呼吸科診療指南

1、 昌江醫(yī)院 呼吸內(nèi)科診療指南目 錄呼吸內(nèi)科診療常規(guī)1第一章 急性上呼吸道感染1第二章 急性氣管-支氣管炎6第三章 肺部感染性疾病8第一節(jié) 肺炎概述8第二節(jié) 肺炎鏈球菌肺炎15第三節(jié) 葡萄球菌肺炎17第四節(jié) 肺炎支原體肺炎18第五節(jié) 肺炎衣原體肺炎19第六節(jié) 病毒性肺炎20第七節(jié) 肺念珠菌病22第八節(jié) 肺膿腫23第四章 支氣管擴(kuò)張癥28第五章 肺結(jié)核33第六章 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病40第一節(jié) 慢性支氣管炎40第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病42第七章 支氣管哮喘49第八章 肺血栓栓塞癥56第九章 慢性肺源性心臟病65第十章 間質(zhì)性肺疾病70第十一章 胸腔積液73第十二章 氣 胸78第十三章 原

2、發(fā)性支氣管肺癌84第十四章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征91第十五章 急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征92第十六章 呼吸衰竭9495第一章 急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）簡(jiǎn)稱(chēng)上感，為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱(chēng)。主要病原體是病毒，少數(shù)是細(xì)菌?！九R床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)有以下類(lèi)型：（一）普通感冒（common cold）為病毒感染引起，俗稱(chēng)“傷風(fēng)”，又稱(chēng)急性鼻炎或上呼吸道卡他。主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。2-3天后鼻涕

3、變稠。嚴(yán)重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。一般經(jīng)5-7天痊愈。（二）急性病毒性咽炎和喉炎臨床表現(xiàn)為咽癢和灼熱感。急性喉炎臨床表現(xiàn)為明顯聲嘶、講話(huà)困難、咽痛。（三）急性皰疹性咽峽炎多由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。查體可見(jiàn)咽部充血，軟愕、愕垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍，周?chē)榧t暈。多發(fā)于夏季，多見(jiàn)于兒童，偶見(jiàn)于成人。（四）急性咽結(jié)膜炎主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程4-6天，多發(fā)于夏季，由游泳傳播，兒童多見(jiàn)。（五）急性咽扁桃體炎病原體多為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明顯、

4、伴發(fā)熱、畏寒，體溫可達(dá)39 以上。查體可發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大、充血，表面有黃色膿性分泌物。有時(shí)伴有領(lǐng)下淋巴結(jié)腫大、壓痛，而肺部查體無(wú)異常體征?！鞠嚓P(guān)檢查】 血常規(guī)；扁桃體表面分泌物培養(yǎng)+藥敏；胸部X線(xiàn)攝片【并發(fā)癥】部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應(yīng)予警惕?！捐b別診斷】（一）過(guò)敏性鼻炎（二）流行性感冒（三）急性氣管，支氣管炎（四）急性傳染病前驅(qū)癥狀【治療方案及原則】對(duì)癥處理為主，同時(shí)戒煙、注意休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染。（一）對(duì)癥治療臨床癥狀明顯者，予以市售感冒藥選一種服用。對(duì)乙酰氨基酚片 0.5 prn。（二）抗菌藥物治療除非有

5、白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù)，可選用阿莫西林、頭孢氨芐、羅紅霉素等。（三）抗病毒藥物治療病程兩天以?xún)?nèi)的早期患者使用。利巴韋林片 0.2 tid（四）中藥治療具有清熱解毒和抗病毒作用的中藥如板藍(lán)根等可選用。附 流行性感冒流行性感冒（influenza ，簡(jiǎn)稱(chēng)流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。起病急，高熱、頭痛、乏力、眼結(jié)膜炎和全身肌肉酸痛等中毒癥狀明顯，而呼吸道卡他癥狀輕微。主要通過(guò)接觸及空氣飛沫傳播。發(fā)病有季節(jié)性，北方常在冬季，而南方多在冬夏兩季，人群普遍易感?！静≡w】流感病毒屬正黏病毒科，為RNA 病毒。病毒表面有一層脂質(zhì)包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素

