乳腺癌診療規(guī)范

1、乳腺癌診療規(guī)范（征求意見稿）2010年8月前 言近年來(lái)我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為危害我國(guó)婦女身心健康的主要?dú)⑹?。乳腺癌采用手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療及中醫(yī)藥輔助治療等綜合治療?；颊咧委煏r(shí)間較長(zhǎng)，住院和門診治療相結(jié)合，因此少數(shù)一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），部分二級(jí)醫(yī)院（地區(qū)性醫(yī)院），及三級(jí)醫(yī)院均有乳腺癌患者。由于基層醫(yī)院醫(yī)療資源有限，技術(shù)力量薄弱，一些必要的診斷手段和檢測(cè)方法未能開展，診治水平低。近年來(lái)隨著乳腺疾病診治設(shè)備、儀器的更新，新藥的問世，診療水平不斷提高。針對(duì)我國(guó)目前現(xiàn)狀，出臺(tái)乳腺癌診治規(guī)范。本規(guī)范即堅(jiān)持了基本醫(yī)療服務(wù)、基本醫(yī)療保障和基本藥品供應(yīng)原則，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院乳腺

2、癌診治規(guī)范化。本規(guī)范綜合考慮當(dāng)今乳腺癌診治水平的進(jìn)展，提高早診率，兼顧療效與生活質(zhì)量。如乳腺癌患者有保留乳房的需求，患者本身?xiàng)l件許可，可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行保乳手術(shù)加放療，若不適合保乳，可開展乳房的即刻修復(fù)與重建。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件許可HER-2陽(yáng)性的患者還可進(jìn)行生物靶向治療。本規(guī)范自出臺(tái)后將不定期更新。本規(guī)范的第二章、第三章、第四章為強(qiáng)制性，其余為推薦性。附錄A、B、C是規(guī)范性附錄，附錄D是資料性附錄。本規(guī)范起草單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院。本規(guī)范主要起草人：張保寧、歐陽(yáng)濤、孫強(qiáng)目 錄前言一、乳腺癌診療流程2二、乳腺癌診斷規(guī)范說(shuō)明3（一）乳腺查體3（二）乳腺彩

3、超3（三）乳腺X線攝影4（四）乳腺M(fèi)RI檢查7（五）乳腺癌病理學(xué)診斷7三、乳腺癌治療規(guī)范說(shuō)明9（一）乳腺癌綜合治療9（二）乳腺癌手術(shù)治療10（三）乳腺癌放射治療16（四）乳腺癌的化療21（五）乳腺癌的內(nèi)分泌治療25（六）乳腺癌的靶向治療27四、開展會(huì)診、轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診說(shuō)明30五、隨訪30附錄A 乳腺X線診斷報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）32附錄B 乳腺癌TNM分期（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)AJCC）35附錄C 乳腺腫瘤組織學(xué)分類（WHO 2003）40附錄D 保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)46一、 乳腺癌診療流程定期隨訪乳腺增生手術(shù)切除或隨訪良性病變?nèi)橄俨食荒艽_定乳頭溢液診斷流程乳腺門診或篩查發(fā)現(xiàn)異

4、常乳腺X線攝影手術(shù)活檢惡性病灶未見陽(yáng)性征象良性病灶征象可疑或具有惡性征象象象鈣化灶隨訪手術(shù)切除或隨訪切除或穿刺活檢（如診斷惡性）有條件醫(yī)院可根據(jù)BI-RADS分類處理或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診切除或穿刺活檢（如診斷惡性）治療乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片（查找癌細(xì)胞）乳導(dǎo)管鏡檢查轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院進(jìn)行治療治療流程全乳房切除±前哨淋巴結(jié)活檢±乳房重建三苯氧胺（5年）+ 定期隨診，特殊情況可考慮乳房切除±乳房重建導(dǎo)管原位癌小葉原位癌腫瘤擴(kuò)大切除+放療浸潤(rùn)性癌（其中炎性乳腺癌應(yīng)先行術(shù)前化療）切除乳房手術(shù)保乳手術(shù)切除乳房+腋窩淋巴結(jié)清掃±乳房重建腫瘤擴(kuò)大切除+腋窩淋巴結(jié)清掃+放療原位

5、癌分葉狀腫瘤廣泛切除、定期隨訪（不行腋窩淋巴結(jié)清掃）二、 乳腺癌診斷規(guī)范說(shuō)明（一）乳腺查體醫(yī)生進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。最佳的乳腺觸診時(shí)間：月經(jīng)正常的婦女為月經(jīng)過后的9-11天，此時(shí)乳腺比較松軟，容易發(fā)現(xiàn)異常。受檢者通常采用坐位或立位，對(duì)下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。醫(yī)生應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，可雙手結(jié)合，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位。大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以摸到腫塊，多為單發(fā)，邊緣不規(guī)則，質(zhì)地較硬，常與皮膚粘連。摸到腫塊的乳腺癌容易診斷，可以結(jié)合影像學(xué)檢查，必要時(shí)可活檢行病理組織

