甲亢性心臟病病例討論

1、甲亢性心臟病甲亢性心臟病 病例討論病例討論中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃埔院區(qū)心血管內(nèi)科出版主編：巫春意、古遠(yuǎn)玉、莊俊桂主編：巫春意、古遠(yuǎn)玉、莊俊桂選用教材選用教材Hyperthyroid heart disease 病人，病人，老年女性老年女性， 6666歲歲，反復(fù)反復(fù)腹脹腹脹1010余年，再發(fā)伴雙下肢浮腫余年，再發(fā)伴雙下肢浮腫1 1周。周。 10 10余年反復(fù)出現(xiàn)腹脹伴雙下肢浮腫，余年反復(fù)出現(xiàn)腹脹伴雙下肢浮腫，曾多次入我院就診診斷為曾多次入我院就診診斷為“甲亢性心臟甲亢性心臟病病”，出院后規(guī)律服用藥物治療。，出院后規(guī)律服用藥物治療。1 1周前患周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)者無明顯誘因再次出現(xiàn)腹脹腹脹

2、、納差伴雙下納差伴雙下肢浮腫，肢浮腫，無心悸胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸無心悸胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。困難。 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入 體檢：病人體檢：病人消瘦消瘦，神志清楚，煩躁，神志清楚，煩躁， BP BP：130 / 60mmHg130 / 60mmHg，HRHR：8080次次/ /分，甲狀腺無腫大，分，甲狀腺無腫大，頸靜脈怒張頸靜脈怒張。聽診雙肺呼吸音清，雙肺可。聽診雙肺呼吸音清，雙肺可聞聞及少量散在濕羅音及少量散在濕羅音。心尖搏動(dòng)彌散，。心尖搏動(dòng)彌散，劍突下劍突下可觸心尖搏動(dòng)可觸心尖搏動(dòng)，叩診，叩診心界向左擴(kuò)大心界向左擴(kuò)大，心率，心率128128次次/ /分，分，房顫律房顫律，心尖搏動(dòng)彌漫，心

3、尖區(qū)可聞，心尖搏動(dòng)彌漫，心尖區(qū)可聞及及SM2-3/6SM2-3/6吹風(fēng)樣雜音。吹風(fēng)樣雜音。肝肋下兩橫指肝肋下兩橫指。 初步診斷初步診斷 甲亢性心臟病甲亢性心臟病 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 心房纖顫心房纖顫 心功能心功能III級(jí)級(jí)結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1 1、為什么診斷為甲亢性心臟??？、為什么診斷為甲亢性心臟病？2 2、何為甲亢？、何為甲亢？3 3、甲亢心如何診治？、甲亢心如何診治？3 3、甲亢心為什么以右心衰為主？、甲亢心為什么以右心衰為主？ 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入概念概念 甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）：是指由多甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）：是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生種病因?qū)е录谞钕?/p>

4、腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激甲狀腺激素（素（TH）分泌過多）分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。而引起的甲狀腺毒癥。 甲狀腺毒癥（甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：）：指組織暴指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。臨床綜合癥。 其中以其中以GravesGraves?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見。狀腺腫）最為多見。 甲甲 亢亢 病病 因因 一一.甲狀腺性甲狀腺性 包括：彌漫性毒性甲狀腺包括：彌漫性毒性甲狀腺腫腫(Graves病病)；自主性高功能甲狀腺結(jié)；自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；新生節(jié)；多結(jié)節(jié)性甲狀腺

5、腫伴甲亢；新生兒甲亢；碘甲亢；濾泡性甲狀腺癌兒甲亢；碘甲亢；濾泡性甲狀腺癌 二二.垂體性垂體性 有垂體瘤有垂體瘤(TSH細(xì)胞瘤細(xì)胞瘤)致甲亢和致甲亢和非垂體瘤致甲亢。非垂體瘤致甲亢。 三、甲狀腺炎性三、甲狀腺炎性 四、藥源性四、藥源性 一、一、Graves病的定義病的定義 Graves?。ê?jiǎn)稱?。ê?jiǎn)稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或腺腫或Basedow病，是一種伴病，是一種伴TH分泌增多分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病的器官特異性自身免疫性疾病 特點(diǎn)特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥甲狀腺腫大甲狀腺腫大眼征眼征二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥1.高代謝綜合征：高代謝綜合征

6、：基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率 （BMR）增高）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增高，易激動(dòng)，煩興奮性增高，易激動(dòng)，煩躁多慮，注意力分散。躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進(jìn)震顫，腱反射亢進(jìn)二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥3.心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短癥狀：心悸、氣短體征：體征： 心率快心率快 S1亢進(jìn)亢進(jìn) 心臟大心臟大甲亢心甲亢心 心律失常（心房纖顫）心律失常（心房纖顫） BP：脈壓差大，周

