《肝硬化》優(yōu)質(zhì)課件

1、7版肝硬化 7版肝硬化l男男 42歲歲 l主訴：腹脹一個(gè)月。主訴：腹脹一個(gè)月。l既往史：慢性乙型肝炎史既往史：慢性乙型肝炎史15年。年。l現(xiàn)病史：一個(gè)月前勞累后腹脹現(xiàn)病史：一個(gè)月前勞累后腹脹,無(wú)腹痛，無(wú)腹痛，伴乏力、食欲不振，齒齦出血，尿量減伴乏力、食欲不振，齒齦出血，尿量減少，雙下肢浮腫。少，雙下肢浮腫。l問(wèn)題：?jiǎn)栴}：1、該患的診斷？、該患的診斷？ 2、治療？、治療？7版肝硬化肝硬化（肝硬化（hepatic cirrhosis）是各種慢性肝病發(fā)展的晚是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，病理上以肝臟期階段，病理上以肝臟彌漫性纖維化（彌漫性纖維化（fibrosis）、假）、假小葉小葉和和再生結(jié)節(jié)再生結(jié)

2、節(jié)形成為特征。臨床上，起病隱匿，病形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退肝功能減退和和門(mén)脈高壓門(mén)脈高壓為主要表為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。發(fā)病高峰年齡在現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。發(fā)病高峰年齡在3550歲，歲，男性多見(jiàn)，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高男性多見(jiàn)，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高。7版肝硬化遺傳代謝性疾病遺傳代謝性疾病工業(yè)毒物或藥物工業(yè)毒物或藥物自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎血吸蟲(chóng)病血吸蟲(chóng)病隱源性肝硬化隱源性肝硬化*病病 因因 AetiologyAetiology7版肝硬化主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染（主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染（60-80%）。）。 通常

3、經(jīng)過(guò)慢性肝炎階段演變而來(lái)。重疊感染可加速發(fā)展至通常經(jīng)過(guò)慢性肝炎階段演變而來(lái)。重疊感染可加速發(fā)展至肝硬化。肝硬化。急性或亞急性肝炎如有大量肝細(xì)胞壞死和肝纖維化可直接急性或亞急性肝炎如有大量肝細(xì)胞壞死和肝纖維化可直接演變?yōu)楦斡不?。演變?yōu)楦斡不?。長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入乙醇長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入乙醇g達(dá)年以上）乙醇及達(dá)年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。發(fā)展為肝硬化。三、非酒精性脂肪性肝炎三、非酒精性脂肪性肝炎（NASH) 約約20%可發(fā)展為肝硬化。可發(fā)展為肝硬化。四、四、 膽汁淤積膽汁淤積 持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或

4、肝外膽管阻塞時(shí)，高濃度膽酸和膽紅素可持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時(shí)，高濃度膽酸和膽紅素可 損傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化損傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。7版肝硬化五、肝靜脈回流受阻五、肝靜脈回流受阻病病 因因 AetiologyAetiology7版肝硬化病病 因因 AetiologyAetiology7版肝硬化七、工業(yè)毒物或藥物七、工業(yè)毒物或藥物病病 因因 AetiologyAetiology長(zhǎng)期服用甲氨喋呤可引起肝纖維化而發(fā)展為肝硬化長(zhǎng)期服用甲氨喋呤可引起肝纖維化而發(fā)展為肝硬化7版肝硬化病病 因因 AetiologyAetiology7版肝硬化發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 Pat

5、hogenesis7版肝硬化發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理pathogenesis發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis7版肝硬化肝星狀細(xì)胞肝星狀細(xì)胞(stellate cell)是形成纖維化的主要細(xì)胞。是形成纖維化的主要細(xì)胞。肝受損傷時(shí)：肝受損傷時(shí)： 肝星狀細(xì)胞被激活肝星狀細(xì)胞被激活 細(xì)胞外基質(zhì)合成增加細(xì)胞外基質(zhì)合成增加 多種細(xì)胞因子參與下多種細(xì)胞因子參與下 膠原的合成過(guò)多膠原的合成過(guò)多 細(xì)胞外基質(zhì)：膠原含量明顯增加（細(xì)胞外基質(zhì)：膠原含量明顯增加（ 型膠原明顯）型膠原明顯） 非膠原糖蛋白（纖維連接蛋白、層粘連蛋非膠原糖蛋白（纖維連接蛋白、層粘連蛋 白）蛋白多糖（透明質(zhì)酸白）蛋白多糖（透明質(zhì)酸 ）各型膠

