社區(qū)護(hù)理技術(shù)第1章(1)生命體征的觀察與護(hù)理

1、本學(xué)科課程介紹，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)（20min)講述社區(qū)護(hù)理技術(shù)在社區(qū)護(hù)理學(xué)專業(yè)課程中的地位和重要性，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)重要成員的社區(qū)護(hù)士，在現(xiàn)階段和今后都有承擔(dān)起越來越多的責(zé)任和義務(wù)，社區(qū)護(hù)士的素質(zhì)、知識(shí)和技能直接影響到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)的社區(qū)護(hù)理人員已迫在眉睫。學(xué)習(xí)社區(qū)護(hù)理技術(shù)的任務(wù)是：通過本課程的學(xué)習(xí)，考生能夠建立從事社區(qū)工作時(shí)應(yīng)遵循的基本原則，并按照專業(yè)的要求系統(tǒng)、全面地掌握社區(qū)護(hù)理基本技術(shù)，以便在以社區(qū)、家庭為基礎(chǔ)的條件下，對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)施有效的護(hù)理措施，從而達(dá)到促進(jìn)健康的目的。 課程的結(jié)構(gòu)：重點(diǎn)章節(jié)是社區(qū)護(hù)理中的基本護(hù)理方法和技術(shù)，其他章的內(nèi)容是根據(jù)社區(qū)護(hù)理發(fā)展的需要新增的內(nèi)

2、容。 重點(diǎn)章節(jié)： 第一章 社區(qū)和家庭基本護(hù)理技術(shù) 第二章 社區(qū)和家庭常用消毒、滅菌和隔離技術(shù) 第三章 社區(qū)和家庭用藥管理 第六章 社區(qū)和家庭常見癥狀護(hù)理 次重點(diǎn)章節(jié)： 第四章 社區(qū)和家庭特殊護(hù)理技術(shù) 第五章 2、3、4、5、6和8節(jié) 學(xué)習(xí)此課程的需要明確的基本觀念：1、護(hù)理對(duì)象是個(gè)體、家庭、社區(qū)，主要面向家庭護(hù)理。2、通過本課程的學(xué)習(xí)，應(yīng)能夠提高學(xué)生從事社區(qū)護(hù)理工作的基本知識(shí)與技能。3、本課程共68個(gè)學(xué)時(shí)，課程學(xué)習(xí)方法：整本書的學(xué)習(xí)有三大板塊，根據(jù)教學(xué)大綱要求識(shí)記的知識(shí)點(diǎn)要求同學(xué)們當(dāng)堂完成，領(lǐng)會(huì)的部分課堂上聽懂，應(yīng)用的知識(shí)內(nèi)容通過動(dòng)手練習(xí)掌握。 正文：（70min） 第一節(jié) 生命體征的觀察與護(hù)

3、理體溫、脈搏、呼吸和血壓是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的客觀反映，是判斷機(jī)體健康狀態(tài)的基本依據(jù)和指標(biāo)，臨床稱之為生命體征。本章將介紹生命體征的觀察和測(cè)量方法，以及異常生命體征的觀察與護(hù)理。一、體溫的觀察與護(hù)理（一）正常體溫 正常體溫是一個(gè)溫度范圍，而不是一個(gè)溫度固定值。臨床上通常以測(cè)量口腔、腋下和直腸的溫度為標(biāo)準(zhǔn)。其中直腸溫度最接近于人體深部溫度，但在日常工作中，以測(cè)量口腔、腋下溫度更為常見、方便。正常體溫范圍是：口溫 37（36.237.2）腋溫 36.7(36.036.7，比口溫低0.30.5)肛溫 37.5(36.537.5，比口溫高0.30.5)（二）影響體溫的因素體溫受以下諸多因素的影響，但存在個(gè)體

4、差異。1.運(yùn)動(dòng) 2.進(jìn)食 3.情緒 4.年齡 5.性別 6.時(shí)間 7.環(huán)境 8.疾病 （三）測(cè)量體溫的技術(shù)1、體溫計(jì)的種類1.水銀體溫計(jì)（glass thermometer）是最常用的一種體溫計(jì)。分口表、肛表、腋表三種。水銀體溫計(jì)的刻度為3542。2.電子體溫計(jì)（electronic thermometer） 3.可棄式體溫計(jì)（disposable thermometer） 4.感溫膠片：膠片上有數(shù)字的黑帶，可隨體溫而改變顏色。5.紅外體溫監(jiān)測(cè)儀：可以測(cè)量額頭、手心、臉、耳部等部位的溫度，測(cè)額頭溫度時(shí)其額頭部位不要有頭發(fā)遮擋。 2、測(cè)量體溫的方法（以水銀體溫計(jì)為例）（1）測(cè)量方法：使用前檢查體