6、和神經(jīng)氨酸酶構(gòu)成。根據(jù)核蛋白抗原性不同，可將流感病毒分為甲、乙、丙三型，再根據(jù)血凝素和神經(jīng)氨酸酶抗原性的差異甲型流感病毒又可分為不同亞型。甲型流感病毒常引起大流行?！九R床表現(xiàn)】分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型。潛伏期1-3天。有明顯的流行和暴發(fā)。急性起病，出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀。鼻咽部癥狀較輕。可有食欲減退，胃腸型者伴有腹痛、腹脹和腹瀉等消化道癥狀。肺炎型者表現(xiàn)為肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表現(xiàn)為全身毒血癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致循環(huán)衰竭?！鞠嚓P(guān)檢查】 血常規(guī) 呼吸道上皮細(xì)胞查流感病毒抗原陽(yáng)性 胸部X線(xiàn)攝片。 【治療】流行性感冒的治療要點(diǎn)包括：1隔離 對(duì)疑似和確診患者應(yīng)

7、進(jìn)行隔離。2對(duì)癥治療 同“上呼吸道感染”3抗病毒治療 應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。奧司他韋（oseltamivir），成人劑量每次75mg，每日2次，連服5天?；蛟敲醉f（zanimivir），每次5mg，每日兩次，連用5天。金剛烷胺成人劑量每日100-2O0mg ，分2次口服，療程5天，可與上兩藥合用，但其副作用較多，腎功能受損者酌減劑量，有癲癰病史者忌用。4支持治療 注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給易于消化的飲食。5.維持水電解質(zhì)平衡。密切觀(guān)察、監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥。6.呼吸衰竭時(shí)給予呼吸支持治療。7.在有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)及時(shí)使用抗生素。第二章 急性氣管-支氣管炎【概述】急性氣管-支氣管炎（acute

8、 tracheobronchitis）是由生物、物理、化學(xué)刺激或過(guò)敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥。臨床癥狀主要為咳嗽和咳痰。常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣候突變時(shí)。也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽。伴支氣管痙攣時(shí)，可出現(xiàn)程度不等的胸悶氣促。（二）體征查體可無(wú)明顯陽(yáng)性表現(xiàn)。也可以在兩肺聽(tīng)到散在干、濕啰音，部位不固定，咳嗽后可減少或消失?！鞠嚓P(guān)檢查】 血常規(guī) 痰培養(yǎng)+藥敏 胸部X線(xiàn)攝片 血清支原體抗體 血清衣原體抗體 【鑒別診斷】（一）流行性感冒（二）急性上呼吸道感染（三）其他 其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可表現(xiàn)為類(lèi)似

9、的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)檢查，以資鑒別?！局委煛浚ㄒ唬?duì)癥治療咳嗽無(wú)痰或少痰，右美沙芬、噴托維林（咳必清）、苯丙哌林（咳快好）?？人杂刑?，鹽酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油提取物，也可霧化。支氣管痙攣時(shí)，茶堿類(lèi)、2受體激動(dòng)劑等。（二）抗菌藥物治療有細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)應(yīng)及時(shí)使用。可以首選新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素類(lèi)，亦可選用頭孢菌素類(lèi)或喹諾酮類(lèi)等藥物。多數(shù)患者口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可經(jīng)肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥，少數(shù)患者需要根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥。（三）一般治療多休息，多飲水，避免勞累。第三章 肺部感染性疾病第一節(jié) 肺炎概述【概述】肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病

10、原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎?！痉诸?lèi)】肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類(lèi)。（一）解剖分類(lèi)1大葉性（肺泡性） 部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥。致病菌多為肺炎鏈球菌。X 線(xiàn)胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。2小葉性（支氣管性） 細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。X線(xiàn)顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變征象，肺下葉常受累。3間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)