6、原沉積各型膠原沉積Disse間隙，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞下基底膜形成，間隙，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞下基底膜形成，內(nèi)皮細(xì)胞上窗孔的數(shù)量和大小減少，甚至消失，形成彌內(nèi)皮細(xì)胞上窗孔的數(shù)量和大小減少，甚至消失，形成彌漫的屏障，稱肝竇毛細(xì)血管化。漫的屏障，稱肝竇毛細(xì)血管化。 肝竇毛細(xì)血管化在肝細(xì)胞損害和門(mén)脈高壓的發(fā)生、發(fā)展肝竇毛細(xì)血管化在肝細(xì)胞損害和門(mén)脈高壓的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。中起著重要作用。7版肝硬化病病 理理Pathology7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化病病 理理Pathology7版肝硬化病病 理理Pathology7版肝硬化 7版肝硬化門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓起始動(dòng)因起始動(dòng)因：肝纖維化：肝纖維化+再生結(jié)節(jié)壓迫

7、肝竇及肝靜脈致門(mén)再生結(jié)節(jié)壓迫肝竇及肝靜脈致門(mén)靜脈阻力升高；靜脈阻力升高；維持與加重維持與加重：肝功能減退及各種因素致多種血管活性：肝功能減退及各種因素致多種血管活性因子失調(diào)因子失調(diào) 心輸出量心輸出量 +低外周血管阻力（高動(dòng)力循環(huán)）低外周血管阻力（高動(dòng)力循環(huán)）分類(lèi)分類(lèi)竇前性：血吸蟲(chóng)竇前性：血吸蟲(chóng)竇性：最常見(jiàn)竇性：最常見(jiàn)竇后性：竇后性：Budd-Chiari綜合征綜合征7版肝硬化門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓(portal hypertension)后果后果：1、門(mén)門(mén)-體側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放體側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放：門(mén)靜脈系統(tǒng) 腔靜脈間交通支 食管和胃底V曲張：胃左、胃短V 奇V 腹壁靜脈曲張:臍V 腹壁V 痔靜脈曲張:直腸

8、上V 直腸中、下V 異位靜脈曲張：肝與膈、脾與腎韌帶、腹部器官與腹膜后 組織間V 引起消化道出血，參與肝性腦病。引起消化道出血，參與肝性腦病。 2、脾大（脾大（splenomegaly）：長(zhǎng)期淤血腫大，脾功能亢進(jìn)：長(zhǎng)期淤血腫大，脾功能亢進(jìn)（Wbc Rbc Plt ) 3、腹水腹水(ascites)形成形成7版肝硬化腹水形成：門(mén)靜脈高壓腹水形成：門(mén)靜脈高壓+肝功能減退共同結(jié)果肝功能減退共同結(jié)果 最突出表現(xiàn)最突出表現(xiàn) 機(jī)制機(jī)制：1、門(mén)靜脈壓力升高：、門(mén)靜脈壓力升高： 肝竇壓肝竇壓 大量液體進(jìn)入大量液體進(jìn)入Disse間隙間隙 肝淋巴液生成肝淋巴液生成 內(nèi)臟血管床靜水壓內(nèi)臟血管床靜水壓 促進(jìn)液體進(jìn)入組

9、織間隙促進(jìn)液體進(jìn)入組織間隙2、血漿膠體滲透壓下降：、血漿膠體滲透壓下降：肝合成白蛋白肝合成白蛋白 血漿膠體滲透壓下降血漿膠體滲透壓下降 血管內(nèi)液體進(jìn)血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙入組織間隙3、有效血容量不足：、有效血容量不足：高動(dòng)力循環(huán)、低外周阻力（內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)、低外周阻力（內(nèi)臟A擴(kuò)張擴(kuò)張) 大量血滯留于擴(kuò)大量血滯留于擴(kuò)張血管內(nèi)張血管內(nèi) 有效血容量不足有效血容量不足 激活激活RAAS GFR +Na、H2O潴留潴留4、其他：心房鈉尿肽（、其他：心房鈉尿肽（ANP)相對(duì)不足及機(jī)體對(duì)其敏感性下降、相對(duì)不足及機(jī)體對(duì)其敏感性下降、ADH分泌增加。分泌增加。7版肝硬化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical pre

10、sentation7版肝硬化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation7版肝硬化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation7版肝硬化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation7版肝硬化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation7版肝硬化（二）體征（二）體征 （尊重病人、奉獻(xiàn)愛(ài)心）（尊重病人、奉獻(xiàn)愛(ài)心）1、肝病病容：面色黝黑無(wú)光澤；、肝病病容：面色黝黑無(wú)光澤；2、消瘦、肌肉萎縮；、消瘦、肌肉萎縮；3、皮膚：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育；、皮膚：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育；4、腹壁靜脈曲張：以臍為中心，嚴(yán)重臍周靜脈突起水母頭、腹