7、圍血管征：脈壓差大，周圍血管征二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥 6.生殖系統(tǒng)：生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育 7.造血系統(tǒng)：造血系統(tǒng)：WBC降低，降低，LC增多，增多，BPC壽命縮短（紫癜壽命縮短（紫癜 ），）， 輕度貧血（血容量大輕度貧血（血容量大 ） 8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血早期血ACTH 及尿及尿17羥皮質(zhì)類固醇上高，繼而下降羥皮質(zhì)類固醇上高，繼而下降 4.消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕食欲亢進(jìn)，體重減輕 ，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘）， 肝大及功能損害。肝大及功能

8、損害。 5.肌肉骨骼：肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o力和肌萎縮）、主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o力和肌萎縮）、 骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥甲狀腺腫大甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng) 。重要體征：重要體征： 甲狀腺可聽到血管雜音甲狀腺可聽到血管雜音 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大甲狀腺腫大二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)眼征眼征眼征：眼征：約約2530伴眼征伴眼征（突眼的程度與病情不成正比）（突眼的程度與

9、病情不成正比）v單純性突眼：?jiǎn)渭冃酝谎郏?眼征：眼征：約約2530伴眼征伴眼征v浸潤(rùn)性突眼：浸潤(rùn)性突眼：占占5。 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)眼征眼征三、特殊臨床表現(xiàn)及類型三、特殊臨床表現(xiàn)及類型 甲狀腺危象甲狀腺危象 1.主要誘因：主要誘因：應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重軀體疾病嚴(yán)重軀體疾病口服過量口服過量TH制劑制劑嚴(yán)重精神創(chuàng)傷嚴(yán)重精神創(chuàng)傷手術(shù)中過度擠壓甲狀腺手術(shù)中過度擠壓甲狀腺三、特殊臨床表現(xiàn)及類型三、特殊臨床表現(xiàn)及類型2. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： （1）高代謝：高熱（）高代謝：高熱（39以上），大汗淋漓。以上），大汗淋漓。 （2）心血管：脈率快（）心血管：脈率快（140240次次/min） 常有心房撲動(dòng)

10、或纖顫常有心房撲動(dòng)或纖顫 （3）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉， 或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克?；蛞虼罅渴畬?dǎo)致虛脫、休克。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞增多，白細(xì)胞增多，T3、T4升高，血升高，血TSH明顯降低。明顯降低。三、特殊臨床表現(xiàn)及類型三、特殊臨床表現(xiàn)及類型 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。ê?jiǎn)稱甲亢心）（簡(jiǎn)稱甲亢心） 約占甲亢的約占甲亢的1022，多見于，多見于男性。男性。 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：心臟增大、房顫和心心臟增大、房顫和心力衰竭力衰竭。 特點(diǎn)：特

11、點(diǎn)：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小。心臟可恢復(fù)正常大小。三、特殊臨床表現(xiàn)及類型三、特殊臨床表現(xiàn)及類型 脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 v多見于脛骨前下多見于脛骨前下13部位部位 v早期皮膚增厚、變粗早期皮膚增厚、變粗v后期皮膚增厚如橘皮或樹后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮樣v皮損有感覺過敏或減退，皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感或伴癢感 四、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查四、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 1血清甲狀腺激素的測(cè)定（與病情成正比）血清甲狀腺激素的測(cè)定（與病情成正比）2. TSH免疫放射測(cè)定分析（免疫放射測(cè)定分析（sTSHIRMA）3促甲狀腺激素釋放激素（促甲狀腺激素釋放激素（TRH）

12、興奮試驗(yàn)）興奮試驗(yàn) 4甲狀腺攝甲狀腺攝131I率率 5甲狀腺刺激性抗體（甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測(cè)定）測(cè)定 6基礎(chǔ)代謝率（基礎(chǔ)代謝率（BMR）：）： BMR（）清晨靜息狀態(tài)下【脈率脈壓差（）清晨靜息狀態(tài)下【脈率脈壓差（mmHg）】）】1111.1.抗甲狀腺藥：抗甲狀腺藥：抑制抑制T3T3、T4T4合成合成 硫脲類：硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶 咪唑類：咪唑類：他巴唑、甲亢平他巴唑、甲亢平2.2.放射碘治療：放射碘治療：如放射性如放射性131131I I等等 3.3.手術(shù)治療：手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)甲狀腺次全切除術(shù)4.4.輔助用藥：輔助用藥：受體阻滯劑，復(fù)

13、方碘口服液。受體阻滯劑，復(fù)方碘口服液。又稱又稱PTUPTU，阻止，阻止T T4 4 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) T T3 3，甲狀腺危象首選，甲狀腺危象首選破壞破壞 甲狀腺甲狀腺五、治療五、治療何為甲亢心？何為甲亢心？ 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是指在甲狀腺功是指在甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，甲狀腺激素對(duì)心臟的直接或能亢進(jìn)癥時(shí)，甲狀腺激素對(duì)心臟的直接或間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心功能不全、間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀心血管癥狀和體征和體征的一種的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心