11、菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周?chē)?，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。X線(xiàn)通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門(mén)向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。（二）病因分類(lèi)1細(xì)菌性肺炎 如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。2非典型病原體所致肺炎 如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。3病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。4肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。5其他病原體所致肺炎 如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲(chóng)（如鼠弓形蟲(chóng)）、寄生

12、蟲(chóng)（如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng)）等。6理化因素所致的肺炎 如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化學(xué)性肺炎，或?qū)ξ牖騼?nèi)源性脂類(lèi)物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類(lèi)脂性肺炎等。（三）患病環(huán)境分類(lèi)目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類(lèi)，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。1社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。WBC10×109/L或4×1

13、09/L ，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。胸部X 線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP 常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。2醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia），是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于人院48 小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（veritilator

14、 associated pneumonia,VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）。其臨床診斷依據(jù)是X線(xiàn)檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床征候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎：發(fā)熱超過(guò)38。血白細(xì)胞增多或減少。膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無(wú)感染高危因素患者的常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、

15、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢(shì)。肺炎的診斷程序包括：（一）確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)。胸部X線(xiàn)檢查可鑒別。其次，應(yīng)把肺炎與其他類(lèi)似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)。肺炎常須與下列疾病鑒別：1肺結(jié)核 肺結(jié)核多有全身中毒癥狀。X線(xiàn)胸片見(jiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。2肺癌 多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪(fǎng)，對(duì)有吸煙史及年齡較大的患者，必要

16、時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。3急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線(xiàn)顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，呼吸困難較明顯。X線(xiàn)胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見(jiàn)尖端指向肺門(mén)的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?jiàn)低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。5非感染性肺部浸潤(rùn) 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和肺血

17、管炎等。（二）評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識(shí)指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30 次分；氧合指數(shù)（PaO2FiO2）250；多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙定向障礙；氮質(zhì)血癥（BUN20mg/dL）；白細(xì)胞減少（WBC<4.0×109/L）；血小板減少（血小板10.0×109/L）；低體溫（T<36）；低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以

18、上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。（三）確定病原體1痰 咳痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。采集后在室溫下2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀(guān)察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)，白細(xì)胞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞1:2.5，可作污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度妻107cfu/ml ，可以認(rèn)為是肺部感染的致病菌；104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105-106cfu/ml連續(xù)兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。2經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引

19、物細(xì)菌培養(yǎng)其濃度105cfu/ml可認(rèn)為是致病菌，低于此濃度者則多為污染菌。3防污染樣本毛刷（protected specimen brush,PSB） 如所取標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌濃度103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。4支氣管肺泡灌洗（bronchial alveolar lavage,BAL） 如灌洗液培養(yǎng)細(xì)菌濃度104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。5血和胸腔積液培養(yǎng) 肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的

20、細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病菌。【入院檢查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查免疫九項(xiàng)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）支原體抗體檢查痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)痰結(jié)核菌檢查心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）【治療方案及原則】1、青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素等，對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可使用對(duì)呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類(lèi)（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾酮類(lèi)、第二、三代頭抱菌素、-內(nèi)酰胺類(lèi)-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類(lèi)。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類(lèi)-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類(lèi)或

21、碳青霉烯類(lèi)。重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)；青霉素過(guò)敏者用氟喹諾酮類(lèi)和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎用氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖昔類(lèi)聯(lián)合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類(lèi)、廣譜青霉素-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物?？咕幬镏委熀?8-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線(xiàn)胸片病灶吸收較遲。如72小時(shí)后癥狀無(wú)改善，其原因可能有：藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)