5、溫計(jì)有無皮損及水銀柱是否在35以下，向患者解釋配合方法和注意事項(xiàng)。根據(jù)患者情況及患者愿意選擇測(cè)量體溫的方法?？跍谹、 操作前：確定患者有無測(cè)口溫的禁忌（經(jīng)口呼吸者、患口腔疾患、行口鼻手術(shù)者，不宜測(cè)量口溫）。如患者曾進(jìn)冷、熱飲食或曾吸煙、須待口腔恢復(fù)原來溫度，過30分鐘后再測(cè)量。B、 操作時(shí)：將口表球部放在舌下熱窩，該窩位于舌系帶兩側(cè)，與舌底面和口腔底相連，左右各一。囑患者閉口，用鼻呼吸，勿說話，勿用牙咬體溫計(jì)，測(cè)3min。C、 操作后：握住玻璃管部取出體溫計(jì)，用消毒液紗布從玻璃管部到球部將體溫計(jì)擦干凈，體溫計(jì)與視線齊，轉(zhuǎn)動(dòng)體溫計(jì)，讀取數(shù)值。整理用物。消毒體溫計(jì)。直腸溫：多用于嬰幼兒、昏迷及不合

6、作的患者。A、 操作前：確定患者無直腸測(cè)溫的禁忌癥（心臟病、心肌梗死不宜測(cè)直腸溫度，直腸手術(shù)、腹瀉或直腸疾病患者禁由直腸測(cè)溫），拉上窗簾，保護(hù)患者隱私。D、 操作時(shí)：常用于不能用口腔或腋下測(cè)溫者。有心臟疾患者不宜使用，因肛表刺激肛門后，可使迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心動(dòng)過緩。囑病側(cè)臥，屈膝仰臥或俯臥位，露出臀部，體溫計(jì)水銀端涂潤(rùn)滑油，將體溫計(jì)輕輕插入肛門4cm，3分鐘后取出，用衛(wèi)生紙擦凈肛表，看明度數(shù)，將體溫計(jì)甩至35以下，放入消毒液內(nèi)浸泡，協(xié)助病人取舒適體位，記錄。腋溫A、 操作前：確定患者有無測(cè)量腋溫的禁忌癥（腋下有傷口或者炎癥、肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦者不宜測(cè)量腋溫），如果局部剛洗過或有汗液、應(yīng)擦干

7、、稍停片刻后再測(cè)。操作時(shí)：置體溫計(jì)于腋窩，囑患者屈臂過胸夾緊，測(cè)量10min。取出體溫計(jì)，直接讀數(shù)。余同測(cè)口溫?！咀⒁馐马?xiàng)：不能用沸水清洗體溫計(jì)，以免體溫計(jì)破裂。如體溫計(jì)不慎破裂，應(yīng)及時(shí)將散落的玻璃和水銀清掃干凈，以免傷害他人。當(dāng)患者不慎咬破體溫計(jì)吞下水銀時(shí)，應(yīng)立即口服大量牛奶或蛋白，使汞和蛋白結(jié)合，以延緩汞的吸收，在不影響病情的情況下，可服大量精纖維食物（如韭菜）或吞服內(nèi)裝棉花的膠囊，使水銀被包裹而減少吸收，并增進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速汞的排出。如體溫和病情不符，可在床旁重新測(cè)量一次，必要時(shí)可測(cè)量直腸溫來復(fù)查為嬰幼兒和意識(shí)不清者測(cè)體溫時(shí)應(yīng)有人在旁守候。3、玻璃體溫計(jì)的消毒用物準(zhǔn)備 2只有蓋消毒液容器內(nèi)

8、有拎襻的網(wǎng)狀小籃、離心機(jī)。常用消毒液有1%過氧乙酸、70%酒精或其他有效消毒液。消毒液每日更換1次，容器、網(wǎng)狀小籃、離心機(jī)容器每周消毒1次。方法 先將體溫計(jì)浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出，沖洗；用離心機(jī)甩下水銀（35以下）；再放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。4、體溫異常及其護(hù)理（1）發(fā)熱（fever）。發(fā)熱是指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，當(dāng)體溫上升超過正常值的0.5時(shí)，稱發(fā)熱。 發(fā)熱的程度判斷 以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為：低熱 37.537.9中等熱 38.038.9高熱 39.040.9超高熱 4