6、學(xué)診斷。有一些早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，以上這些體征和臨床表現(xiàn)，均應(yīng)提高警惕，結(jié)合影像學(xué)和組織學(xué)檢查進(jìn)行診斷。（二）乳腺彩超多普勒超聲成像簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，無(wú)輻射，可用于所有疑診乳腺病變的人群，是評(píng)估35歲以下女性、青春期、妊娠期及哺乳期婦女乳腺病變的首選影像學(xué)檢查方法?？赏瑫r(shí)進(jìn)行腋窩超聲掃描，觀察是否有腫大淋巴結(jié)。1.檢查適應(yīng)癥(1)35歲的青年婦女或妊娠、哺乳期婦女的乳腺病變。(2)腫物的鑒別診斷。(3)X線片定性困難的乳腺病變進(jìn)行協(xié)診。(4)X線片顯示為致密型的乳腺進(jìn)行協(xié)診。

7、(5)評(píng)估植入假體的乳腺病變。(6)評(píng)估乳腺炎性病變。2.人員要求檢查醫(yī)師應(yīng)通過超聲專業(yè)培訓(xùn)，從事超聲檢查2年以上。3.技術(shù)規(guī)范(1)設(shè)備：帶高頻（1015MHz）實(shí)時(shí)換能器的超聲掃描儀。(2)掃描體位：常規(guī)取仰臥位；掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。(3)注意事項(xiàng)：按一定的順序掃查全乳，勿遺漏；手法應(yīng)輕柔。（三）乳腺X線攝影 1.檢查適應(yīng)癥(1)乳腺篩查X線攝影：40歲及以上無(wú)癥狀的婦女。(2)診斷性乳腺X線攝影： 乳腺腫塊、硬化，異常的乳頭溢液，皮膚異常，局部疼痛或腫脹。 篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。 良性病變的短期隨診。 乳房修復(fù)重建術(shù)后的患者。 乳腺腫瘤治療中的患者。 其它需要放射

8、科醫(yī)師檢查或會(huì)診的患者。不建議對(duì)35歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危因素、或臨床查體未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進(jìn)行乳腺X線檢查。2.技術(shù)規(guī)范(1)患者體位：常規(guī)采用立位或坐位投照。(2)投照位置：常規(guī)攝片體位包括雙側(cè)乳腺內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對(duì)于常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可以根據(jù)病灶位置的不同選擇補(bǔ)充體位，必要時(shí)可進(jìn)行一些特殊攝影技術(shù)，包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影，目的是使病灶顯示更佳。內(nèi)外側(cè)斜位：內(nèi)外側(cè)斜位是最常用的投照體位，此投照體位所暴露出的乳腺組織最多。投照時(shí)，將膠片置于乳房的外下方，X線束自乳房的內(nèi)上方以450角向外下方投射。頭足位：亦稱上下位或正位。將X線膠

9、片置于托板內(nèi)，欲投照的乳房置于托板上，身體盡量前靠，X線束自上向下投射。側(cè)位：X線架旋轉(zhuǎn)900，將膠片置于欲投照的乳房外側(cè)，X線束自內(nèi)向外投射。(3)乳房壓迫：在乳房攝影時(shí)，必須用壓迫板對(duì)乳房施加壓力，使乳房厚度均勻一致后再行曝光，加壓后乳腺厚度以5cm左右最佳。(4)膠片沖洗：乳腺攝影采用單面藥膜X線膠片和與之相匹配的專用增感屏、專用暗盒。沖洗膠片采用乳腺專用的自動(dòng)洗片機(jī)。數(shù)字?jǐn)z影采用激光膠片及激光打印機(jī)。3.乳腺X線診斷報(bào)告（附錄A）報(bào)告內(nèi)容包括5個(gè)方面：（1）臨床病史 （2）乳腺類型 （3）X線影像所見 （4）與既往片比較 （5）總體評(píng)價(jià)分為6類：0類為影像資料不足，無(wú)法進(jìn)行評(píng)價(jià)；1類為

10、乳腺X線攝片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；2類為良性病灶，無(wú)惡性征象；3類為良性可能性大的病灶，建議短期隨訪；4類為可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象；5類為高度提示惡性的病灶，有典型乳腺癌的影像學(xué)特征，惡性可能性大于95%，4類和5類均應(yīng)進(jìn)行活檢；6類為已行活檢證實(shí)為惡性。（四）乳腺M(fèi)RI檢查不作為常規(guī)推薦，有條件的醫(yī)院在下列適應(yīng)癥明確的情況下可開展MRI檢查。1.乳腺X線和超聲檢查對(duì)病變檢出或確診困難者。2.腋窩淋巴結(jié)腫大評(píng)價(jià)是否存在隱性乳腺癌。3.乳腺癌術(shù)前分期或預(yù)行保乳手術(shù)排除多中心、多灶者。4.植入乳房假體而超聲顯示不滿意者。5.乳腺癌新輔助化療后的療效評(píng)價(jià)。6.乳腺癌保乳手術(shù)及放療后隨診。7.乳

