肝門部膽管癌護理查房

1、.1 肝門部膽管癌護理查房肝門部膽管癌護理查房 .2患者一般資料患者一般資料一一般般情情況況.3 患者于患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)納差，無腹痛、腹脹、年前無明顯誘因出現(xiàn)納差，無腹痛、腹脹、無惡心、嘔吐，無腹瀉及里急后重，無嘔血、黑便等不適，無惡心、嘔吐，無腹瀉及里急后重，無嘔血、黑便等不適，門診檢查發(fā)現(xiàn)血清門診檢查發(fā)現(xiàn)血清CA199升高，上腹部增強升高，上腹部增強CT檢查示肝檢查示肝門部膽管癌并膽管擴張，門部膽管癌并膽管擴張，病檢病檢: 在上海市長海醫(yī)院行射波在上海市長海醫(yī)院行射波刀治療刀治療5次，次，2015-12-08就診我院行上腹部增強就診我院行上腹部增強CT示示1.肝肝門區(qū)膽管細胞癌并

2、膽管擴張術后改變。門區(qū)膽管細胞癌并膽管擴張術后改變。 于于2016-08-16行行PTCD引流術，術后行抗感染、止血、止痛、退黃、護肝、引流術，術后行抗感染、止血、止痛、退黃、護肝、升白細胞等對癥及支持治療。升白細胞等對癥及支持治療。2016-12-08腹腔彩超示：腹腹腔彩超示：腹腔未見明顯積液。腔未見明顯積液。2016-12-09全腹部全腹部CT示：示：1.肝門部膽肝門部膽管細胞癌術后改變。現(xiàn)患者訴膽道穿刺部位仍間斷有疼痛管細胞癌術后改變?，F(xiàn)患者訴膽道穿刺部位仍間斷有疼痛不適，伴下腹部脹痛不適，嘔血、黑便等不適，今患者為不適，伴下腹部脹痛不適，嘔血、黑便等不適，今患者為求進一步治療特來我院，

3、門診以求進一步治療特來我院，門診以肝門部膽管癌肝門部膽管癌收入院。收入院。 .4既往史既往史術后術后治療治療電解質電解質保肝保肝抑酶抑酶酸酸 有腦動脈硬化病史有腦動脈硬化病史1515年，年，20092009年、年、20132013年先年先后兩次因乳房包塊在當?shù)匦l(wèi)生院行手術治療；后兩次因乳房包塊在當?shù)匦l(wèi)生院行手術治療；20162016年年1 1月車禍傷致全身多處外傷，后在市人民月車禍傷致全身多處外傷，后在市人民醫(yī)院行右側鎖骨及雙側肋骨內固定術，行膀胱修醫(yī)院行右側鎖骨及雙側肋骨內固定術，行膀胱修補術；否認高血壓病、冠心病、糖尿病等病史，補術；否認高血壓病、冠心病、糖尿病等病史，否認過敏史其他病史。

4、否認過敏史其他病史。.5診療經過診療經過1-31-3查血常規(guī)示：查血常規(guī)示：WBC 8.8G/LWBC 8.8G/L， RBC 2.52T/L RBC 2.52T/L，HGB HGB 8585g/lg/l，PLT 117G/LPLT 117G/L；肝功能：；肝功能：ALT 68IU/LALT 68IU/L，AST 79IU/LAST 79IU/L，-GT 525IU/L-GT 525IU/L，TBIL TBIL 150.6mol/L150.6mol/L，NCBIL 25.1mol/LNCBIL 25.1mol/L，CBIL CBIL 125.5mol/L125.5mol/L，TP 72.2g/