9、1以上 高熱病人的護(hù)理： A、觀察病情 高熱病人應(yīng)每4 h測(cè)量1次體溫；體溫降至38.5（口腔溫度）以下時(shí)，改為每天測(cè)量4次；體溫降至正常后，連續(xù)測(cè)二天，每日三次。 B、降溫 可選用物理降溫或藥物降溫方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種。 C、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 少量多餐補(bǔ)充易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以提高機(jī)體的抵抗力。 D、增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥1）休息 2）口腔護(hù)理 3）皮膚護(hù)理 E、加強(qiáng)心理護(hù)理 觀察發(fā)熱各階段病人的心理狀態(tài)，對(duì)體溫的變化及伴隨的癥狀予以耐心解釋，以緩解其焦慮、緊張的情緒。 F、健康教育 與病人共同討論分析發(fā)熱原因及防護(hù)措施；教育病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、鍛煉，以增

10、強(qiáng)身體素質(zhì)、提高防病能力。（2）體溫過低:體溫在35以下稱為體溫過低。常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重患者。某些休克、極度衰弱、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者在應(yīng)用退熱藥后發(fā)生急劇降溫反應(yīng)，可導(dǎo)致體溫過低。分類：輕度：32-35（89.6-95.0）中度：30-32（86.0-89.6）重度：30（86.0）可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23-25（73.4-77.0） 臨床表現(xiàn) 皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識(shí)障礙、甚至昏迷。體溫過低患者的護(hù)理：A、 環(huán)境：提供合適的環(huán)境溫度，以22-24左右；新生兒置溫箱中。B、 保暖措施：給予毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯等。給

11、予溫?zé)犸嬃稀Ｄゲ辽眢w表面可以增加皮膚內(nèi)的熱量。C、密切觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征的變化，至少每小時(shí)一次，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定。 二、脈搏的觀察與護(hù)理 當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室將血射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然升高，動(dòng)脈管壁隨之?dāng)U張。當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮。這種動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏（arterial pulse），這種搏動(dòng)在淺表的動(dòng)脈可觸摸到，臨床簡(jiǎn)稱為脈搏（pulse）。（一）脈搏的概述1.速率（pulse rate） 脈率是每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)（頻率）。正常情況下，脈率和心率是一致的。當(dāng)脈率微弱難以測(cè)定時(shí)，應(yīng)測(cè)心率。正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60100

12、次/分。脈搏速率常見的異常變化有：.速脈（tachycardia） 成人脈率超過100次/min，稱速脈（心動(dòng)過速）。常見于發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。.緩脈（bradycardia） 成人脈率低于60次/min，稱緩脈（心動(dòng)過緩）。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯等。正常人如運(yùn)動(dòng)員也可有生理性竇性心動(dòng)過緩。 影響脈率的因素：（1）年齡 年齡愈小，脈搏愈快，新生兒可達(dá)130140次/min，隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減慢，到老年時(shí)輕度增加。（2）性別 女性比男性稍快。（3）體型 身材高大者比同齡身材矮小者為低。（4）其他因素 進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)脈搏可暫時(shí)增快。休息、睡眠時(shí)較慢。2.節(jié)律（p

13、ulse rhythm） 脈律是指脈搏的節(jié)律性。它反映了左心室的收縮情況。正常脈律是搏動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等。但在正常小兒、老年和部分成年人中，可見到吸氣時(shí)脈搏增快，呼氣時(shí)減慢稱竇性心律不齊，無臨床意義。 節(jié)律異常的變化的有：.間歇脈（intermittent pulse） 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（代償間歇），稱間歇脈（過早搏動(dòng)）。常見于各種心臟病或洋地黃中毒病人。.二聯(lián)律（bigeminal pulse）三聯(lián)律（trigeminal pulse） 隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過早搏動(dòng)，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。常見于各種器質(zhì)性心臟病。.

14、脈短絀（deficient pulse） 在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率稱絀脈（脈搏短絀）。其特點(diǎn)是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。3、脈搏強(qiáng)度的異常.洪脈（full pulse） 當(dāng)心輸出量增加，脈搏充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力，稱洪脈。見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等病人。.絲脈（thready pulse） 當(dāng)心輸出量減少，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈（細(xì)脈）。見于大出血、主動(dòng)脈瓣狹窄和休克、全身衰竭的病人，是一種危險(xiǎn)脈象。.水沖脈（water hammer pulse） 脈搏驟起驟落，有如洪水沖涌，故名水沖脈。主要見于主動(dòng)脈瓣