11、腺癌遺傳基因缺陷的高危人群篩查。（五）乳腺癌病理學(xué)診斷1.病理診斷報(bào)告內(nèi)容要求（1）腫瘤組織分型組織分級(jí)相關(guān)的原位癌微小鈣化腫瘤大小的核實(shí)浸潤(rùn)范圍脈管浸潤(rùn)其他組織受累情況（如皮膚，胸壁等）（2）切緣（無(wú)腫瘤，有原位癌，有浸潤(rùn)癌）（3）其他病理所見（4）區(qū)域淋巴結(jié)（包括前哨淋巴結(jié)，腋窩清掃及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）總數(shù)（10枚）受累的數(shù)目（5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（6）其他組織/器官（7）特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色-ER,PR,C-erbB-2等）（8）有困難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診（提供原始病理報(bào)告以核對(duì)送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）2.乳腺癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)

12、描述記錄左/右側(cè)乳腺改良根治/單純切除/區(qū)段切除標(biāo)本，大小-×-×-厘米，附梭形皮膚-×-厘米，表面所見（桔皮征/陳舊瘢痕/新鮮切口）；乳頭所見（內(nèi)陷/糜爛結(jié)痂）；切面所見：結(jié)節(jié)/瘢痕樣質(zhì)硬區(qū)/腫物，單發(fā)/多灶，大小分別大小-×-×-厘米；位于 象限；結(jié)節(jié)/腫物境界/包膜，色澤，質(zhì)地軟/硬/韌，粗顆粒/細(xì)膩/魚肉樣，有無(wú)囊性變和出血/壞死 ；結(jié)節(jié)腫瘤距乳頭厘米，距最近基底切緣厘米；周圍乳腺檢查所見及必要的陰性所見。 腋窩脂肪中找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚（標(biāo)準(zhǔn)10枚），直徑 至 厘米。三、乳腺癌治療規(guī)范說(shuō)明（一）乳腺癌綜合治療乳腺癌綜合

13、治療是根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，整體考慮，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。1.根據(jù)不同病理類型選擇相應(yīng)治療方案：（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；特殊情況亦可考慮行乳腺單純切除±乳房重建治療。（2）導(dǎo)管原位癌：局部擴(kuò)大切除+全乳放療全乳切除±前哨淋巴結(jié)活檢±乳房重建（3）浸潤(rùn)性乳腺癌：保乳手術(shù)+全乳放療乳腺癌改良根治術(shù)±乳房重建全乳切除+前哨淋巴結(jié)活檢±乳房重建附老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除±前哨淋巴結(jié)切除內(nèi)分

14、泌治療（受體陽(yáng)性者）（二）乳腺癌手術(shù)治療1.乳腺癌切除乳房手術(shù)國(guó)內(nèi)目前主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)，少數(shù)醫(yī)生還在沿用Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，未提高生存率，國(guó)外已廢棄。切除乳房手術(shù)還有不清掃腋窩淋巴結(jié)的單純?nèi)榉壳谐g(shù)。選擇術(shù)式應(yīng)考慮患者年齡、腫瘤大小及病期早晚。2.乳腺癌保乳手術(shù)嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)癥（應(yīng)考慮腫瘤大小、部位、是否為多灶多中心及患者年齡），實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備：保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放療的設(shè)備與技術(shù)。不具備相應(yīng)技術(shù)條件的轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。（1）保乳手術(shù)適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)單發(fā)病灶或局灶性微小鈣化灶（活檢證實(shí)為癌）。腫塊 3cm

15、（對(duì)于35cm者，如能獲得足夠的安全切緣和較好的美容效果，也可考慮保乳手術(shù)，或先行新輔助化療后再酌情）。病灶位于乳暈區(qū)以外的部位。中央型病灶若乳頭乳暈復(fù)合體受侵，保乳時(shí)應(yīng)將乳頭乳暈復(fù)合體一并切除，可利用腫瘤整形技術(shù)修復(fù)；若乳頭乳暈復(fù)合體未受侵，可保留乳頭乳暈，但必須保證切緣陰性。無(wú)膠原血管性疾病及胸壁/乳腺長(zhǎng)期照射史。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，但有研究結(jié)果顯示35歲患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)?；颊哂斜Ｈ樾枨?。（2）保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥既往接受過乳腺或胸壁放療。妊娠期患者。乳腺鉬靶顯示彌散性可疑或惡性微小鈣化灶。病變廣泛，不可能通過單一切口

16、的局部切除就能達(dá)到切緣陰性，且不致影響美觀。陽(yáng)性病理切緣。（3）保乳手術(shù)的相對(duì)禁忌癥累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織?。ㄓ绕涫怯财げ『屠钳彛?。腫瘤5cm。灶性陽(yáng)性切緣。3.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃是浸潤(rùn)性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其目的是為了切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。腋窩淋巴結(jié)清掃應(yīng)切除Level（背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣）、Level （胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)的數(shù)目患者之間會(huì)有差異，但平均要求在10個(gè)以上。病理科醫(yī)生應(yīng)密切配合手術(shù)醫(yī)生，在切除的標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查。保乳手術(shù)清

17、掃腋窩淋巴結(jié)因切口小，解剖范圍廣，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)，避免損傷血管、神經(jīng)。前哨淋巴結(jié)活檢是通過切除前哨淋巴結(jié)（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來(lái)了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料，前哨淋巴結(jié)的識(shí)別率取決于手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)。若患者就診醫(yī)院具備前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可在早期病人中以前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃，否則應(yīng)轉(zhuǎn)診到有條件醫(yī)院進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。若前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，或進(jìn)行腋窩部位放療；若前

