醫(yī)學(xué)第八節(jié)肝硬化PT課件

1、 內(nèi)內(nèi) 科科 護(hù)護(hù) 理理 學(xué)學(xué)人民衛(wèi)生出版社medical nursing主編主編 尤黎明尤黎明 吳瑛吳瑛選用教材選用教材 第四章第四章 消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理chapter4 nursing of the main symptoms of digestive system disease寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理系寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理系學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.1.了解肝硬化的病因與發(fā)病機(jī)制。了解肝硬化的病因與發(fā)病機(jī)制。2. 2. 熟悉肝硬化代償期的臨床表現(xiàn)熟悉肝硬化代償期的臨床表現(xiàn)。3. 3. 了解肝硬化的實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義。了解肝硬化的實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義。4

2、. 4. 熟悉肝硬化的治療原則。熟悉肝硬化的治療原則。5. 5. 掌握肝硬化失代償期的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。掌握肝硬化失代償期的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。cirrhosis of liverl 肝硬化肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病，是一種由不同是一種常見(jiàn)的慢性肝病，是一種由不同病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用，引起慢性彌漫性肝病。病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用，引起慢性彌漫性肝病。 l 病理特征病理特征：有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、再生：有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝血液循環(huán)障礙，肝臟逐漸壞和假小葉形成，肝血液循環(huán)障礙，肝臟逐漸變形，變

3、硬而發(fā)展成為肝硬化。變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。 l 臨床上臨床上以以肝功能損害肝功能損害和和門(mén)脈高壓門(mén)脈高壓為主要表現(xiàn)，為主要表現(xiàn)，有多系統(tǒng)受累，晚期并常出現(xiàn)消化道出血、肝有多系統(tǒng)受累，晚期并常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥。性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥。 l 我國(guó)年發(fā)病率我國(guó)年發(fā)病率17/10萬(wàn)，萬(wàn)，3548歲高發(fā)，男女比例歲高發(fā)，男女比例3.68：1 。病毒性肝炎病毒性肝炎慢性酒精中毒慢性酒精中毒藥物或化學(xué)毒物藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積膽汁淤積循環(huán)障礙循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病遺傳和代謝疾病營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)免疫紊亂免疫紊亂血吸血蟲(chóng)病血吸血蟲(chóng)病病因不明病因不明我國(guó)最為常

4、見(jiàn)的是病毒性肝炎我國(guó)最為常見(jiàn)的是病毒性肝炎1. 病毒性肝炎（肝炎后肝硬化）病毒性肝炎（肝炎后肝硬化） 我國(guó)肝炎發(fā)病率達(dá)我國(guó)肝炎發(fā)病率達(dá)137/10萬(wàn)以上，僅乙肝萬(wàn)以上，僅乙肝病毒攜帶者就有病毒攜帶者就有1億億2千萬(wàn)人口。成人期感染千萬(wàn)人口。成人期感染hbv，10%左右演變?yōu)槁愿窝?，約左右演變?yōu)槁愿窝祝s3%發(fā)展發(fā)展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乙肝，但感為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乙肝，但感染染hcv后約后約833%可演變?yōu)槁愿窝?，最后可演變?yōu)槁愿窝?，最后?dǎo)致肝硬化。導(dǎo)致肝硬化。 在我國(guó)可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋?，在我?guó)可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋危浯问潜?，或乙肝合并丁肝感染?/p>

5、其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。 2. 酒精中毒酒精中毒 長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入乙醇長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入乙醇80g達(dá)達(dá)10年以年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。4. 膽汁瘀積膽汁瘀積 持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時(shí)，持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時(shí)，高濃度的膽酸、膽紅素?fù)p害肝細(xì)胞可引高濃度的膽酸、膽紅素?fù)p害肝細(xì)胞可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。瘀血性（心源性）肝硬化瘀血性（心源性）肝硬化肝細(xì)胞長(zhǎng)期瘀血缺氧、肝細(xì)胞長(zhǎng)期瘀血缺氧、壞死和結(jié)締組織增生壞