15、關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血病人。檢查方法是將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握病人手腕掌面，可明顯感知水沖脈。.交替脈（alternating pulse） 交替脈指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈是左心室衰竭的重要體征。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等病人。奇脈（paradoxical pulse） 當(dāng)平靜吸氣時(shí)，脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象稱奇脈?？梢娪谛陌e液、縮窄性心包炎、心包填塞的病人。（2） 脈搏的測(cè)量方法測(cè)量脈搏的常用部位 測(cè)量脈搏時(shí)，一般選擇較表淺的動(dòng)脈，最常用的是橈動(dòng)脈。在某些情況下不能測(cè)量橈動(dòng)脈時(shí)，可選擇顳動(dòng)脈、耳前動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股

16、動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等進(jìn)行脈搏的測(cè)量，如圖： 1、 脈搏測(cè)量的方法（以測(cè)量橈動(dòng)脈為例）（1） 操作前：準(zhǔn)備秒針手表，向患者解釋取得合作，詢問患者是否剛從事過劇烈活動(dòng)，如爬樓梯、跑步等，如果從事劇烈活動(dòng)，應(yīng)讓患者休息20min后再測(cè)量。（2） 操作時(shí)：協(xié)助患者采取臥位或坐位，將手臂放在舒適的位置；操作者用示指、中指和無名指的指端按在動(dòng)脈上；壓力大小適中，以清楚觸到為度，計(jì)數(shù)脈搏30s，得數(shù)乘以2，所得數(shù)值為脈率。【注意：診脈時(shí)，不可用拇指，因檢查者拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)易與患者脈搏相混淆。】2、 測(cè)心率的方法：當(dāng)脈搏細(xì)弱數(shù)不清時(shí)，可用聽診器聽心尖搏動(dòng)，計(jì)數(shù)1分鐘心率代替診脈。測(cè)量時(shí)將聽診器放在心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的地

17、方（胸骨左側(cè)57.5cm處，左乳的下方）3、 脈短絀的測(cè)量：應(yīng)由兩人分別測(cè)量患者的心率和脈率，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“停”的口令，計(jì)時(shí)1min?！居涗浄绞綖椋盒穆?脈率，例如100/70次/分】注意要點(diǎn)：（1）若測(cè)脈率前有劇烈活動(dòng)、緊張、恐懼等強(qiáng)烈情緒反應(yīng)者應(yīng)休息30min，待安靜、情緒穩(wěn)定后再測(cè)。（2）偏癱病人，應(yīng)選健側(cè)肢體測(cè)脈率。（3）不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人脈搏相混淆。（4）測(cè)脈率同時(shí)應(yīng)注意脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律、動(dòng)脈壁彈性等，為疾病的變化提供依據(jù)。三、血壓的觀察與護(hù)理（一）血壓的概述1、血壓（blood pressure, BP） 是血液在血管內(nèi)

18、流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力。通常指的是動(dòng)脈血壓。如無特別注明，均指肱動(dòng)脈的血壓。收縮壓（systolic pressure） 當(dāng)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)最高值稱收縮壓。舒張壓（diastolic pressure） 當(dāng)心室舒張時(shí)，動(dòng)脈血壓下降達(dá)最低值稱舒張壓。脈壓（pulse pressure） 收縮壓與舒張壓之差為脈壓。平均動(dòng)脈壓（meanarterial pressure） 在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓。2、正常血壓正常成人安靜狀態(tài)下血壓范圍為：收縮壓90140mmHg（12.018.6kPa），舒張壓為6090mmHg(8.012.0kPa)，脈壓為3040mmHg(4

19、.05.3kPa)。3、異常血壓1.高血壓（hypertension） 收縮壓160mmHg（21.3kPa）和/或舒張壓95mmHg（12.7kPa）稱高血壓。2.臨界高血壓 血壓值在正常和高血壓之間稱臨界高血壓。 收縮壓在141159mmHg（18.821.2kPa）之間，或舒張壓在9194mmHg(12.112.5kPa)之間。3.低血壓（hypotension） 收縮壓低于90mmHg(12.0kPa)，舒張壓低于60mmHg(8.0kPa)稱低血壓。常見于休克、大量失血、心肌梗死。4.脈壓異常脈壓差增大 常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈硬化、甲亢等。脈壓差減小 常見于主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積