5、LTP 72.2g/L，Alb Alb 37.637.6g/Lg/L；電解；電解質：質：K 3.7mmol/LK 3.7mmol/L，Na 132.5mmol/LNa 132.5mmol/L，Cl Cl 96.1mmol/L96.1mmol/L，Ca 2.13mmol/LCa 2.13mmol/L。CA199 CA199 34123412ku/Lku/L。心電圖示：心電圖示：1 1、竇性心律、竇性心律 2 2、正常心電圖。、正常心電圖。尿常規(guī)未見明顯異常。尿常規(guī)未見明顯異常。膽管引流出蝶形敷料及縫線已松動，請介入科會膽管引流出蝶形敷料及縫線已松動，請介入科會診膽管腫瘤術后并梗阻性黃疸，診膽管腫

6、瘤術后并梗阻性黃疸，PTCDPTCD引流管調整引流管調整順利、有效。順利、有效。.61-61-6夜間患者出現(xiàn)夜間患者出現(xiàn)發(fā)熱發(fā)熱情況，最高體溫達情況，最高體溫達4040，行血，行血培養(yǎng)檢查，培養(yǎng)檢查，7 7號加用左氧氟沙星針號加用左氧氟沙星針0.5g0.5g及阿莫克拉及阿莫克拉1.2g1/81.2g1/8小時抗感染，小時抗感染，8 8號之后患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，號之后患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，血培養(yǎng)檢查提示：肺炎克雷伯氏菌，提示對多種抗血培養(yǎng)檢查提示：肺炎克雷伯氏菌，提示對多種抗生素耐藥生素耐藥1-171-17復查血常規(guī)示：復查血常規(guī)示：WBC WBC 2.942.94G /LG /L， RBC RBC

7、1.611.61T/LT/L，HGB HGB 5454g/lg/l，PLT PLT 5050G/LG/L；肝功能：；肝功能：ALT 14IU/LALT 14IU/L，AST AST 29IU/L29IU/L，-GT 455IU/L-GT 455IU/L，TBIL 204.6mol/LTBIL 204.6mol/L，NCBIL 26.7mol/LNCBIL 26.7mol/L，CBIL 177.9mol/LCBIL 177.9mol/L，TP TP 49.8g/L49.8g/L，Alb Alb 26.326.3g/Lg/L1-191-19復查血常規(guī)提示：復查血常規(guī)提示：WBC 9.45G/LWB

8、C 9.45G/L， RBC RBC 1.851.85T/LT/L，HGB HGB 6464g/lg/l，PLT PLT 7070G/LG/L.7泮托拉唑、耐信片抑酸，還原泮托拉唑、耐信片抑酸，還原護肝、茵梔黃退黃、補充營養(yǎng)護肝、茵梔黃退黃、補充營養(yǎng)曲美他汀曲美他汀0.2g tid0.2g tid及猴頭菌顆及猴頭菌顆粒粒1 1包包tidtid調節(jié)胃腸動力調節(jié)胃腸動力羥考酮緩釋片羥考酮緩釋片10mg Q12h10mg Q12h止痛、甲止痛、甲地孕酮分散片地孕酮分散片160mg160mg改善食欲改善食欲治療治療.8目前目前神志清楚，全身皮膚未見明顯出血點，神志清楚，全身皮膚未見明顯出血點，全身皮膚

9、及鞏膜輕度黃染，腹部穿刺點全身皮膚及鞏膜輕度黃染，腹部穿刺點無滲血、滲液，膽道引流管可見局部敷無滲血、滲液，膽道引流管可見局部敷料固定欠佳，引流管引流出黃綠色液體，料固定欠佳，引流管引流出黃綠色液體，下腹部脹痛，雙下肢輕度水腫。下腹部脹痛，雙下肢輕度水腫。.9定義定義肝門部膽管癌肝門部膽管癌（HCCAHCCA）是是指原發(fā)于膽囊管開口以上指原發(fā)于膽囊管開口以上肝總管與左、右二級肝管肝總管與左、右二級肝管起始部之間，主要侵犯肝起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、總管、肝總管分叉部和左、右肝管的膽管癌右肝管的膽管癌。.10病因病因 有關有關HCCAHCCA的發(fā)病原因或危險因素尚不清楚，的發(fā)