22、菌耐藥，特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。非感染性疾病誤診為肺炎。藥物熱。需仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。支持對(duì)癥療法 臥床休息，營(yíng)養(yǎng)支持。監(jiān)測(cè)病情，注意防止休克。祛痰 選用氯化銨、沐舒坦、氨溴索口服靜滴。4、并發(fā)癥處理：經(jīng)有效抗菌素治療，高熱常逐漸下降，若體溫降而復(fù)升或4872小時(shí)內(nèi)不降者，應(yīng)考慮抗菌素?zé)o效或有肺外感染，如膿胸、心包炎等?！咀≡浩陂g的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】血常規(guī)檢查胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）體溫咳痰性質(zhì)【出院標(biāo)準(zhǔn)】1. 體溫正常三天以上2. 血常規(guī)正常3. 胸部炎癥影像吸收【出院醫(yī)囑】鞏固治療（口服抗菌素至少至14天）

23、休息急診隨診，門(mén)診定期來(lái)診第二節(jié) 肺炎鏈球菌肺炎【概述】肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）或稱(chēng)肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)?！九R床表現(xiàn)】1、發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。2、起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39-4O。3、可有胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，4、偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。5、患者呈急性熱病容，早期肺部體征無(wú)明顯異常。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增

24、強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。6、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10-20）×109/L，中性粒細(xì)胞多在8O以上，并有核左移。7、早期僅見(jiàn)肺紋理增粗，隨著病情進(jìn)展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。在消散期可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征。【并發(fā)癥】嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人?！局委煛浚ㄒ唬┛咕幬镏委熓走x青霉素G，宜用青霉素G 240萬(wàn)-480萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬(wàn)-3000萬(wàn)U/d，分4次靜脈滴注。對(duì)青霉素過(guò)敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類(lèi)、頭

25、孢噻肟或頭抱曲松等藥物。（二）支持療法應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。鼓勵(lì)飲水每日1-2L。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。第三節(jié) 葡萄球菌肺炎【概述】葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥?！九R床表現(xiàn)】1、常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管置人等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見(jiàn)。2、起病多急驟，寒

26、戰(zhàn)、高熱，體溫多高達(dá)39-40，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。3、早期可無(wú)體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，后出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。4、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移。5胸部X線(xiàn)顯示肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是X線(xiàn)陰影的易變性?！局委煛繌?qiáng)調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物?？蛇x半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)如阿米卡星等。對(duì)于MRSA，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等，萬(wàn)古霉素1-2gd靜滴，或替考拉寧首日0.8g靜滴，以后0.4g/d。第四節(jié) 肺炎支

27、原體肺炎【概述】肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae）引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10 ?！九R床表現(xiàn)】1、通常起病較緩慢。主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。2、咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可持續(xù)2-3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。3、肺外表現(xiàn)更為常見(jiàn)，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。4、胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱(chēng)，可無(wú)明顯體征。5、X線(xiàn)顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有

28、的從肺門(mén)附近向外伸展。6、血清支原體IgM抗體的測(cè)定可輔助確診。【治療】大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星、加替沙星等。療程一般2-3周。第五節(jié) 肺炎衣原體肺炎【概述】肺炎衣原體肺炎（chlamydia pneumonia）是由肺炎衣原體（Chlamydia pneumoniae） 引起?！九R床表現(xiàn)】年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、COPD、免疫功能低下者易感染。感染后免疫力很弱，易反復(fù)。起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。臨床上與支原體肺炎頗為相似。4、有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程：開(kāi)始表現(xiàn)為咽炎，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，1-3周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。6

29、、體格檢查肺部偶聞濕啰音。7、血白細(xì)胞正?；蛏愿摺?、X線(xiàn)胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主。?？砂l(fā)展成雙側(cè)，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在。【治療】首選紅霉素，可選用克拉霉素，療程均為14- 21天。阿奇霉素0.5g/d，連用5天。氟喹諾酮類(lèi)也可選用。第六節(jié) 病毒性肺炎病毒性肺炎（viral pneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥?！九R床表現(xiàn)】常見(jiàn)病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。常無(wú)顯著的胸部體征。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低。單純