20、液、末梢循環(huán)衰竭等。血壓水平的分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值1201398089高血壓：14090 1級(jí)高血壓（輕度）1401599099 2級(jí)高血壓（中度）160179100109 3級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90（2） 血壓的測(cè)量方法與記錄1、 測(cè)量工具 血壓計(jì)與聽診器常作為一般測(cè)量血壓的器械。常見的有水銀血壓計(jì)、無液血壓計(jì)和電子血壓計(jì)，其中電子血壓計(jì)主要又分為袖帶式和腕式。（1) 水銀血壓計(jì)：目前最常用。由水銀槽、立柱玻璃管和袖帶組成。（2) 無液血壓計(jì)：它是由袖帶與有刻度的圓盤表相連，表上的指針指示

21、壓力。（3) 電子血壓計(jì)：電子血壓計(jì)使用時(shí)不用聽診器，而且在數(shù)秒鐘內(nèi)便可得到讀數(shù)。電子血壓計(jì)操作簡(jiǎn)單易學(xué)，常用于家庭自測(cè)。2、 血壓的測(cè)量方法（以水銀式血壓計(jì)為例）（1）測(cè)量前：評(píng)估患者，詢問、了解患者的身體情況；告訴患者測(cè)量血壓的目的，取得患者的配合。檢查血壓計(jì)是否完好，是否已經(jīng)校對(duì)，血壓計(jì)置測(cè)量前狀態(tài)氣門打開、袖帶無充氣、水銀柱的彎月面對(duì)準(zhǔn)零點(diǎn)。 （2）測(cè)量時(shí)：協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。坐位平第四肋；臥位平腋中線。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。聽診器置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一手固定，另一手關(guān)氣門握加壓

22、氣球加壓按照要求測(cè)量血壓，緩慢放氣，以每秒下降 4mmHg為宜 ，當(dāng)聽診器出現(xiàn)第一聲搏動(dòng)時(shí)，為收縮壓，當(dāng)搏動(dòng)突然變?nèi)趸蛳?，為舒張壓。正確判斷收縮壓與舒張壓。測(cè)量結(jié)束，排盡袖內(nèi)空氣，捫緊壓力活門，血壓計(jì)盒蓋右傾 45度記錄血壓數(shù)值。（3）測(cè)量后：測(cè)畢徹底放松氣門活塞，解去袖帶并排盡其中空氣，關(guān)閉水銀柱開關(guān)，按要求將血壓計(jì)放好，幫患者整理好衣袖。3、 注意事項(xiàng)（1） 血壓計(jì)要定期檢查和校正，保證其準(zhǔn)確性，應(yīng)放置平穩(wěn)，切勿倒置或震動(dòng)。（2） 充氣不可過猛、過高，用后趨盡袖帶內(nèi)空氣，卷好。（3） 如需重測(cè)血壓時(shí)，應(yīng)在下一次測(cè)量之前排空袖帶內(nèi)氣體，汞柱降至“0”，且使前臂血流恢復(fù)正常循環(huán)半分鐘以上。（

23、4）需密切觀察血壓者，每次測(cè)量血壓應(yīng)盡量做到四定：定血壓計(jì)、定部位、定時(shí)間、定體位。（5）對(duì)偏癱患者、正在輸液的患者，應(yīng)在健側(cè)手臂上測(cè)量。四、呼吸的觀察與護(hù)理（一）呼吸的概述呼吸（respiration） 是人體內(nèi)、外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳。1、正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1620次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1:4，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。2、異常呼吸（1）頻率異常呼吸過速（tachypnea） 指成人呼吸超過24次/min（表12-1）。見于發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等患者。呼吸過緩（bradypnea

24、） 指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。見于顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等患者。（2）深度異常深度呼吸 又稱庫(kù)斯莫氏呼吸（Kussmauls respiration）是一種深而規(guī)則的大呼吸（表12-1）。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。淺快呼吸 是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣（表12-1）。見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、脅骨骨折等，也可見于瀕死的患者。（3）節(jié)律異常潮式呼吸 又稱陳-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）。間斷呼吸 又稱畢奧呼吸（Biots respiration）表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。（4）聲音異常蟬鳴樣（

25、strident）呼吸 表現(xiàn)為吸氣時(shí)有一種高音調(diào)似蟬鳴樣的音響。多見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等。鼾聲（stertorous）呼吸 表現(xiàn)為呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物蓄積所致。多見于昏迷病人。（5） 呼吸困難（dyspnea） 呼吸困難是指患者自感空氣不足，呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為：吸氣性呼吸困難 其特點(diǎn)是吸氣顯著困難、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)（表12-1），出現(xiàn)三凹征（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角出現(xiàn)凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，氣流不能順利進(jìn)入肺，吸氣時(shí)呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫。呼氣性呼吸困難 其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)（表12-1）。