10、病原因或危險因素尚不清楚，可能與可能與膽道慢性炎癥有關，如原發(fā)性硬化性膽管炎、有關，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生膽總管囊腫、膽管結石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴張癥、慢性潰瘍性結腸炎等均可增加發(fā)生膽道性擴張癥、慢性潰瘍性結腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險。癌腫的危險。 .11病理病理乳頭狀癌結節(jié)狀癌彌漫性癌HCCAHCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤性生長。根據(jù)腫瘤的發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤性生長。根據(jù)腫瘤的生長方式可大體分為以下三型：生長方式可大體分為以下三型：呈息肉狀向管腔

11、內生長小而局限的的硬化型或結節(jié)狀 廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄 .12肝門部膽管癌按癌細胞分化程度和細胞類型可分為：肝門部膽管癌按癌細胞分化程度和細胞類型可分為： 乳頭狀腺癌、粘液腺癌、鱗狀細胞癌、高分化腺乳頭狀腺癌、粘液腺癌、鱗狀細胞癌、高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中其中95%95%以上為以上為腺癌腺癌。分型分型.13早期臨床癥狀為非特異癥狀：早期臨床癥狀為非特異癥狀：納差納差、食欲、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等，部分病人可反復出現(xiàn)膽管感染適等，部分病人可反復出現(xiàn)膽管感染。隨著病

12、變的進展，可出現(xiàn)隨著病變的進展，可出現(xiàn)阻塞性黃疸阻塞性黃疸的的癥狀和體征。最使病人注意的是癥狀和體征。最使病人注意的是進行性進行性黃疸、皮膚瘙癢癥黃疸、皮膚瘙癢癥和體重下降。和體重下降。黃疸表現(xiàn)為黃疸表現(xiàn)為迅速加深的無痛性梗阻性黃疸，迅速加深的無痛性梗阻性黃疸，伴有皮膚瘙癢伴有皮膚瘙癢、白陶土色大便、白陶土色大便、茶色尿茶色尿。黃。黃疸一般較深，且很少有波動。一旦出現(xiàn)黃疸疸一般較深，且很少有波動。一旦出現(xiàn)黃疸迅速加深呈進行性惡化。迅速加深呈進行性惡化。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)好發(fā)于好發(fā)于50705070歲的中老年人，歲的中老年人，6060歲左右最歲左右最多，為多，為老年性疾病老年性疾病。半數(shù)左右的患者

13、有右上腹痛脹痛或不適，半數(shù)左右的患者有右上腹痛脹痛或不適，腹痛一開始，有類似膽石癥、膽囊炎的疼腹痛一開始，有類似膽石癥、膽囊炎的疼痛痛。.14治療治療根治性切除術根治性切除術姑息性手術姑息性手術原位肝移植術原位肝移植術左側肝內膽管空腸吻合術左側肝內膽管空腸吻合術右側肝內膽管空腸吻合術右側肝內膽管空腸吻合術置管引流術置管引流術.15針對該患者護理診斷針對該患者護理診斷低于機體需要低于機體需要量量 與腫瘤與腫瘤所致的高代謝所致的高代謝狀態(tài)、攝入減狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙少及吸收障礙有關。有關。由于膽道阻塞，由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，升高，膽管擴張，最后導致小膽管最后

14、導致小膽管與毛細膽管破裂，與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素膽汁中的膽紅素返流入血造成黃返流入血造成黃疸。疸。1 1膽瘺膽瘺2 2出血出血3 3感染感染4 4脫管脫管5.5.肝功能衰竭肝功能衰竭梗阻性黃疸潛在并發(fā)癥營養(yǎng)失調疼痛與腫瘤浸潤、與腫瘤浸潤、局部壓迫及手局部壓迫及手術創(chuàng)傷有關。術創(chuàng)傷有關。.16針對該患者護理診斷針對該患者護理診斷與擔心腫瘤預與擔心腫瘤預后及病后家庭、后及病后家庭、社會地位改變社會地位改變有關。有關。與長期臥床與長期臥床有關。有關。 焦慮下肢深靜脈血栓的風險與黃疸致使皮與黃疸致使皮膚瘙癢、長期膚瘙癢、長期臥床有關。臥床有關。 與進食差有關。與進食差有關。.17護理措施護理措