30、病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎。胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肺紋理增多，小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)?！局委煛恳詫?duì)癥支持為主抗病毒利巴韋林 0.8-1.0g/d ，分3-4次服用；靜脈滴注每日10-15mg/kg，分2次。霧化吸人，每次10-30mg，加蒸餾水30ml，每日2次，連續(xù)5-7天。阿昔洛韋 對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。更昔洛韋 7.5-15mg/（kg·d ），連用10-15天。奧司他韋 75mg，每天2次，連用5天。阿糖腺苷 5-15mg/（kg·d）, 靜脈滴注，每10-14天為1療程

31、。金剛烷胺 每次1O0mg ，晨晚各1次，連用3-5天。附1 傳染性非典型肺炎 由SARS冠狀病毒（SARS-COV）引起。主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低、肺部浸潤(rùn)。人群普遍易感，多見(jiàn)于青壯年，兒童感染率較低。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)胸部X線(xiàn)檢查早期可無(wú)異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影。治療參閱本節(jié)病毒性肺炎。附2 高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起。 潛伏期1-7天，大多數(shù)在2-4天。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39以上，可伴有

32、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者常出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Rcye）綜合征等多種并發(fā)癥。可繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。外周血白細(xì)胞不高或減少。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液。凡疑診或確診H5N1感染的患者都要住院隔離，盡早（在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）口服奧司他韋。第七節(jié) 肺念珠菌病肺念珠菌?。╬ulmonary candidiasis）是由白念珠菌或其他念珠菌

33、所引起。肺念珠菌病有兩種類(lèi)型，亦是病程發(fā)展中的兩個(gè)階段。（一）念珠菌支氣管炎陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰。X線(xiàn)僅示兩肺中下野紋理增粗。（二）念珠菌肺炎臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍狀。胸部X線(xiàn)顯示纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影；或融合的均勻大片浸潤(rùn)，自肺門(mén)向周邊擴(kuò)展，可形成空洞。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，涂片查見(jiàn)菌絲，或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力。留痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)先用3過(guò)氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標(biāo)本，立即送培養(yǎng)。確診仍需組織病理學(xué)的依據(jù)。氟康唑每日200mg，首劑加倍，病情重者可用400mg/d，甚

34、或更高劑量，6-12mg/（kg·d）。兩性霉素B可用于重癥病例，06-0.7mg/（kg·d ）。第八節(jié) 肺膿腫【概述】肺膿腫（lung abscess）是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線(xiàn)顯示一個(gè)或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱(chēng)為壞死性肺炎。病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90肺膿腫患者合并有厭氧菌感染。常見(jiàn)的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類(lèi)型：（一）吸入性肺膿腫病原體經(jīng)

35、口、鼻、咽腔吸人致病。病原體多為厭氧菌。（二）繼發(fā)性肺膿腫某些細(xì)菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等，以及支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞。肺部鄰近器官化膿性病變。（三）血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見(jiàn)。【臨床表現(xiàn)】1、吸人性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。2、急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39-400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。有精神不振、全身乏力、食欲減

36、退等全身中毒癥狀。3、于發(fā)病的10-14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300-500ml，靜置后可分成3層。4、血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。5、初起時(shí)可無(wú)陽(yáng)性體征，或患側(cè)可聞及濕啰音；繼之出現(xiàn)肺實(shí)變體征；肺膿腔增大時(shí)，出現(xiàn)空甕音?！救朐簷z查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查肝炎病毒檢測(cè)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)痰結(jié)核菌檢查血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）氣管鏡檢查肝、膽、脾彩超【診斷和鑒別診斷】病史結(jié)合臨床表現(xiàn)，痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗菌

37、藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病因診斷和抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。應(yīng)與下列疾病相鑒別。（一）細(xì)菌性肺炎（二）空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染（三）支氣管肺癌對(duì)4O歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查。（四）肺囊腫繼發(fā)感染【治療方案及原則】治療原則是抗菌藥物治療和膿液引流。（一）抗菌藥物治療吸人性肺膿腫多為厭氧菌感染，青霉素 1000萬(wàn)U/d分次靜脈滴注。體溫一般在治療3-10天內(nèi)降至正常。如青霉素療效不佳，可用林可霉素1.8-3.0g/d分次靜脈滴注，或克林霉素0.6-1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次靜脈滴注。血源性肺