18、哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不做處理。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率高將造成患者治療不足，影響療效。NCCN指南2009年版指出：如果擁有一支經(jīng)驗(yàn)豐富的前哨淋巴結(jié)活檢團(tuán)隊(duì)，而且患者適合，則前哨淋巴結(jié)活檢是腋窩淋巴結(jié)分期的首選方法。4.乳腺癌手術(shù)并發(fā)癥及其處理：（1）皮瓣下積血：乳腺癌根治術(shù)后可出現(xiàn)腋窩和鎖骨下積血或形成血凝塊，原因有術(shù)中止血不徹底，血管結(jié)扎線松脫或電凝止血血凝塊脫落，術(shù)后引流不暢等。一旦發(fā)生皮瓣下積血，可先試行粗針穿刺抽吸，若積血已形成血塊導(dǎo)致穿刺失敗，不及時(shí)處理還會(huì)繼發(fā)感染?？刹鸪龜?shù)針血腫附近的皮膚縫線，或選擇血腫的最底部位切開，排除血腫與血凝塊，放置負(fù)壓引流。因皮瓣下積血少數(shù)患者需二

19、次手術(shù)止血。（2）皮緣壞死：切口邊緣的皮膚壞死，其原因?yàn)槠つw縫合時(shí)張力過大，切口邊緣皮瓣帶有較厚的脂肪組織，皮瓣下積血繼發(fā)感染。乳腺癌根治術(shù)分離皮瓣要求在皮膚與淺筋膜之間進(jìn)行，此種皮瓣的厚度相當(dāng)于全厚皮片，若皮瓣下帶有脂肪組織、積血、積液、繼發(fā)感染，將皮瓣與胸壁隔離，勢(shì)必造成皮瓣失去營(yíng)養(yǎng)，不能建立血液循環(huán)而發(fā)生壞死。如皮膚壞死的范圍較小或僅呈線狀，待分界清楚后予以剪除，保持創(chuàng)面清潔，待其自行愈合。如皮膚壞死面積較大，應(yīng)將壞死組織切除，待新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，可移植中厚皮片。若創(chuàng)面已形成慢性潰瘍或采用皮片移植失敗，亦可考慮在潰瘍附近轉(zhuǎn)移皮瓣消除潰瘍創(chuàng)面。（3）皮下積液：是乳腺癌手術(shù)常見并發(fā)癥，若未及

20、時(shí)處理時(shí)間長(zhǎng)了還會(huì)形成包裹性積液。產(chǎn)生原因有術(shù)中止血不徹底，放置引流管位置不對(duì)，引流管堵塞，未達(dá)到持續(xù)負(fù)壓引流。預(yù)防的方法為手術(shù)輕柔，止血徹底，縫合前充分吸凈手術(shù)野中的所有液體，有效負(fù)壓引流，亦可加壓包扎。5.乳腺癌規(guī)范化綜合治療中即刻行乳房修復(fù)重建術(shù)乳腺癌治療應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)治療原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎(chǔ)上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復(fù)或重建的需求，在有條件的醫(yī)院可開展乳腺癌根治性手術(shù)期（即刻）乳房修復(fù)與重建或期重建。（1）病例選擇：一般選擇、期乳腺癌，術(shù)前評(píng)估可以根治的患者，術(shù)前應(yīng)向患者充分交待可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。（2）手術(shù)術(shù)式選擇:乳房修復(fù)與重建手術(shù)需全面考慮患者的身體狀況

21、、乳腺癌分期及根治手術(shù)創(chuàng)傷程度、健側(cè)乳房情況等：對(duì)局部腫瘤切除手術(shù)患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉(zhuǎn)移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移的方法修復(fù)；如對(duì)側(cè)乳房體積較大或伴有下垂，則同時(shí)行對(duì)側(cè)乳房縮小或上提術(shù)。對(duì)單純?nèi)榉壳谐中g(shù)患者，無(wú)乳房皮膚缺損或缺損較小, 術(shù)后無(wú)需放療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。對(duì)根治手術(shù)造成組織量嚴(yán)重缺損的患者,則可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房的手術(shù)方式, 如腹直肌肌皮瓣、背闊肌肌皮瓣等, 多數(shù)乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)切除腫瘤后采用該術(shù)式。術(shù)前如能預(yù)計(jì)患者需要行術(shù)后放療，首選自體組織修復(fù)重建的方法，不選擇假體植入。若患者不能在術(shù)前確定是否術(shù)后需要放療，又選擇了假體乳房

22、重建的方法，皮膚缺損<4cm，可采用胸大肌下即刻放置組織擴(kuò)張器，待放療結(jié)束后，再改換成永久性假體。（3）手術(shù)實(shí)施：麻醉完成后腫瘤切除與修復(fù)重建先后進(jìn)行。切除腫瘤應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)根治的原則，不必?fù)?dān)心腫瘤切除后的創(chuàng)面覆蓋問題。重建在腫瘤切除完成后開始，按術(shù)前設(shè)計(jì)好的術(shù)式進(jìn)行，如切取皮瓣、關(guān)閉供區(qū)切口、吻合血管及乳房塑形。由于保留了乳房下皺襞,重建乳房的形態(tài)會(huì)很接近健側(cè)。（4）腫瘤的綜合治療及定期隨診即刻乳房修復(fù)與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療和定期隨診，術(shù)后2-3周根據(jù)病情需要（依據(jù)石蠟病理報(bào)告）合理安排放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。腫瘤治療后的隨診內(nèi)容及間隔時(shí)間均遵循腫瘤學(xué)治療原則。由于放