15、施1.1.緩解疼痛緩解疼痛 （1 1）臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要。）臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要。（2 2）提供充足的休息時間便于病人舒適、睡覺和放松。）提供充足的休息時間便于病人舒適、睡覺和放松。（3 3）分散注意力，如聽音樂，與其聊天）分散注意力，如聽音樂，與其聊天（4 4）適當時按摩病變部位，以降低肌肉張力，增加舒適。）適當時按摩病變部位，以降低肌肉張力，增加舒適。（5 5）必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑，評價止痛效果）必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑，評價止痛效果2. 2. 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持（1）保持口腔清潔，軟毛牙刷刷牙，飯后漱口。）保持口腔清潔，軟毛牙刷刷牙，飯后漱口。（2）加強營養(yǎng)：可給予患

16、者健脾益氣，清利濕熱的飲食，）加強營養(yǎng)：可給予患者健脾益氣，清利濕熱的飲食，如黃芪、紅棗、如黃芪、紅棗、玉米粥、南瓜粥、玉米粥、南瓜粥、鯽魚湯、冬瓜排骨湯等。鯽魚湯、冬瓜排骨湯等。（3）避免干硬、油膩或者油炸的食物。）避免干硬、油膩或者油炸的食物。（4）鼓勵患者增加食量，可少食多餐。）鼓勵患者增加食量，可少食多餐。（5）飲食宜多樣化，并增加食物的色、香、味、美及適宜）飲食宜多樣化，并增加食物的色、香、味、美及適宜的溫度，刺激病人的食欲。的溫度，刺激病人的食欲。（6）遵醫(yī)囑給予患者靜脈補液。）遵醫(yī)囑給予患者靜脈補液。.18膽瘺膽瘺肝功能肝功能衰竭衰竭 出血出血脫管脫管 感染感染并發(fā)癥并發(fā)癥潛在并

17、發(fā)癥潛在并發(fā)癥 .19膽瘺膽瘺 最常見并發(fā)癥，最常見并發(fā)癥，術后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛術后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應考慮有膽瘺發(fā)生。應及時與醫(yī)師聯(lián)系，充分引流，樣，應考慮有膽瘺發(fā)生。應及時與醫(yī)師聯(lián)系，充分引流，以免發(fā)生膽汁性腹膜炎而并發(fā)感染，配合醫(yī)生治療。以免發(fā)生膽汁性腹膜炎而并發(fā)感染，配合醫(yī)生治療。 如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在2 2周左右自行停止。周左右自行停止。.20出血出血觀察皮膚黏膜、牙齦、大小便有無出血，勿用力觀察皮膚黏膜、牙齦、大小便有無出血，勿用力挖

18、鼻孔、咳嗽、打噴嚏；勿用牙簽剔牙，用軟毛挖鼻孔、咳嗽、打噴嚏；勿用牙簽剔牙，用軟毛牙刷刷牙。牙刷刷牙。 靜脈穿刺時盡量縮短止血帶捆扎時間，減少穿刺靜脈穿刺時盡量縮短止血帶捆扎時間，減少穿刺次數(shù)，延長針眼處壓迫時間。測血壓時，袖帶充次數(shù)，延長針眼處壓迫時間。測血壓時，袖帶充氣不能過度，時間不宜過長。氣不能過度，時間不宜過長。定期監(jiān)測血小板，必要時輸血小板。定期監(jiān)測血小板，必要時輸血小板。.21感染感染 每天定時開窗通風，保持室內空氣清新，減少每天定時開窗通風，保持室內空氣清新，減少探視人員。探視人員。遵醫(yī)囑正確使用抗生素。遵醫(yī)囑正確使用抗生素。為患者治療護理及更換引流袋時嚴格執(zhí)行無菌為患者治療護