6、死和結(jié)締組織增生慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎縮窄性心包炎肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞5. 循環(huán)障礙循環(huán)障礙6. 其他：其他： 遺傳和代謝障礙：遺傳和代謝障礙： 由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）。豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：慢性炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：慢性炎癥性腸病免疫紊亂：自身免疫性慢性肝炎免疫紊亂：自身免疫性慢性肝炎血吸蟲(chóng)?。洪L(zhǎng)期反復(fù)感染血吸蟲(chóng)?。洪L(zhǎng)期反復(fù)感染隱源性肝硬化：原因不確定隱源性肝硬化：原因不

7、確定l有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、再生及再生有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、再生及再生結(jié)節(jié)形成結(jié)節(jié)形成 l結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成 l肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。 *大結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化 小結(jié)節(jié)性肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化組織學(xué)特點(diǎn)：組織學(xué)特點(diǎn)： 假小葉呈大小不等圓或橢假小葉呈大小不等圓或橢圓形結(jié)節(jié)圓形結(jié)節(jié) 中央靜脈的位置數(shù)目改變，中央靜脈的位置數(shù)目改變，偏位、缺如、多個(gè)偏位、缺如、多個(gè)肝細(xì)胞索排列紊亂，不呈放肝細(xì)胞索排列紊亂，不呈放射狀，假小葉中央肝細(xì)胞萎射狀，假小葉

8、中央肝細(xì)胞萎縮、變性、壞死，再生縮、變性、壞死，再生匯管區(qū)可在假小葉中央?yún)R管區(qū)可在假小葉中央肝肝功功能能減減退退 膽色素代謝障礙膽色素代謝障礙 解毒功能減退解毒功能減退 蛋白質(zhì)合成障礙蛋白質(zhì)合成障礙 黃疸黃疸 血氨、胺等升高、促進(jìn)肝昏迷血氨、胺等升高、促進(jìn)肝昏迷 血漿白蛋白減低，膠滲壓下降，凝血因血漿白蛋白減低，膠滲壓下降，凝血因子子、缺乏，腹水及出血傾向缺乏，腹水及出血傾向 門(mén)門(mén)靜靜脈脈高高壓壓 激素滅活障礙激素滅活障礙 胃腸道功能紊亂胃腸道功能紊亂 胃腸道淤血胃腸道淤血 腹水形成腹水形成 脾臟腫大，脾功亢進(jìn)脾臟腫大，脾功亢進(jìn) 門(mén)、體靜脈側(cè)支循環(huán)門(mén)、體靜脈側(cè)支循環(huán) 醛固酮及抗利尿激素增多醛固

9、酮及抗利尿激素增多 消化不良、營(yíng)養(yǎng)障礙消化不良、營(yíng)養(yǎng)障礙 消化功能障礙消化功能障礙 腹脹腹脹 ，尿少，尿少 白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板減少，食道、白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板減少，食道、胃底靜脈曲張、出血，腹壁靜脈曲張胃底靜脈曲張、出血，腹壁靜脈曲張 間間質(zhì)質(zhì)反反應(yīng)應(yīng) 纖維化纖維化 枯氏細(xì)胞功能減退枯氏細(xì)胞功能減退 及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 單胺氧化酶活性增加單胺氧化酶活性增加 高球蛋白血癥高球蛋白血癥 免疫功能紊亂免疫功能紊亂 肝硬化病理生理改變肝硬化病理生理改變 肝功代償期肝功代償期 肝功失代償期肝功失代償期【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、

10、可潛伏潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月月發(fā)展為肝硬化發(fā)展為肝硬化 。 1. 乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。 2. 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大。有輕壓痛；脾輕、中度大。 3. 肝功：正?；蜉p度異常。肝功：正常或輕度異常。 一一 、代償期：、代償期： 主要為肝功能減退、門(mén)靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全主要為肝

11、功能減退、門(mén)靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全身癥狀。身癥狀。 （一）肝功能減退（一）肝功能減退 1. 全身癥狀全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無(wú)不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無(wú)光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等腫等 。 二、失代償期：二、失代償期：2. 消化道癥狀：消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐 ；對(duì)脂肪和蛋；對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；患者因白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩

12、肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。 原因：原因： *門(mén)門(mén)v高壓胃腸道瘀血水腫高壓胃腸道瘀血水腫 *消化吸收障礙消化吸收障礙 *腸道菌群失調(diào)腸道菌群失調(diào) 半數(shù)以上患者有輕度黃疸，半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。 出血：出血： 凝血因子減少凝血因子減少 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)毛細(xì)血管脆性增加有關(guān) 貧血：貧血： 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 腸道吸收障礙腸道吸收障礙 胃腸失血胃腸失血 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)3. 出血傾向和貧血：出血傾向和貧血：4. 內(nèi)分泌失調(diào)

13、：內(nèi)分泌失調(diào)：肝肝功功能能減減退退雌激素增多雌激素增多醛固酮增多醛固酮增多抗利尿激素增多抗利尿激素增多垂體性腺軸垂體性腺軸垂體腎上腺軸垂體腎上腺軸雄激素減少雄激素減少糖皮質(zhì)激素減少糖皮質(zhì)激素減少蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌男男 性欲降低性欲降低,睪丸萎縮睪丸萎縮女女 月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng)閉經(jīng),不孕不孕少尿少尿,浮腫浮腫,腹水腹水水吸收增加水吸收增加色素沉著色素沉著鈉重吸收增加鈉重吸收增加 男性乳房發(fā)育男性乳房發(fā)育 肝掌肝掌 蜘蛛痣（蜘蛛痣（spider nevi) 蜘蛛痣沿上腔靜脈引蜘蛛痣沿上腔靜脈引流的區(qū)域分布，乳頭以上流的區(qū)域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢。由小胸、頸、臉、上肢。由小動(dòng)脈為中

14、心，向四周呈輻動(dòng)脈為中心，向四周呈輻射狀的毛細(xì)血管組成，形射狀的毛細(xì)血管組成，形似蜘蛛。似蜘蛛。 蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌與肝功有關(guān)，蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌與肝功有關(guān)，隨著肝功改善，雌激素水平下降而減少、減輕。隨著肝功改善，雌激素水平下降而減少、減輕。 (二二) 門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓 門(mén)門(mén)v系統(tǒng)阻力增加及門(mén)系統(tǒng)阻力增加及門(mén)v血流量增多，血流量增多，是形成門(mén)靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。是形成門(mén)靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。 三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水 其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門(mén)其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門(mén)v高壓癥的診斷有特高壓癥的診斷有特征性意義。征性意義。 1. 脾大脾大 脾因長(zhǎng)期淤血而大，多

15、為輕、中度脾因長(zhǎng)期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、脾可暫時(shí)縮小。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)?？哼M(jìn)。2. 側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放 門(mén)靜脈壓力增高門(mén)靜脈壓力增高200mmh2o時(shí)正常消化時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門(mén)道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門(mén)-體體側(cè)支循環(huán)建立側(cè)支循環(huán)建立. 食管下段、胃底食管下段、胃底v曲張曲張 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張痔靜脈曲張3. 腹水腹水 最突出的表現(xiàn)，失

16、代償期患者最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。以上有腹水。 表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、心悸、肝性胸水表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、心悸、肝性胸水腹水形成機(jī)制：腹水形成機(jī)制： 門(mén)門(mén)v壓力增高壓力增高300mmh2o、血管靜水壓增高、血管靜水壓增高 低清蛋白血癥低清蛋白血癥30g/l 淋巴液形成增加淋巴液形成增加 抗利尿激素及繼發(fā)性醛固酮增加抗利尿激素及繼發(fā)性醛固酮增加 腎臟因素：有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，腎臟因素：有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少排鈉、排尿量減少 （三）肝臟情況（三）肝臟情況 肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)、纖維化肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)、纖維