11、壁靜脈曲張：以臍為中心，嚴(yán)重臍周靜脈突起水母頭 樣，并可聽(tīng)見(jiàn)靜脈雜音；樣，并可聽(tīng)見(jiàn)靜脈雜音；5、黃疸：肝功能儲(chǔ)備明顯減退，持續(xù)性或進(jìn)行性加深提示、黃疸：肝功能儲(chǔ)備明顯減退，持續(xù)性或進(jìn)行性加深提示 預(yù)后不良；預(yù)后不良；6、腹水；、腹水；7、下肢水腫；、下肢水腫；8、肝性胸水：多右側(cè)；、肝性胸水：多右側(cè)；9、肝臟：早期腫大可及，質(zhì)硬邊緣鈍，后期縮小，觸不到；、肝臟：早期腫大可及，質(zhì)硬邊緣鈍，后期縮小，觸不到；10、脾臟：多中度，少數(shù)重度。、脾臟：多中度，少數(shù)重度。7版肝硬化黃疸黃疸約約505060%60%的病人出的病人出現(xiàn)黃疸，一般輕中現(xiàn)黃疸，一般輕中度，與肝細(xì)胞損害程度，與肝細(xì)胞損害程度有關(guān)，黃

12、疸進(jìn)行性度有關(guān)，黃疸進(jìn)行性加重說(shuō)明有肝細(xì)胞持加重說(shuō)明有肝細(xì)胞持續(xù)壞死，或有膽汁郁續(xù)壞死，或有膽汁郁積，往往提示預(yù)后不良。積，往往提示預(yù)后不良。7版肝硬化男性乳房發(fā)育男性乳房發(fā)育7版肝硬化7版肝硬化蜘蛛痣蜘蛛痣 蜘蛛痣沿上腔靜脈引蜘蛛痣沿上腔靜脈引流的區(qū)域分布，乳頭以上胸流的區(qū)域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢。由小動(dòng)脈、頸、臉、上肢。由小動(dòng)脈為中心，向四周呈輻射狀的為中心，向四周呈輻射狀的毛細(xì)血管組成，形似蜘蛛毛細(xì)血管組成，形似蜘蛛。 蜘蛛痣蜘蛛痣的大小，多少以及的大小，多少以及肝掌肝掌與與肝功肝功有關(guān)，隨著肝功改善，雌激素水平下降而有關(guān)，隨著肝功改善，雌激素水平下降而減少、減輕。減少、減輕。

13、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化并發(fā)癥并發(fā)癥 Complications7版肝硬化并發(fā)癥并發(fā)癥 Complications 7版肝硬化并發(fā)癥并發(fā)癥 Complications7版肝硬化并發(fā)癥并發(fā)癥 Complications7版肝硬化并發(fā)癥并發(fā)癥 Complications7版肝硬化并發(fā)癥并發(fā)癥 Complications7版肝硬化4、分型分型1型：急進(jìn)性腎功能不全，型：急進(jìn)性腎功能不全，2周內(nèi)血肌酐升高超過(guò)周內(nèi)血肌酐升高超過(guò)2倍，達(dá)到或倍，達(dá)到或超過(guò)超過(guò)226mol/L(2.5mg/dl)。發(fā)生常有誘因，特別是發(fā)生常有誘因，

14、特別是SBP。2型：穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展的腎功能損害，血肌酐升高在型：穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展的腎功能損害，血肌酐升高在133226 mol/L(1.52.5mg/dl)之間。常伴難治性腹水，多自發(fā)性發(fā)生。之間。常伴難治性腹水，多自發(fā)性發(fā)生。5、診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化合并腹水；肝硬化合并腹水；Scr133 mol/L(1.5mg/dl); 應(yīng)用白應(yīng)用白蛋白擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至少蛋白擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至少2天后不能天后不能Scr500mg/d、鏡下血尿（鏡下血尿（50紅細(xì)胞紅細(xì)胞/高倍視野）和（或）超高倍視野）和（或）超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常。聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常。6、鑒別鑒別：血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血