19、理及更換引流袋時嚴格執(zhí)行無菌技術操作。技術操作。監(jiān)測體溫變化，如出現(xiàn)高熱，指導病人物理降監(jiān)測體溫變化，如出現(xiàn)高熱，指導病人物理降溫方法，必要時使用藥物降溫，囑多飲水，協(xié)助溫方法，必要時使用藥物降溫，囑多飲水，協(xié)助更換汗?jié)褚路矄?，保持清潔干燥。更換汗?jié)褚路矄?，保持清潔干燥?22 是在是在X X線或線或B B超引導下，利用特制穿刺針超引導下，利用特制穿刺針經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內外膽管迅速顯影，同時通過造影道而使肝內外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流。管行膽道引流。PTCD（經皮肝穿刺膽道引流）（經皮肝穿刺膽道引流）減輕

20、甚至消退黃疸，改善肝功能減輕甚至消退黃疸，改善肝功能.23引流管護理要點引流管護理要點八字原則八字原則牢記牢記.241)1)保持引流管通暢，避免扭曲，受壓，折疊及滑脫，定期從引流管的保持引流管通暢，避免扭曲，受壓，折疊及滑脫，定期從引流管的近端向遠端擠捏，每天更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防近端向遠端擠捏，每天更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防膽汁逆流。膽汁逆流。2)2)妥善固定引流管，膽道引流管應用縫線或彈力膠布妥善固定于腹壁。妥善固定引流管，膽道引流管應用縫線或彈力膠布妥善固定于腹壁。3)3)防止逆行性感染，盡量采取半坐或斜坡臥位，以利于引流，平臥時防止逆行性感染，盡量采取半

21、坐或斜坡臥位，以利于引流，平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于穿刺口，引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于穿刺口，以防止膽汁逆流引起感染。以防止膽汁逆流引起感染。4)4)每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。5)5)引流管口周圍皮膚覆蓋無菌紗布，并保持局部的清潔干燥，如有滲引流管口周圍皮膚覆蓋無菌紗布，并保持局部的清潔干燥，如有滲液應及時更換，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應和引起穿刺口的感染。液應及時更換，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應和引起穿刺口的感染。觀察并記錄引流管引出膽汁的量，顏色及性質。正常成人每日分泌膽觀察并記錄引

22、流管引出膽汁的量，顏色及性質。正常成人每日分泌膽汁量約為汁量約為300-700ml300-700ml，呈黃綠色，清亮，無沉渣。若膽汁量突然減少，呈黃綠色，清亮，無沉渣。若膽汁量突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞，扭曲，受壓，折疊或脫出，應及甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞，扭曲，受壓，折疊或脫出，應及時查找原因和處理，若引流管堵塞或脫出，應立即匯報醫(yī)生，配合醫(yī)時查找原因和處理，若引流管堵塞或脫出，應立即匯報醫(yī)生，配合醫(yī)生及時處理。若引流量超過生及時處理。若引流量超過1000ml1000ml，應密切觀察電解質情況，防止電，應密切觀察電解質情況，防止電解質紊亂，做好飲食指導。解質紊亂，做好飲食指

23、導。引流管護理要點引流管護理要點.25肝功能衰竭肝功能衰竭 積極進行保肝治療，盡量避免使用對肝臟功能有損害積極進行保肝治療，盡量避免使用對肝臟功能有損害的藥物。的藥物。術后定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、術后定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質紊亂等肝功能衰發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應考慮肝若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應考慮肝功能衰竭的可能。功能衰竭的可能。 .26護理措施護理措施1.1.梗阻性黃疸梗阻性黃疸 皮膚瘙癢的病人應做好衛(wèi)生宣教，剪