38、膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐-內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧。阿米巴原蟲(chóng)感染，則用甲硝唑治療。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)，可聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物?？咕幬锆煶?-12周，直至X線(xiàn)胸片膿腔和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。（二）膿液引流痰液稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排痰。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。（三）手術(shù)治療適應(yīng)證為：肺膿腫病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過(guò)大（5cm以上）估計(jì)不易閉合者。大咯

39、血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或危及生命。伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸、引流和沖洗療效不佳者。支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌?！咀≡浩陂g的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】體溫血常規(guī)X線(xiàn)胸片【出院標(biāo)準(zhǔn)】體溫、血常規(guī)正常X線(xiàn)胸片炎癥有吸收【出院醫(yī)囑】鞏固治療，抗生素療程8-12周，直至空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。隨診。第四章 支氣管擴(kuò)張癥【概述】支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）多見(jiàn)于兒童和青年。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞,常位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎性改變，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張?！九R床表現(xiàn)】1慢性咳嗽、大量膿痰 與體位改變

40、有關(guān),引起感染的常見(jiàn)病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。2反復(fù)咯血 部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，臨床上稱(chēng)為“干性支氣管擴(kuò)張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。3反復(fù)肺部感染 其特點(diǎn)是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。4慢性感染中毒癥狀 如反復(fù)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等，兒童可影響發(fā)育。5、病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕啰音。6、胸部X線(xiàn)平片檢查時(shí)，囊狀支氣管擴(kuò)張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，腔內(nèi)可存在氣液平面。高分辨CT（HRCT）由于其無(wú)創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴(kuò)張的主要診斷方法?？v切面可顯

41、示為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影”?！救朐簷z查】1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結(jié)核菌8.肺功能檢查9.心臟彩超（PDE）10.纖維支氣管鏡檢查：有助于確定炎癥及出血部位，鑒別支氣管內(nèi)腫瘤、異物等?！驹\斷和鑒別診斷】（一）診斷根據(jù)反復(fù)咯膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴(kuò)張的異常影像學(xué)改變，即可明確診斷為支氣管擴(kuò)張。（二）鑒別診斷需與支氣管擴(kuò)張鑒別的疾病主要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、先天性肺囊腫、支氣管肺癌

42、和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等?！局委煛浚ㄒ唬┲委熁A(chǔ)疾病對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核伴支氣管擴(kuò)張應(yīng)積極抗結(jié)核治療，低免疫球蛋白血癥可用免疫球蛋白替代治療。（二）控制感染出現(xiàn)痰量及其膿性成分增加等急性感染征象時(shí)需應(yīng)用抗生素。開(kāi)始時(shí)常需給予經(jīng)驗(yàn)治療（如給予氨芐西林、阿莫西林）。存在銅綠假單胞菌感染時(shí)，可選擇口服喹諾酮類(lèi)，靜脈給予氨基糖苷類(lèi)或第三代頭孢菌素。對(duì)于慢性咯膿痰的患者，除使用短程抗生素外，還可考慮使用療程更長(zhǎng)的抗生素，如口服阿莫西林或吸人氨基糖苷類(lèi)，或間斷并規(guī)則使用單一抗生素以及輪換使用抗生素。（三）祛痰、擴(kuò)張支氣管、體位引流（四）外科治療病變局限，且經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍頑固反復(fù)發(fā)作者，可考慮外科手術(shù)切除病變。

43、(五)咯血處理一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主。在大咯血時(shí)，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救。置患者頭低足高45的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。止血藥的應(yīng)用：1、垂體后葉素 5-10U加人25葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為15-20分鐘，然后垂體后葉素加人5葡萄糖液按0.lU/（kgh）速度靜脈滴注。垂體后葉素收縮小動(dòng)脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到較好止血效果。高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁

