疑難病例討論記錄(評審)

1、-可編輯修改-危重孕產(chǎn)婦疑難病例討論（評審）記錄討論時間： 2018 年 6 月 29 日參加人員：主持人：病例報告人：病情簡介：患者因“停經(jīng) 7+ 月，發(fā)現(xiàn)血壓高 2 天，腹痛劇痛3+ 小時”于04:18 急 診 入 院 ， 體 查 ： t36.8 ， p102 次 / 分 ， r20 次 / 分 ，bp140/90mmhg ， wt63kg ，發(fā)育正常，急性疼痛面容，面色蒼白，心肺正常，雙下肢無水腫。乳房發(fā)育正常，產(chǎn)科檢查：腹隆，宮底臍上三橫指，子宮硬如板狀，胎位捫不清，胎心聽不到。輔助檢查：入院后加急彩超：雙頂徑86mm ，股骨長 59mm ，羊水最大深度約 59mm ，胎心未查見，胎盤

2、明顯增厚，范圍約155 x97mm，胎盤附在子宮后壁，明顯凸向宮腔，與子宮肌壁問隙顯示不清。提示：宮內晚期妊娠，單胎，胎兒已死亡，正枕前位。胎盤聲像改變，考慮：胎盤早剝可能。入院初步診斷： 1.胎盤早剝（重度） 2.g1p0 宮內妊娠 31+ 周 單死胎 3.妊娠期高血壓疾病。入院后完善相關檢查，輸液，備血，于 5:00-6:50 在腰硬聯(lián)合麻醉+右鎖骨下中心靜脈置管下行剖宮產(chǎn)取胎術，術中見清亮羊水流出，量約 750ml ，于 05:07 以手托頭取出一死男嬰，外觀發(fā)育正常，過磅1850g ，胎盤胎膜娩出完整，查整個胎盤母體面布滿黑色血凝塊，量約 600ml ，考慮胎盤完全性剝離，查見子宮底、

3、前壁、后壁表面多處呈線條狀紫藍色瘀斑，血液深入左側輸卵管系膜、雙側闊韌帶內，均呈血腫狀態(tài)，考慮為子宮胎盤卒中。患者為初產(chǎn)婦，有生育要求，行清除血塊，保留子宮手術。手術順利，術后予以盆腔引流管引流，導尿管通暢，無尿。考慮急性腎衰，已電話報告姚建平院長、歐軍華院長來院協(xié)助搶救。手術順利。術中出血400ml+ 宮腔內凝固血塊600ml 共 1000ml 。仍放手術室觀察。術后診斷： 1.子宮胎盤卒中 2.胎盤早剝（重度） 3.產(chǎn)后出血 4.g1p0 宮內妊娠 31+ 周 剖宮取出一男嬰 5.急性腎功能衰竭6.妊娠期高血壓疾病。術后陰道仍有活動性出血，250ug 腹壁宮體注射，于血液不凝，予以持續(xù)按摩

4、子宮?？ㄇ傲兴匕捕∪?:55 時統(tǒng)計，陰道先后出血量約 250ml ，盆腔引流管血液約 250ml ，血液不凝，此時加術中出血量共約 1500ml ?？紤]dic ，已改為器官插管下全麻，加 急查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、 d 二聚體。副院長姚建行主治醫(yī)師、副院長歐華主任醫(yī)師、醫(yī)務科彭瑤主任先后到達手術室，組織相關人員積極搶救，同患者家屬談明病情。并下病危；于 8:01 開始輸 b 型 rh（d） +去白細胞懸浮紅細胞1.5u ，繼續(xù)聯(lián)系其他血液成分：冷沉淀、血漿、血小板，予以頭孢哌酮舒巴坦鈉 + 奧硝唑預防感染，繼續(xù)按壓子宮。于9:30 統(tǒng)計術中術后出血量共2000ml ，予以宮腔水囊壓迫

5、止血，大量輸血補液治療。同患者家屬再次溝通病情，若繼續(xù)出血多，為保患者生命，需切除子宮，其家屬要求盡量保留子宮。繼續(xù)輸注冷沉淀、血漿。血小板缺貨，已聯(lián)系我縣血站及x 市中心血站均缺血小板。于 11 點多副院長黃菊英副主任醫(yī)師及醫(yī)務部部長已從醫(yī)院趕過來，并帶來纖維蛋白原2g 輸注。于 13:20 統(tǒng)計術中術后出血量共2500ml ，尿量共550ml ，色清，先后輸液共9150ml （其中代血漿1500ml ），輸入 b 型 rh（ d ）陽性去白細胞懸浮紅細胞6u ，血漿 600ml ，冷沉淀 8.5u ，纖維蛋白原2g 。 經(jīng)上述 處理后 ， 患者生命體征平穩(wěn)。 于 13:30 查 p102

6、次/分 ，bp130/88mmhg ， r20 次/分，陰道無明顯活動性出血，轉icu 繼續(xù)治療后病情穩(wěn)定好轉。發(fā)言人：王群主治醫(yī)師：了解病史，認為 2017.10.17門診發(fā)現(xiàn)患者bp升高，門診未上報高危孕產(chǎn)婦，未化驗尿常規(guī)， 10.19 患者已出現(xiàn)臨床癥狀，病歷中仍未見尿常規(guī)，10.26病情穩(wěn)定后才見尿常規(guī)化驗單， 輸液、輸血程序是否正確，冷沉淀、濃縮紅細胞的比例不恰當。陳小青醫(yī)師：同意李莉主治醫(yī)師意見，患者10.17 檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，門診未做任何處理，無尿常規(guī)、未上報高危孕產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)患者血壓高，未將患者留院觀察，其他處理較及時。莫云思醫(yī)師：同意李莉主治醫(yī)師意見， 1 、患者于 10.17

