病毒引起的肝炎、自身免疫性肝炎等3、 查：肝功、凝血功能、其他肝炎病毒免疫標(biāo)志物、肝病自身抗體、XX DNA定量檢

44、測、腹部B超/CT、甲胎蛋白（AFP）4、 治：（1）一般治療：注意休息、清淡飲食、嚴(yán)禁煙酒、避免肝損害藥物 （2）對癥支持治療：保肝、講酶、退黃 （3）如XX DNA陽性行抗病毒治療。三十、 細(xì)菌性痢疾1、 診斷公式：菌痢=不潔飲食史+腹痛腹瀉+膿血便+里急后重 普通型/典型：T39，腹瀉10+數(shù)十次/d，稀水樣便黏液膿血便，腸鳴音亢進(jìn)，里急后重明顯 輕型:癥狀輕微，腹瀉<10次/天，里急后重輕/缺如 重型：中毒癥狀明顯，心腎功能不全，體溫不升，腹瀉>30次/天，嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，衰竭征 中毒型：27歲兒童，全身中毒癥狀嚴(yán)重，腸道癥狀輕微 慢性菌痢：遷延型、隱匿型、發(fā)作型2

45、、 鑒：急性阿米巴痢疾、細(xì)菌性食物中毒、炎癥性腸病如潰結(jié)、急性胃腸炎3、 查：糞便常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)、糞找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體、血氣分析、血電解質(zhì)、肝腎功能、腸道病毒檢測、特異性核酸檢測、乙狀結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、 纖維結(jié)腸鏡。4、 治：（1）敏感抗菌藥治療，首選氟喹諾酮類，并根據(jù)藥敏試驗調(diào)整 （2）補液，維持水電平衡 （3）消化道隔離至糞檢連續(xù)兩次均陰性 注：中毒型-腦型/休克型/混合型：兩種抗生素靜滴、降溫止痙、抗休克、防止腦水腫及呼吸衰竭、腎上腺皮質(zhì)激素，其他對癥支持三十一、艾滋病1、 診斷公式：冶游史+抗HIV陽性+免疫系統(tǒng)受損表現(xiàn) 不明原因T>38 >1M；慢性腹瀉；6M體重下降>10%；口腔白色念珠菌；單純皰疹病毒感染/帶狀皰疹感染；深部真菌感染；肺孢子蟲肺炎；細(xì)菌性肺炎；CNS占位；中青年癡呆；卡波西肉瘤；弓形蟲腦??；活動性巨細(xì)胞病毒感染2、 鑒：原發(fā)免疫缺陷病、其他病因引起的繼發(fā)免疫缺陷病、其他原因肺炎、其他原因慢性腹瀉等3、 查：HIV-1抗體確認(rèn)試驗、胸部X線片/CT、痰涂片染色+培養(yǎng)（痰真菌、細(xì)菌、結(jié)核桿菌）、支氣管鏡灌洗液銀染色找肺孢子菌、糞常規(guī)+糞隱血+寄生蟲等病原學(xué)檢查、HIV病毒載量4、 治：（1）盡早給予高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART，即“雞尾酒”療法） （2）SMZco治療PCP （3）口服抗真菌藥物 （4）營養(yǎng)支