23、射線不能透過硅膠假體，接受假體重建的患者乳腺X線攝影診斷質(zhì)量較差，故假體植入患者隨診時(shí)不做乳腺X線攝影，選擇彩超或MRI檢查。（5）術(shù)后護(hù)理：為不影響后續(xù)治療的開始時(shí)間，乳房重建術(shù)后護(hù)理必須重視。假體乳房重建或擴(kuò)張器置入除按隆乳術(shù)常規(guī)進(jìn)行護(hù)理外，必須確保引流通暢，皮瓣下無(wú)死腔。自體組織重建乳房術(shù)后要密切觀察皮瓣血運(yùn)，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動(dòng)。（三）乳腺癌放射治療 早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療保乳手術(shù)后的患者需進(jìn)一步放療。放療應(yīng)在有放療設(shè)備和技術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行。放療可選擇常規(guī)放療或調(diào)強(qiáng)適形放療。（1）照射部位選擇腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，需照射乳腺/胸壁、同側(cè)

24、腋窩、同側(cè)鎖骨上和腋頂。腋窩作解剖者，如果腋窩淋巴結(jié)陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)且腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)³10個(gè)），不必做腋窩淋巴引流區(qū)的照射, 只照射乳腺/胸壁；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移³ 4個(gè)，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但腋窩清掃不徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)<10個(gè)），需照射乳腺/胸壁、同側(cè)鎖骨上和腋頂。（2）照射野設(shè)計(jì)常規(guī)放療乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：乳腺皮膚皺折下2 cm內(nèi)界：體中線外界：腋中線或腋后線照射劑量： 6 MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補(bǔ)償物, 然后原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量

25、。原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌可不作原發(fā)灶補(bǔ)量。浸潤(rùn)性癌或原位癌微小浸潤(rùn)均應(yīng)給予原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量。在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。補(bǔ)量總劑量，DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次，或后裝組織間插植補(bǔ)量, DT 7 Gy/次, 共兩次。常規(guī)放療鎖骨上/腋頂野：上界：環(huán)甲膜水平。下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射以減少肺尖的照射劑量。最好與乳腺切線野半野銜接。 調(diào)強(qiáng)適形放療：需在

26、CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，其目的是：a.乳腺內(nèi)照射劑量梯度小，劑量分布均勻，提高美容效果；b.降低正常組織如肺、心血管和對(duì)側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。方法：采用正向或逆向調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)（仍以內(nèi)切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的病人可能受益更大。注意CT掃描前要用鉛絲標(biāo)記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補(bǔ)量的靶區(qū)。（3）療效與并發(fā)癥的觀察應(yīng)重視美容效果的觀察與記錄雙乳及雙上肢彩色照片：放療前和結(jié)束時(shí)各一次，隨訪時(shí)每半年一次。病程記錄及隨訪記錄中應(yīng)詳細(xì)描寫乳腺的外形、皮膚改變、手感柔軟程度等。雙上肢臂圍測(cè)量：測(cè)量參考點(diǎn)在尺骨鷹嘴上下各15cm處之臂圍周徑。放

27、療前、療畢時(shí)各測(cè)量一次，隨診時(shí)每半年一次。雙乳X線平片及乳腺及區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)B超：放療前及療畢時(shí)各一次，隨診時(shí)，每半年一次。 2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療（1）適應(yīng)證對(duì)術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術(shù)后放療:原發(fā)腫瘤最大直徑³5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)。對(duì)于腋淋巴結(jié)檢出總數(shù)10個(gè), 且腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)者也可考慮放療。（2）術(shù)后放療照射部位及劑量鎖骨上/腋頂野上界：環(huán)甲膜水平。下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/2

28、5次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射以減少肺尖的照射劑量。胸壁野上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：對(duì)側(cè)乳腺皮膚皺折下2 cm。內(nèi)界：體中線。外界：腋中線或腋后線。照射劑量： 應(yīng)用電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。常規(guī)全胸壁墊補(bǔ)償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。對(duì)胸壁較厚或胸壁厚度明顯不均的病人，采用X線切線野照射，照射時(shí)胸壁墊補(bǔ)償物同電子線照射。常規(guī)應(yīng)用B超測(cè)定胸壁厚度, 并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補(bǔ)償物)的厚度, 并確定所選用電子線的能量, 減少對(duì)肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免產(chǎn)生放射性肺損傷。腋窩照射對(duì)未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清