44、用。酚妥拉明 擴(kuò)張血管平滑肌，降低肺動(dòng)靜脈壓。普魯卡因 擴(kuò)管、鎮(zhèn)靜。使用前需皮試。將200300mg 加入5%葡萄糖500ml中靜滴。止血藥 6-氨基己酸，抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子。酚磺乙胺、卡巴克洛，增加血小板和毛細(xì)血管功能。維生素K，促進(jìn)肝臟合成凝血酶原。糖皮質(zhì)激素 非特異性抗炎作用，減少血管通透性?？啥唐趹?yīng)用。氣管鏡止血。必要時(shí)外科手術(shù)。【住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)】 咯血、咯痰；X線(xiàn)（CR或CT）。血常規(guī)【出院標(biāo)準(zhǔn)】1、病情穩(wěn)定，2、無(wú)咯血【出院醫(yī)囑】1、繼續(xù)鞏固治療；2、休息預(yù)防感染；3、隨診。第五章 肺結(jié)核【臨床表現(xiàn)】1、結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。2、呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽、咳

45、痰、咯血、胸痛、呼吸困難3、全身癥狀 發(fā)熱為最常見(jiàn)癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮熱。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。4、體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。5、影像學(xué)診斷 胸部X線(xiàn)檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，肺結(jié)核病影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。 CT能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診。6、痰結(jié)核分枝桿菌檢查確診肺結(jié)核病的主要方法。（1）要多次查痰。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰（2）痰涂片檢查：是簡(jiǎn)單、快速、易行和可靠的方法，

46、但欠敏感。（3）培養(yǎng)法：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?！救朐簷z查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查肝炎病毒檢測(cè)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)痰結(jié)核菌檢查心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）氣管鏡檢查肝、膽、脾彩超 結(jié)核菌素試驗(yàn)【肺結(jié)核的診斷程序】可疑癥狀患者的篩選：病史為線(xiàn)索，影像學(xué)為重要初檢手段。（2）是否肺結(jié)核：凡X線(xiàn)檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過(guò)系統(tǒng)檢查。（3）有無(wú)活動(dòng)性：活動(dòng)性病變?cè)谛仄贤ǔ１憩F(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。 胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排菌，無(wú)

47、任何癥狀，為無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核。（4）是否排菌：確定活動(dòng)性后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法?！痉谓Y(jié)核分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)】1、2004年實(shí)施新的結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，突出了對(duì)痰結(jié)核分枝桿菌檢查和化療史的描述。 原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。血行播散型肺結(jié)核：含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。繼發(fā)型肺結(jié)核：含浸潤(rùn)性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎等。 （4）結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。（5）其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。（6）菌陰肺結(jié)核2痰菌檢查記錄格式 以涂（十），涂（一），培

48、（ + ） ，培（一）表示。當(dāng)患者無(wú)痰或未查痰時(shí)，則注明（無(wú)痰）或（未查）。3治療狀況記錄（1）初治（2）復(fù)治【肺結(jié)核的記錄方式】按結(jié)核病分類(lèi)、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書(shū)寫(xiě)。原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（一），初治。繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（十），復(fù)治。血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）。繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤(rùn)性）、（纖維空洞）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存病（如矽肺、糖尿病等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按順序書(shū)寫(xiě)?！捐b別診斷】（一）肺炎（二）慢性阻塞性肺疾?。ㄈ┲夤軘U(kuò)張（四）肺癌（五）肺膿腫（六）縱隔和肺門(mén)疾?。ㄆ撸┢渌膊》谓Y(jié)核常有不同類(lèi)型的發(fā)熱