15、癥、尿路梗阻、各：血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥、尿路梗阻、各種病因所致的器質(zhì)性急、慢性腎衰。種病因所致的器質(zhì)性急、慢性腎衰。7版肝硬化lHPS：發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi)發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi) 血管擴(kuò)張相關(guān)而過(guò)去無(wú)心肺疾病基礎(chǔ)。血管擴(kuò)張相關(guān)而過(guò)去無(wú)心肺疾病基礎(chǔ)。l臨床特征臨床特征：嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥低氧血癥/肺泡肺泡-動(dòng)脈動(dòng)脈 氧梯度增加氧梯度增加三聯(lián)征。多伴呼吸困難，尤立位加重。三聯(lián)征。多伴呼吸困難，尤立位加重。l關(guān)鍵關(guān)鍵：肺內(nèi)血管擴(kuò)張，特別是肺內(nèi)前毛細(xì)血管和毛細(xì)血管擴(kuò)：肺內(nèi)血管擴(kuò)張，特別是肺內(nèi)前毛細(xì)血管和毛細(xì)血管擴(kuò) 張

16、；毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈壁增厚，導(dǎo)致通氣張；毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈壁增厚，導(dǎo)致通氣 血流比例失調(diào)、氧彌散受限及肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流均最終血流比例失調(diào)、氧彌散受限及肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流均最終 引起低氧血癥。機(jī)制未明，肺內(nèi)引起低氧血癥。機(jī)制未明，肺內(nèi)NO增加可能起重要增加可能起重要 作用。作用。并發(fā)癥并發(fā)癥 Complications7版肝硬化l診斷診斷：當(dāng)動(dòng)脈氧分壓明顯下降而排除了相關(guān)的心肺疾病時(shí)。：當(dāng)動(dòng)脈氧分壓明顯下降而排除了相關(guān)的心肺疾病時(shí)。 立位呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓立位呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓20mmHg，特殊影像學(xué)檢查（超聲心特殊影像學(xué)檢查（超聲心 動(dòng)圖氣泡造影、肺掃描及肺血管造影）提示肺內(nèi)

17、血?jiǎng)訄D氣泡造影、肺掃描及肺血管造影）提示肺內(nèi)血 管擴(kuò)張。管擴(kuò)張。l治療治療：無(wú)有效治療，預(yù)后差。：無(wú)有效治療，預(yù)后差。（八）（八）門(mén)靜脈血栓形成門(mén)靜脈血栓形成：不少見(jiàn)：不少見(jiàn)1、緩慢形成：無(wú)明顯臨床癥狀。、緩慢形成：無(wú)明顯臨床癥狀。2、急性完全阻塞：劇烈腹痛、腹脹、血便、休克，脾臟迅、急性完全阻塞：劇烈腹痛、腹脹、血便、休克，脾臟迅速增大和腹水迅速增加。速增大和腹水迅速增加。7版肝硬化實(shí)驗(yàn)及其他檢查實(shí)驗(yàn)及其他檢查 laboratory tests and investigations7版肝硬化實(shí)驗(yàn)及其他檢查實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratory tests and investigations7版

18、肝硬化3、7版肝硬化實(shí)驗(yàn)及其他檢查實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratory tests and investigations7版肝硬化實(shí)驗(yàn)及其他檢查實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratory tests and investigations7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化實(shí)驗(yàn)及其他檢查實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratory tests and investigations7版肝硬化實(shí)驗(yàn)及其他檢查實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratory tests and investigations7版肝硬化（十一）門(mén)靜脈壓力測(cè)定（十一）門(mén)靜脈壓力測(cè)定方法方法：經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔入壓與游離壓，：經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔入壓與游離

19、壓， 兩者之差為肝靜脈壓力梯度（兩者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG），）， 反應(yīng)門(mén)靜脈壓力。反應(yīng)門(mén)靜脈壓力。正常值正常值：10mmHg7版肝硬化診診 斷斷 DiagnosisDiagnosis主要依據(jù)主要依據(jù)：7版肝硬化項(xiàng)目項(xiàng)目7版肝硬化鑒別診斷鑒別診斷 Differential diagnosis7版肝硬化7版肝硬化治治 療療 TreatmentTreatment *并發(fā)癥治療治療并發(fā)癥治療治療 *門(mén)靜脈高壓的手術(shù)門(mén)靜脈高壓的手術(shù) *肝移植肝移植7版肝硬化治治 療療TreatmentTreatment7版肝硬化治治 療療TreatmentTreatment7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化l抑制肝星狀細(xì)胞激活與增生。l增加肝臟ECM（細(xì)胞外基質(zhì)）降解。l增強(qiáng)肝細(xì)胞再生：端粒酶、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子。l干細(xì)胞的治療