29、掃不徹底者，需做腋窩照射。a.鎖骨上和腋窩聯(lián)合野照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。照射劑量：6 MV-X線，鎖骨上區(qū)DT 50 Gy/5周/25次。鎖骨上區(qū)深度以皮下3 cm計(jì)算。腋窩深度根據(jù)實(shí)際測(cè)量結(jié)果計(jì)算，欠缺的劑量采用腋后野補(bǔ)量至DT 50 Gy。b.腋后野：上界：鎖骨下緣下界：腋窩下界內(nèi)界：胸廓內(nèi)側(cè)緣外界：肱骨內(nèi)緣照射劑量：6 MV-X線，補(bǔ)量至DT 50 Gy。3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療放療指征暫同未做新輔助化療者。4.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放療乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后出現(xiàn)胸壁單個(gè)復(fù)發(fā)，手術(shù)切除腫瘤，然后放療；如果手術(shù)無(wú)法切除，應(yīng)先給予

30、放療。既往未做過放療的病人，放療范圍應(yīng)包括全部胸壁、鎖骨上或腋窩淋巴結(jié)區(qū)域。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)需照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。放療劑量為預(yù)防部位DT 50 Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補(bǔ)量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。 既往做過放療的病人，必要時(shí)設(shè)小野局部照射。（四）乳腺癌的化療晚期乳腺癌姑息化療晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間；治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要的時(shí)候可以考慮手術(shù)或放療等其它方式，需要根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無(wú)病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)致宜、因人致宜，選擇合適的綜合治療手

31、段，特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥。（1）首選姑息化療的適應(yīng)證（一般有以下因素之一即可考慮首選化療）：年齡<35歲疾病進(jìn)展迅速ER受體陰性存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（2）化療藥物與方案選擇多種藥物對(duì)于乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、鉑類、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱等；迄今為止，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化療方案，應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的制定個(gè)體化方案；序貫單藥化療可用于轉(zhuǎn)移部位少、無(wú)重要器官轉(zhuǎn)移的無(wú)癥狀患者，優(yōu)先考慮的是耐受性和生活質(zhì)量；聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要使腫瘤迅速縮小的患者；為避免耐藥，一般既往使用過的化療藥物避免再次使用，首次化療患者一般選擇蒽環(huán)類為主方案，或蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類，蒽環(huán)類失敗的患者

32、一般首選含紫杉類的方案，而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗的患者，可選擇的長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。（3）療效評(píng)價(jià)晚期乳腺癌的化療療效通過腫瘤的改變來(lái)評(píng)價(jià)，目前常用的化療療效評(píng)價(jià)方法包括WHO的雙徑測(cè)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和RECIST的單徑測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，后者更為簡(jiǎn)易精確，越來(lái)越得到認(rèn)可，成為目前推薦的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2.乳腺癌術(shù)后輔助化療（1）適應(yīng)證原發(fā)腫瘤直徑大于1cm存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變非妊娠期（2）化療方案與注意事項(xiàng)首選含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的有： CA（E）F、AC方案（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）； 蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案TAC（T多西

33、他賽）； 蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案ACàT/P（P紫杉醇）或FECàT老年、低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF方案（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC方案（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）。術(shù)后首程化療建議待手術(shù)傷口愈合后開始，一般在術(shù)后3-4周開始輔助化療，不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期，原則上不超過6月，若無(wú)特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行。 育齡婦女應(yīng)妊娠試驗(yàn)陰性并囑化療期間避孕。所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。3.新輔助化療新輔助化療是指在手術(shù)或加放療的局部治療前

34、，以全身化療為乳腺癌的第一步治療，后再行局部治療。其優(yōu)點(diǎn)為腫瘤降期，提高切除率和保乳率；控制亞臨床轉(zhuǎn)移；指導(dǎo)術(shù)后輔助化療方案的選擇。（1）適應(yīng)證：局部晚期乳腺癌（III期）原發(fā)腫瘤大，腫瘤縮小后為行保乳手術(shù)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的可手術(shù)乳腺癌化療方案選擇：術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：含蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案(C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案ACàT/P（T；多西紫杉醇; P紫杉醇）其它可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案H

35、ER-2陽(yáng)性患者在化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單抗治療，此時(shí)一般避免同時(shí)使用蒽環(huán)類藥物（3）新輔助化療的注意事項(xiàng)：化療前必須對(duì)乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷；無(wú)確切病理組織學(xué)診斷時(shí)，不應(yīng)盲目實(shí)施新輔助化療；除非臨床研究，否則目前不建議I期或II期的患者選擇新輔助化療；不建議僅做1-2周期的新輔助化療，一般周期數(shù)為4-8周期；應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效；無(wú)效的患者建議暫停該方案化療，改用手術(shù)、放療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）；有效的患者處理有爭(zhēng)

36、議，一般可根據(jù)個(gè)體情況而有以下選擇：a.直接手術(shù)；b.相同方案繼續(xù)化療并評(píng)估療效，爭(zhēng)取獲得病理學(xué)完全緩解；新輔助化療后的手術(shù)，可根據(jù)個(gè)體情況選擇根治術(shù)、改良根治術(shù)、保留乳房手術(shù)；術(shù)后輔助化療一般根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果而決定。 （五）乳腺癌的內(nèi)分泌治療1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療（1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證：患者年齡35歲無(wú)病生存期（DFS) 2年僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移或存在無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移ER和/或PR陽(yáng)性（2）內(nèi)分泌藥物的選擇與注意事項(xiàng)：根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物；一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，必要時(shí)可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢(shì)；絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑

37、制劑，通過藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑；三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等；原則上內(nèi)分泌治療首選ER和/或PR陽(yáng)性的患者，但是對(duì)于ER和PR均陰性的晚期乳腺癌患者，在其病程的某個(gè)階段中可以試用內(nèi)分泌治療。2.輔助內(nèi)分泌治療（1）適應(yīng)癥：激素受體（ER和/或PR）陽(yáng)性的早期乳腺癌激素受體不明的早期乳腺癌（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)：絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺，不能耐受的患者可以試用托瑞米芬；絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以選擇手術(shù)或藥物去勢(shì)，同時(shí)聯(lián)合三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制劑；三苯氧胺治療期間，如果

38、確認(rèn)患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以考慮換用芳香化酶抑制劑；絕經(jīng)后患者優(yōu)先推薦第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用；不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺；目前術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限仍推薦5年；針對(duì)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間（僅針對(duì)第三代芳香化酶抑制劑），但目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，需要個(gè)體化開展；對(duì)于ER和PR均為陰性的患者，目前不推薦輔助內(nèi)分泌治療。（六）乳腺癌的靶向治療目前在我國(guó)乳腺癌靶向治療藥物主要是曲妥珠單抗（商品名：赫賽汀），為針對(duì)HER-2受體的單克隆抗體。1.HER-2陽(yáng)性的定義（1）HER-2基因過表達(dá)是指：免疫組化法(IHC) 3 +，或熒光原位雜交法（FISH）

39、陽(yáng)性，或者色素原位雜交法（CISH）陽(yáng)性。（2）HER-2免疫組化染色2+的患者，最好進(jìn)一步行FISH或CISH法檢測(cè)HER-2基因是否擴(kuò)增。曲妥珠單抗使用注意事項(xiàng)（1）治療前必須獲得HER-2陽(yáng)性的病理學(xué)證據(jù)；（2）曲妥珠單抗 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；（3）首次治療后觀察48個(gè)小時(shí)；（4）一般不建議與蒽環(huán)類化療同期應(yīng)用，但可以序貫應(yīng)用；（5）與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放療可同期應(yīng)用；（6）使用期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），治療中若出現(xiàn)LVEF低于50%，應(yīng)暫停治療，并跟蹤監(jiān)測(cè)LVEF結(jié)果，直至恢復(fù)50%以上方

40、可繼續(xù)用藥；若不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化、或出現(xiàn)心衰癥狀則應(yīng)終止曲妥珠單抗治療。3.晚期Her-2陽(yáng)性乳腺癌的靶向治療（1）聯(lián)合曲妥珠單抗推薦的化療方案紫杉醇（每周方案）多西他賽長(zhǎng)春瑞濱卡培他濱其它藥物或聯(lián)合方案也可以考慮（2）晚期患者使用曲妥珠單抗注意事項(xiàng)晚期患者一般建議曲妥珠單抗使用時(shí)聯(lián)合化療；曲妥珠單抗治療后進(jìn)展患者，建議繼續(xù)使用曲妥珠單抗，但更換聯(lián)合使用的化療方案；也可以考慮拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱或者拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗，但目前拉帕替尼在我國(guó)尚未上市，故而目前不推薦優(yōu)先使用；腦轉(zhuǎn)移的患者，在放射治療的前提下，同樣建議使用曲妥珠單抗；ER和/或PR陽(yáng)性的患者，曲妥珠單抗可以聯(lián)合內(nèi)分泌治療同期進(jìn)行

41、；4.Her-2陽(yáng)性乳腺癌的輔助靶向治療（1）適應(yīng)證：浸潤(rùn)癌部分檢測(cè)到HER-2基因擴(kuò)增或過表達(dá)；浸潤(rùn)癌部分最長(zhǎng)徑大于1cm；不存在曲妥珠單抗的禁忌證；（2）輔助曲妥珠單抗治療的注意事項(xiàng)：不與蒽環(huán)類藥物同時(shí)使用，但可以與紫杉類藥物同時(shí)使用，目前推薦在紫杉類輔助化療期間開始給予曲妥珠單抗，也可以在化療后開始使用；目前推薦的曲妥珠單抗輔助治療期限仍為1年；曲妥珠單抗治療期間可以同時(shí)進(jìn)行輔助放療和輔助內(nèi)分泌治療。四、開展會(huì)診、轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診說(shuō)明二級(jí)醫(yī)院遇到診斷、治療中的疑難問題，少見病例，嚴(yán)重并發(fā)癥，處理有困難，可請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)生來(lái)院會(huì)診。若二級(jí)醫(yī)院在執(zhí)行診療規(guī)范過程中，缺少相關(guān)的設(shè)備和技術(shù)而不能按

42、規(guī)范進(jìn)行，可轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。五、隨訪（一）臨床體檢：每3月一次，共兩年；每6個(gè)月一次，共3年；其后每一年一次。（二）乳腺超聲：每6個(gè)月一次。（三）乳腺鉬靶照相：每年一次。（四）胸片：每年一次。（五）腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。（六） 對(duì)存在腋窩淋巴結(jié)4個(gè)以上轉(zhuǎn)移等高危因素患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。（七）血常規(guī)，血生化、在有條件做的醫(yī)院也可進(jìn)行乳腺癌標(biāo)志物的檢測(cè)，每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。（八）應(yīng)用三苯氧胺的病人盆腔檢查，每年一次。附錄A乳腺X線診斷報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR , American