49、，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別?！窘Y(jié)核病的化學(xué)治療】（一）化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。（二）常用抗結(jié)核病藥物1異煙肼（isoniazid,INH,H） 成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5-10mg/kg，最大劑量每日不超過(guò)300mg。結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒童20-30mg/kg，成人10-20mg/kg。偶可發(fā)生藥物性肝炎，需注意觀(guān)察。如果發(fā)生周?chē)窠?jīng)炎可服用維生素B6（吡哆醇）。利福平（rifampicin, RFP, R） 早晨空腹或早飯前半小時(shí)服用。成人劑量為每日8-10mg/kg，體重在50kg及以下

50、者為450mg,，50kg以上者為600mg，頓服。兒童每日10-20mg/kg。間歇用藥為600-900mg，每周2次或3次。 利福噴?。╮ifapentine, RFT），使用劑量為450mg-600mg，每周2次。3吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA, Z） 成人用藥為1.5g/d，每周3次用藥為1.5-2.0g/d，兒童每日為30-40mg/kg。常見(jiàn)不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心。乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E） 成人劑量為0.75-1.0g/d ，每周3次用藥為10-1.25g/d。 不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎。鏈霉素（streptomycin,

51、SM,S） 肌內(nèi)注射，每日量為075g，每周5次；間歇用藥每次為0.75-1.0g，每周2-3次。 不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等。（三）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。 每日用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)為：2HRZE/4HR。2復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案每日用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4-6個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長(zhǎng)治療期2個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)為：

52、2HRZSE /4-6HRE。3初治涂陰肺結(jié)核治療方案每日用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)為：2HRZ/4HR。（四）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。（五）肺結(jié)核外科手術(shù)治療主要的適應(yīng)證是經(jīng)合理化學(xué)治療后無(wú)效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊（六）預(yù)防性化學(xué)治療主要應(yīng)用于受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。包括HIV感染者、涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的密切接觸者、肺部硬結(jié)纖維病灶（無(wú)活動(dòng)性）、矽肺、糖尿病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者、吸

53、毒者、營(yíng)養(yǎng)不良者、35 歲以下結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)直徑達(dá)）15mm者等。常用異煙肼300mg/d，頓服6-8個(gè)月，兒童用量為4-8mg/kg。第六章 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病第一節(jié) 慢性支氣管炎【概述】慢性支氣管炎（chronic bronchitis）是氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥?！九R床表現(xiàn)】1咳嗽 一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。2咳痰 一般為白色黏液和漿液泡沫性。清晨排痰較多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰。3喘息或氣急 喘息明顯者常稱(chēng)為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。4.緩慢起病，呼吸道感染時(shí)癥狀加重。5.早期多無(wú)異

54、常體征，合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長(zhǎng)。6. X線(xiàn)檢查早期可無(wú)異常。反復(fù)發(fā)作表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺野明顯。7肺功能有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線(xiàn)在75和50肺容量時(shí)，流量明顯降低。【入院常規(guī)檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結(jié)核菌8.肺功能檢查【診斷】依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病?！捐b別診斷】1咳嗽變異型哮喘 以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙

55、、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽。2嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（3%）可以診斷。3肺結(jié)核。 4支氣管肺癌 痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。5肺間質(zhì)纖維化 胸部高分辨CT有助于診斷。6支氣管擴(kuò)張 【治療】1急性加重期的治療（1）控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類(lèi)、大環(huán)類(lèi)酯類(lèi)、-內(nèi)酰胺類(lèi)或磺胺類(lèi)等。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥。（2）鎮(zhèn)咳祛痰：復(fù)方甘草合劑10ml，每日3次；或復(fù)方氯化氨合劑10ml，每日3次；祛痰藥溴己新8-16mg，每日3次；鹽酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0.3g，每天3次。 （3）平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，氨茶堿（aminophyllin）0.1g，每日3次，或用茶堿控釋劑，或長(zhǎng)效2激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素吸人，或異丙托溴氨等。2緩解期治療 戒煙，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，反復(fù)呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽等。第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病【概述】慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一組氣流受限為特征的肺部