17、化程度有關(guān)，晚期肝臟不大。程度有關(guān)，晚期肝臟不大。 質(zhì)硬、通常無(wú)觸痛，在肝細(xì)胞壞死或炎癥時(shí)質(zhì)硬、通常無(wú)觸痛，在肝細(xì)胞壞死或炎癥時(shí)可有壓痛。可有壓痛。1.1.上消化道出血上消化道出血 最常見(jiàn)，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引最常見(jiàn)，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。 原因原因 ： 食道、胃底靜脈曲張破裂食道、胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛急性胃粘膜糜爛 消化性潰瘍消化性潰瘍?nèi)⒉l(fā)癥三、并發(fā)癥 2.2.感染感染 原因：抵抗力低、門(mén)脈側(cè)枝開(kāi)放原因：抵抗力低、門(mén)脈側(cè)枝開(kāi)放疾?。杭?xì)菌感染疾病：細(xì)菌感染-肺炎、膽道感染、大腸桿菌

18、、肺炎、膽道感染、大腸桿菌、 敗血癥、自發(fā)性腹膜炎敗血癥、自發(fā)性腹膜炎 自發(fā)性腹膜炎：致病菌多為自發(fā)性腹膜炎：致病菌多為g g- -桿菌，一般起病急，桿菌，一般起病急，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不退，查克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不退，查全腹壓痛和腹膜刺激癥（全腹壓痛和腹膜刺激癥（+ +）。）。 3. 肝性腦病肝性腦病是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是其最常見(jiàn)的死亡原因也是其最常見(jiàn)的死亡原因4. 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊、血肝迅速增大、

19、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊、血性腹水等。性腹水等。許炎炎，高建萍。肝硬化并發(fā)癥研究進(jìn)展。肝臟許炎炎，高建萍。肝硬化并發(fā)癥研究進(jìn)展。肝臟20092009年年4 4月第月第1414卷第卷第2 2期：期：143-145143-145肝細(xì)胞肝癌肝細(xì)胞肝癌(hcc)(hcc)的發(fā)生的發(fā)生 hcvhcv或或 hbvhbv相關(guān)的肝硬化相關(guān)的肝硬化是全球是全球 hcchcc的主要危險(xiǎn)因素。在代償性肝硬化患者的主要危險(xiǎn)因素。在代償性肝硬化患者中，中，hcvhcv相關(guān)的相關(guān)的hcchcc發(fā)生率發(fā)生率 日本高于西方，日本高于西方，5 5年累計(jì)年累計(jì)發(fā)生率分別為發(fā)生率分別為 17% 17% 和和 10% 10%

20、。東部亞洲。東部亞洲 hcchcc發(fā)生率發(fā)生率高于西歐和北美高于西歐和北美2.12.1倍倍(1.4(1.43.2)3.2)。非。非 hcvhcv和和 hbvhbv的酒精性肝硬化的的酒精性肝硬化的hcchcc發(fā)生率較低發(fā)生率較低(5(5年累積危險(xiǎn)為年累積危險(xiǎn)為8% )8% )，在遺傳性血色病肝硬化患者較高，在遺傳性血色病肝硬化患者較高(5(5年累積危年累積危險(xiǎn)為險(xiǎn)為21% )21% )，在無(wú)病毒標(biāo)志的膽汁性肝硬化進(jìn)展期，在無(wú)病毒標(biāo)志的膽汁性肝硬化進(jìn)展期患者較低患者較低(5(5年累積危險(xiǎn)為年累積危險(xiǎn)為4%)4%)。l5. 肝性功能性腎衰竭肝性功能性腎衰竭腎血管收縮腎血管收縮腎血流量腎血流量少尿、無(wú)

21、尿、稀釋性低鈉血癥少尿、無(wú)尿、稀釋性低鈉血癥 ？ 6. 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鈉血癥：低鈉血癥： 攝入不足攝入不足 長(zhǎng)期利尿長(zhǎng)期利尿 大量放腹水大量放腹水 抗利尿激素增高抗利尿激素增高 低鉀低氯血癥與堿中毒：低鉀低氯血癥與堿中毒： 攝入不足攝入不足 嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉 長(zhǎng)期利尿、高滲葡萄糖長(zhǎng)期利尿、高滲葡萄糖 醛固醇繼發(fā)增多醛固醇繼發(fā)增多7. 肝肺綜合癥肝肺綜合癥 嚴(yán)重肝病伴肺血管擴(kuò)張和低氧血癥發(fā)生率嚴(yán)重肝病伴肺血管擴(kuò)張和低氧血癥發(fā)生率13%47% 內(nèi)源性擴(kuò)張血管物質(zhì)內(nèi)源性擴(kuò)張血管物質(zhì)肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張肺間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫通氣障礙通氣障礙通氣通氣/血流比例