7、 發(fā)現(xiàn)血壓高，門診未上報高危孕產(chǎn)婦，導致下級醫(yī)院未追蹤患者病情，入院后病歷記錄現(xiàn)病史未描。述小便情況； 2 、輸血順序可能錯誤（先濃縮紅后冷沉淀、血漿）， 2 、搶救成功，一戶人員配合好，輸血及時。鄭云華醫(yī)師：患者來院急，入院時未行陰道檢查，其他搶救措施相對及時，未發(fā)現(xiàn)其他問題。蔣志云醫(yī)師：考慮患者的失血量計量是否不一樣，輸液與失血量不成比例，失血量存在估計不足。陳思思醫(yī)師：考慮輸液過多，但無尿量，可能導致急性腎臟衰竭。張琴醫(yī)師：暫未發(fā)現(xiàn)明顯問題，與大家共同學習。趙利醫(yī)師： 1 、病歷記錄詳細，醫(yī)護配合好； 2 、其手術室多一份手術風險評估表，本院沒有，麻醉同意書更為詳細； 3、產(chǎn)科方面、手術

8、檢查單記錄不完整，部分藥物醫(yī)囑未見，醫(yī)囑未備血， 4 、手術完成離室時手術檢查單未寫，麻醉訪視單詳細記錄。劉靜主治醫(yī)師：診斷明確，診療過程有條不紊，病歷細節(jié)婦產(chǎn)科已明確提出，優(yōu)點學習，缺點改正，患者在門診未查尿常規(guī)是一個缺陷，輸血程序及成分紊亂，順序錯誤，本院要完善相關手術麻醉單。舒玲華手術室護士長： 1 、手術室護理記錄單稍欠認真，手術中出血2500ml ，記錄單為 1000ml ，與醫(yī)生書寫病歷不相符，尿量與麻醉師記錄一致，卻與醫(yī)生記錄不一致，靜脈輸液應記錄“液體” ml ,若為雙管輸液應記錄雙管輸液， 2 、優(yōu)點：其器械清點單沒有準備的物品打“ / ”表示沒有，手術安全核查單應三方校對，

9、（手術搶救有專門的臨時醫(yī)囑單），危急值有專用章，輸血單從化驗科連帶血液一起入科室；3、建議院方購進宮腔水囊。李瓊丹護士長：手術病人我院存在護理記錄補錄的情況，手術室護理記錄不記錄。向慶新主治醫(yī)師： 1 、首先此次搶救能夠成功，幸虧有icu 的幫助；其次患者入院診斷不夠完善，再者發(fā)現(xiàn)患者血壓高，門診未做任何處理、任何檢查，且不上報高危孕產(chǎn)婦； 2 、入院后鄭秋玲主治醫(yī)師的資質問題，因患者病情危重，隨時有切除子宮的可能性，需要副主任醫(yī)師以上的審批才能手術； 3 、醫(yī)院有一種我行我素感，縣里有急救中心及血站，未到縣里血站取血，舍近求遠至懷化中心血站取血， 4 、熟手胎盤卒中疾病相符合，尿常規(guī)缺失，不

10、能排除子癇前期，術中出血1000ml ，凝血塊600ml ，估血量不足，手術1+ 消失術后陰道活動性出血，不凝血考慮dic ，術中為何不用欣母沛，為何不填塞紗布，子宮收縮情況未描述， dic 治療過程中輸血成分不恰當，應先使用冷沉淀、后血漿、再濃縮紅細胞，輸血時間延誤，氧飽和度一直為 98-100% ，呼吸 14 次/ 分，考慮不符合病情，記錄中未描述體征，觀察期過長，補液量不適合， 9 小時補液9000ml ，無尿量，中心靜脈壓記錄未見，酸中毒未行糾酸治療，纖維蛋白原異常，病歷中未體現(xiàn)出來。醫(yī)務科姜明明主任：我院許多醫(yī)療文書沒有制作，科主任統(tǒng)計缺失，并上報至醫(yī)務科，醫(yī)務科與信息科銜接，大家盡

11、量手寫病歷要求，如遇問題統(tǒng)計之后上報醫(yī)務科，有條件時外出學習，結合醫(yī)院實際，醫(yī)務人員電話經(jīng)常無法接通，要求時刻保持通暢。總結：匡鑫副主任醫(yī)師： 1 、入院前 10.17 發(fā)現(xiàn) 140/110mmhg ，無尿常規(guī)，門診無高危意識，已達到中度子癇前期未上報高危，必須收住院，不愿住院，要簽字，并打電話專管人員， 10.19 22 時已出現(xiàn)腹痛，患者自我不重視，在家可能已胎盤早剝。 2、入院后病史詢問、現(xiàn)病史描述不足，鑒別診斷不足，妊娠期高血壓疾病診斷不完善，我院凡是血壓高的，建議注意體重指數(shù)， 3 、術前準備未注意 10.17-19 日有所下降，未能及時呼叫上級醫(yī)生，胎盤早剝常見并發(fā)癥為 dic ，術前未備血，應先備冷沉淀、血漿、濃縮紅細胞，輸血不合符成分輸血的要求，嚴重估血量不足?；瀳蟾娌患皶r， 4 、術中未用硫酸鎂， 8:20 病程記錄凝血功能結果，此結果為 9:00 才出的報告，存在早產(chǎn)病歷，麻醉監(jiān)測不良，中心靜脈壓18% ，考慮水