14、臟病內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。甲亢性心臟病的發(fā)病機(jī)理甲亢性心臟病的發(fā)病機(jī)理一、甲狀腺激素對(duì)心臟作用的生化基礎(chǔ)一、甲狀腺激素對(duì)心臟作用的生化基礎(chǔ)心臟是甲狀腺激素心臟是甲狀腺激素(T3(T3、T4)T4)作用的主要靶器作用的主要靶器官，官，T3T3所引起的心臟結(jié)構(gòu)和所引起的心臟結(jié)構(gòu)和( (或或) )功能改變功能改變可以是可以是T T，直接或間接作用的結(jié)果。，直接或間接作用的結(jié)果。二、甲亢與心律失常二、甲亢與心律失常甲亢時(shí)心律失常常見，甲狀腺激素的毒性作用甲亢時(shí)心律失常常見，甲狀腺激素的毒性作用和交感神經(jīng)興奮性增高以及迷走神經(jīng)興奮性和交感神經(jīng)興奮性增高以及迷走神經(jīng)興奮性損害損害。三、甲亢與心臟增大三、

15、甲亢與心臟增大 高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài) RASS系統(tǒng)和系統(tǒng)和ANP的作用的作用甲亢性心臟病右心衰為主甲亢性心臟病右心衰為主為什么？為什么？ 甲狀腺激素的作用甲狀腺激素的作用 快速型房顫快速型房顫 右心室的解剖結(jié)構(gòu)（右心室室壁較薄，順右心室的解剖結(jié)構(gòu)（右心室室壁較薄，順應(yīng)性較差，代償能力較差）應(yīng)性較差，代償能力較差）甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn) 甲亢性心臟病多發(fā)生于甲亢性心臟病多發(fā)生于病程較久，年齡較大，病程較久，年齡較大，病情未能很好控制病情未能很好控制的甲亢患者中。的甲亢患者中。甲亢表現(xiàn)：甲亢表現(xiàn)：高代謝表現(xiàn)（三多一少）。高代謝表現(xiàn)（三多一少）。心臟表現(xiàn)心臟表現(xiàn)：最常見的：最常見的心血管癥狀

16、心血管癥狀有心悸、呼吸困有心悸、呼吸困難、心動(dòng)過速和收縮期或舒張期高血壓，少數(shù)難、心動(dòng)過速和收縮期或舒張期高血壓，少數(shù)患者可發(fā)生心絞痛與心力衰竭（較少見）；心患者可發(fā)生心絞痛與心力衰竭（較少見）；心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)等。前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)等。 心律失常：以心律失常：以陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫最常見，最常見，其次是過早搏動(dòng)，也可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)其次是過早搏動(dòng)，也可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房窒傳導(dǎo)阻滯。過速、房窒傳導(dǎo)阻滯。甲亢性心臟的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：甲亢性心臟的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括： 確診為甲亢；確診為甲亢； 甲亢伴有甲亢伴有1項(xiàng)或項(xiàng)或1項(xiàng)以上的心臟異常；項(xiàng)以上的心臟異常；（包括心律失常、

17、心臟擴(kuò)大、心力衰（包括心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音）；竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音）； 排除其他原因引起的心臟病；排除其他原因引起的心臟病； 正規(guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和正規(guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和體征基本消失體征基本消失甲亢性心臟病的治療甲亢性心臟病的治療 1、 根治甲亢甲亢性心臟病的根治甲亢甲亢性心臟病的治療關(guān)鍵治療關(guān)鍵是有效地控制是有效地控制甲亢，同時(shí)對(duì)心臟疾病做相應(yīng)的處理。甲亢性心臟甲亢，同時(shí)對(duì)心臟疾病做相應(yīng)的處理。甲亢性心臟病病一旦確診一旦確診，應(yīng)及早、有效地給予，應(yīng)及早、有效地給予抗甲狀腺藥物治抗甲狀腺藥物治療、碘療、碘131治療治療或條件允許下也

18、可行或條件允許下也可行甲狀腺次全切除甲狀腺次全切除術(shù)控制甲亢術(shù)控制甲亢。 甲亢性心臟病甲亢性心臟病早期早期患者的心臟病變是可以完全逆轉(zhuǎn)患者的心臟病變是可以完全逆轉(zhuǎn)的。在積極控制甲亢的同時(shí)，還應(yīng)給的。在積極控制甲亢的同時(shí)，還應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及抗心律失常擴(kuò)血管及抗心律失常等治療。等治療。甲亢心的預(yù)后甲亢心的預(yù)后 有文獻(xiàn)報(bào)道甲亢性心臟病中心律失常、心有文獻(xiàn)報(bào)道甲亢性心臟病中心律失常、心臟增大對(duì)甲亢的痊愈有影響，而心力衰竭臟增大對(duì)甲亢的痊愈有影響，而心力衰竭對(duì)甲亢的痊愈無影響。有心臟增大的患者對(duì)甲亢的痊愈無影響。有心臟增大的患者甲亢不痊愈的危險(xiǎn)性比無心臟增大者高甲亢不痊愈的危險(xiǎn)性比無心臟增大者高4倍，倍，提示對(duì)甲亢性心臟病患者應(yīng)及早進(jìn)行治療，提示對(duì)甲亢性心臟病患者應(yīng)及早進(jìn)行治療