22、失調(diào)血流比例失調(diào) 表現(xiàn)：低氧血癥、呼吸困難表現(xiàn)：低氧血癥、呼吸困難1. 血常規(guī)血常規(guī)失代償期多有程度失代償期多有程度不等的貧血，脾亢時(shí)白細(xì)胞不等的貧血，脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。和血小板計(jì)數(shù)減少。2. 尿常規(guī)及尿三膽尿常規(guī)及尿三膽有黃疸及有黃疸及腹水時(shí)，尿中尿膽元增加，腹水時(shí)，尿中尿膽元增加，也可出現(xiàn)膽紅素。有時(shí)可出也可出現(xiàn)膽紅素。有時(shí)可出現(xiàn)蛋白及管型?，F(xiàn)蛋白及管型。 3. 肝功能實(shí)驗(yàn)肝功能實(shí)驗(yàn)血清白蛋白降血清白蛋白降低低 球蛋白增高球蛋白增高,白白/球蛋白比球蛋白比率降低或倒置率降低或倒置 4. 免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查可查出乙型肝可查出乙型肝炎及丙型肝炎的標(biāo)志物炎及丙型肝炎的標(biāo)志物 5.

23、腹水檢查腹水檢查 漏出液漏出液 6. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查- x線、線、ct b超檢查、超檢查、mri 7. 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 l 胃鏡胃鏡能清楚顯示曲張靜能清楚顯示曲張靜脈或出血時(shí)的部位與程度脈或出血時(shí)的部位與程度 l 腹腔鏡腹腔鏡檢查可直接觀察檢查可直接觀察肝臟表面、色澤、邊緣及肝臟表面、色澤、邊緣及脾臟情況，并可穿刺活檢，脾臟情況，并可穿刺活檢，對(duì)鑒別有幫助。對(duì)鑒別有幫助。 肝硬化的主要診斷依據(jù)是：肝硬化的主要診斷依據(jù)是： l 病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸蟲(chóng)病、病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸蟲(chóng)病、酗酒及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)史。酗酒及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)史。 l 肝臟可稍大，晚期?？s小、質(zhì)地變硬、表肝臟可稍

24、大，晚期?？s小、質(zhì)地變硬、表面不平。面不平。 l 肝功能減退。肝功能減退。 l 門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。 l 肝活檢有假小葉形成。肝活檢有假小葉形成。l （一）（一） 腹水的治療腹水的治療 l 1. 限制水鈉的攝入限制水鈉的攝入 l 2. 增加水鈉的排出增加水鈉的排出 l （1）利尿劑）利尿劑 l （2）導(dǎo)瀉）導(dǎo)瀉 l 3. 提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓 l 4. 腹腔穿刺放液及腹水濃縮回輸腹腔穿刺放液及腹水濃縮回輸 l （二）外科處理（二）外科處理 l 1. 門(mén)脈高壓和脾亢的手術(shù)治療門(mén)脈高壓和脾亢的手術(shù)治療 l 2. 肝移植肝移植 l 3. 并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治

25、療 1. 病史病史l 患病及治療經(jīng)過(guò)：既往有關(guān)的疾病史；有關(guān)的檢患病及治療經(jīng)過(guò)：既往有關(guān)的疾病史；有關(guān)的檢查治療情況查治療情況l 目前狀況與一般情況：飲食與消化；日常休息與目前狀況與一般情況：飲食與消化；日常休息與活動(dòng)量。活動(dòng)量。l 心理心理-精神精神-社會(huì)狀況：病人的心理狀態(tài)；并發(fā)肝社會(huì)狀況：病人的心理狀態(tài)；并發(fā)肝性腦病時(shí)的神經(jīng)精神癥狀；病人及家屬對(duì)疾病的性腦病時(shí)的神經(jīng)精神癥狀；病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及態(tài)度。認(rèn)識(shí)程度及態(tài)度。 2. 身體評(píng)估身體評(píng)估l 意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) ：注意肝性腦病前驅(qū)表現(xiàn)：注意肝性腦病前驅(qū)表現(xiàn)l 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) ：消瘦程度：消瘦程度l 皮膚和粘膜：黃疸、出血點(diǎn)、蜘蛛