43、College of Radiology）制定并為國(guó)際廣泛采用的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI-RADS(Breast Imaging Reporting and Data System)第四版(Breast imaging reporting and data system . 4th ed . Reston,Va: American College of Radiology; 2003）。報(bào)告內(nèi)容包括以下5方面：（一）臨床病史：無(wú)癥狀篩查或臨床癥狀描述（二）乳腺類型：根據(jù)腺體比例分為四型：脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型（三）X線影像所見：采用乳腺影像專業(yè)詞匯對(duì)包括腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、

44、不對(duì)稱致密、特殊征象及其它所見、病灶部位等進(jìn)行描述（四）與既往片比較（五）總體評(píng)價(jià)：1.未定類別0類：現(xiàn)有影像未能完成評(píng)價(jià)，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。2.最終類別1類：陰性，乳腺X線攝片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。2類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性病灶，無(wú)惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。3類：良性可能大的病灶，建議短期隨訪。有很高的良性可能性，期望此病變?cè)诙唐冢ㄐ∮?年，一般為6個(gè)月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來(lái)證實(shí)判斷。這一類的惡性率一般小

45、于2。觸診陰性的無(wú)鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對(duì)稱、簇狀圓形或/和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被歸于此類。建議在此后6個(gè)月時(shí)對(duì)病灶側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，第12個(gè)月與24個(gè)月時(shí)對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，如果病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)隨診；若病灶有進(jìn)展，應(yīng)考慮活檢。4類：可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象，應(yīng)考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變，此類病變無(wú)特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性。再繼續(xù)分成4A、4B、4C，臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對(duì)病變的處理做出最后決定。4A：需要活檢但惡性可能性較低的病變。對(duì)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪

46、。將可捫及的部分邊緣清晰的實(shí)性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在于此類。4B：中度惡性可能。對(duì)這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識(shí)，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)很重要。對(duì)邊界部分清晰、部分浸潤(rùn)的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受，并予隨訪。而對(duì)穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切取活檢予以證實(shí)。4C：更進(jìn)一步懷疑為惡性。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤(rùn)的實(shí)質(zhì)性腫塊和新出現(xiàn)的簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸于此類。5類：高度提示惡性的病灶，有典型乳腺癌的影像學(xué)特征，惡性可能性大于95%，應(yīng)進(jìn)行活檢。形態(tài)不規(guī)則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線樣分布的細(xì)線狀和分支狀鈣化、不規(guī)則帶毛刺的腫塊且伴不規(guī)

47、則和多形性鈣化均歸于此類。6類：已行活檢證實(shí)為惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分類用在活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)價(jià)上。主要是評(píng)價(jià)活檢后的影像改變，或監(jiān)測(cè)手術(shù)前新輔助化療的影像改變。附錄B乳腺癌TNM分期（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)AJCC）B.1 原發(fā)腫瘤（T）原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小有體檢得到的，可用T1、T2或T3來(lái)表示。如果是由其他測(cè)量方法，如乳腺X線攝片或病理學(xué)測(cè)量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小應(yīng)精確到0.1 cm。TX 原發(fā)腫瘤不能確定。T0 沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis 原位癌：Tis （DCIS），導(dǎo)管原位癌Tis （LCIS），小

48、葉原位癌Tis （Pagets），乳頭Pagets病，不伴有腫塊注：伴有腫塊的Pagets病按腫瘤大小分類。T1 腫瘤最大直徑2 cmT1mic 微小浸潤(rùn)癌，最大直徑0.1 cmT1a 腫瘤最大直徑0.1 cm, 但0.5 cmT1b 腫瘤最大直徑0.5 cm, 但1 cmT1c 腫瘤最大直徑1cm, 但2 cmT2 腫瘤最大徑大2cm, 但5 cmT3 腫瘤最大徑5 cmT4 無(wú)論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚T4a 腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b 乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c 同時(shí)包括T4a和T4b。T4d 炎性乳腺癌B.2 區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床

49、NX區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）N0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*N2a 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合N2b 僅臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無(wú)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)*N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)*；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理學(xué)分期（pN）PNx 區(qū)

50、域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估（例如過去已切除，或未進(jìn)行病理學(xué)檢查）PN0 無(wú)組織學(xué)上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PN1 13個(gè)同側(cè)腋窩可活動(dòng)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，和/或通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)*pN1mi 微小轉(zhuǎn)移（0.2 mm, 但2.0 mm）pN1a 13個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1b 通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)*pN1c 13個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)*（在陽(yáng)性腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性淋巴結(jié)3個(gè)的情況下，內(nèi)乳淋巴結(jié)陽(yáng)性即被歸為pN3b，以反映腫瘤符合的增加）pN2 49個(gè)同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移pN2a 49個(gè)同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少一個(gè)轉(zhuǎn)移灶2.0 mm,）pN2b 臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移pN3 10個(gè)或更多的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 或臨床顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個(gè)以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和前哨淋巴結(jié)切開檢測(cè)到內(nèi)乳淋巴結(jié)顯示微轉(zhuǎn)移而