26、痣等皮膚和粘膜：黃疸、出血點(diǎn)、蜘蛛痣等l 呼吸情況：呼吸困難、發(fā)紺呼吸情況：呼吸困難、發(fā)紺l 腹部體征：肝、脾的大小質(zhì)地、表面情況、壓腹部體征：肝、脾的大小質(zhì)地、表面情況、壓痛等，有無(wú)腹水體征痛等，有無(wú)腹水體征 ：移動(dòng)性濁音、腹部外型：移動(dòng)性濁音、腹部外型等。等。l 尿量及顏色尿量及顏色 3.3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查l血常規(guī)血常規(guī)l肝功能檢查、電解質(zhì)和酸堿紊亂、血氨肝功能檢查、電解質(zhì)和酸堿紊亂、血氨l腹水性質(zhì)腹水性質(zhì)lx x線鋇餐檢查結(jié)果線鋇餐檢查結(jié)果 l病人能描述營(yíng)養(yǎng)不良的原因，遵循飲食病人能描述營(yíng)養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。l能敘述腹水水腫

27、的主要原因，腹水和水能敘述腹水水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加。腫有所減輕，身體舒適感增加。 1. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與肝功能減退與肝功能減退有關(guān)、門(mén)靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸有關(guān)、門(mén)靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)收障礙有關(guān) 2. 體液過(guò)多：體液過(guò)多：與肝功能減退有關(guān)、門(mén)靜脈高與肝功能減退有關(guān)、門(mén)靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān)壓引起的水鈉潴留有關(guān)【主要護(hù)理診斷措施及依據(jù)主要護(hù)理診斷措施及依據(jù)】（1）飲食治療的護(hù)理：）飲食治療的護(hù)理：向病人及家屬說(shuō)明導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不向病人及家屬說(shuō)明導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的有關(guān)因素、飲食治療的意義及原則，既保證營(yíng)良的有關(guān)

28、因素、飲食治療的意義及原則，既保證營(yíng)養(yǎng)又遵循必要的飲食限制。目的為改善肝功能、延養(yǎng)又遵循必要的飲食限制。目的為改善肝功能、延緩病情進(jìn)展。高熱量、高蛋白、富含維生素、易消緩病情進(jìn)展。高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物。血氨高時(shí)限化、禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物。血氨高時(shí)限禁蛋白。禁蛋白。l 蛋白質(zhì)：以豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞肉、瘦肉蛋白質(zhì)：以豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞肉、瘦肉為主為主l 維生素：新鮮蔬菜、水果維生素：新鮮蔬菜、水果l 限制水鈉：以免加重腹水限制水鈉：以免加重腹水l 避免損傷曲張靜脈避免損傷曲張靜脈1. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（3）營(yíng)養(yǎng)支持：必要時(shí)靜脈補(bǔ)充）營(yíng)養(yǎng)支持：必要時(shí)靜脈補(bǔ)充（4）營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：）營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)： 根據(jù)食品、進(jìn)食量、體重、實(shí)驗(yàn)室有關(guān)檢根據(jù)食品、進(jìn)食量、體重、實(shí)驗(yàn)室有關(guān)檢查指標(biāo)。查指標(biāo)。 2. 體液過(guò)多體液過(guò)多 與肝功能減退、門(mén)脈高壓所致與肝功能減退、門(mén)脈高壓所致鈉水潴留有關(guān)鈉水潴留有關(guān)（1）休息和體位）休息和體位 平臥平臥 半臥位半臥位（2）避免腹內(nèi)壓驟增）避免腹內(nèi)壓驟增（3）限制水鈉攝入）限制水鈉攝入（4）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理（5）病情監(jiān)測(cè)：觀察病情，記錄出入液量）病情監(jiān)測(cè)：觀察病情，記錄出入液量（6）腹腔穿刺放腹水的護(hù)理）腹腔穿刺放腹水的護(hù)理【評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)】l 病人