乳腺癌課件 2

1、乳乳 腺腺 癌癌(Breast cancer )腫腫 瘤瘤 科科王衛(wèi)剛王衛(wèi)剛 前前 言言中國(guó)乳腺癌現(xiàn)狀中國(guó)乳腺癌現(xiàn)狀流行病學(xué)流行病學(xué)我國(guó)乳腺癌的發(fā)病現(xiàn)況我國(guó)乳腺癌的發(fā)病現(xiàn)況可以用五個(gè)“最”形容：發(fā)病率增長(zhǎng)最快：每年以3-4%的速度增長(zhǎng)；死亡率增長(zhǎng)速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位；治療水平最低：I期乳腺癌不超過(guò)20%，美國(guó)達(dá)80%；對(duì)普查的認(rèn)識(shí)最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；醫(yī)藥費(fèi)用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬(wàn)元/人，中晚 期乳腺癌平均20萬(wàn)元/人。防治乳腺癌的關(guān)鍵早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療 乳腺癌根治術(shù)10年生存率比較期分別為74%，50.6%，25.3%，早期和晚期差別約3倍，腋淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)

2、5年生存率最高達(dá)88.6%，轉(zhuǎn)移數(shù)在7個(gè)以上生存率最低44.9%。乳癌的預(yù)防乳癌的預(yù)防1、多攝取含豐富纖維素的食品 肥胖和體重的增加都可能導(dǎo)致乳癌發(fā)生。應(yīng)少攝取動(dòng)物性脂肪，多吸收纖維性的食物、蔬菜、水果、谷類和豆類，進(jìn)而減少身體中可能導(dǎo)致乳癌的雌激素，降低乳癌的發(fā)生率。 2、養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)好習(xí)慣 據(jù)醫(yī)學(xué)專家統(tǒng)計(jì)，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的女性，患乳癌的幾率比不運(yùn)動(dòng)的女性低30%。多做運(yùn)動(dòng)不僅有益身體健康，還能預(yù)防乳癌的發(fā)生3、定期作乳房檢查 年齡在20-40歲的女性，應(yīng)每月例假過(guò)后一周內(nèi)做一次乳房自檢；每隔2年，由專業(yè)醫(yī)師做一次臨床檢查或乳房攝影術(shù)。 年齡在40-49歲間的女性，除每月定期做乳房自檢外，每年做一次專

3、業(yè)性的乳房檢查比較好。 年齡在50歲以上的女性，每月應(yīng)定期做乳房自檢，且每年須做一次臨床乳房檢查和乳房X光攝影。 乳腺的正確檢查手法取坐位或平臥位，手掌自乳腺外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上，左側(cè)順時(shí)針，右側(cè)逆時(shí)針，然后檢查乳頭、乳暈區(qū)。有腫塊注意：大小、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度、皮膚情況。乳腺自我檢查圖示乳腺自我檢查圖示乳房的解剖結(jié)構(gòu)病病 理理轉(zhuǎn)移途徑乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn) 乳腺外形的改變1&2診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷乳腺腺癌B超示：乳腺內(nèi)巨大低回聲團(tuán)塊，呈分葉狀，邊界欠清晰，后方回聲衰減。 核素顯像5min、2H對(duì)比示：左側(cè)乳腺上方濃聚影；病理證實(shí)左乳腺導(dǎo)管癌。乳房肉瘤（Breast sa

4、rcoma）較少見(jiàn)。常見(jiàn)較少見(jiàn)。常見(jiàn)5050歲以歲以上，表現(xiàn)為乳房腫塊，上，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大但界限較體積可較大但界限較清楚，皮膚表面可有清楚，皮膚表面可有擴(kuò)張的靜脈擴(kuò)張的靜脈, , 血行血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。移少見(jiàn)。治療：?jiǎn)渭內(nèi)榉壳谐?。治療：?jiǎn)渭內(nèi)榉壳谐?。?用 的 分 期TNM分期分期Tx Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估To To 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis Tis 原位癌原位癌( (包括小葉原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌包括小葉原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌) )； PagetPaget病局限于乳頭，乳房未捫及腫塊病局限于乳頭，乳房未捫及腫塊Tl Tl 腫瘤最大徑小

5、于腫瘤最大徑小于2cm2cmT1micT1mic腫瘤最大徑小于腫瘤最大徑小于0 01cm1cmT1a T1a 腫瘤最大徑腫瘤最大徑0 0，1cm-01cm-05cm5cmT1bT1b腫瘤最大徑腫瘤最大徑0 05cm-1cm5cm-1cmT1c T1c 腫瘤最大徑腫瘤最大徑1Cm-2cm1Cm-2cmT2 T2 腫瘤最大徑腫瘤最大徑2cm-5cm2cm-5cmT3 T3 腫瘤最大徑超過(guò)腫瘤最大徑超過(guò)5cm5cmT4 T4 腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚T4a T4a 腫瘤直接侵犯胸壁腫瘤直接侵犯胸壁T4bT4b乳房表面皮膚水腫乳房表面皮膚水腫( (包括橘皮樣水腫

6、包括橘皮樣水腫) )， 皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但不超過(guò)同側(cè)乳房皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但不超過(guò)同側(cè)乳房T4c T4c 包括包括T4aT4a及及T4bT4b，T4d T4d 炎性乳腺癌炎性乳腺癌注：皮膚粘連、乳頭回縮或其他皮膚改變除了注：皮膚粘連、乳頭回縮或其他皮膚改變除了T4dT4d外，外， 可以出現(xiàn)在可以出現(xiàn)在T1T1、T2T2、T3T3中，不影響分期。中，不影響分期。 PagetPaget病時(shí)如乳房?jī)?nèi)有腫塊則按照腫瘤大小區(qū)分。病時(shí)如乳房?jī)?nèi)有腫塊則按照腫瘤大小區(qū)分。 胸壁指肋骨、肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌。胸壁指肋骨、肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌。(包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

7、包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移移)組織學(xué)分級(jí)GX 不能判斷分化程度。G1 高分化（預(yù)后好）G2 中分化（預(yù)后中等）G3 低分化（預(yù)后差） 治 療治療原則治療原則手 術(shù) 治 療乳腺癌的手術(shù)方式乳腺癌根治術(shù)乳腺癌根治術(shù)( Halsted)( Halsted)乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)(Margottini)(Margottini)乳腺癌的改良根治術(shù)乳腺癌的改良根治術(shù)(Fisher)(Fisher)全乳房切除術(shù)全乳房切除術(shù)保乳手術(shù)保乳手術(shù)歷史的演變最早對(duì)乳腺癌成功治療的文字記載出現(xiàn)在公元前五百最早對(duì)乳腺癌成功治療的文字記載出現(xiàn)在公元前五百多年，方法不明多年，方法不明1818世紀(jì)以前對(duì)外科手段是否

8、能夠治療乳腺癌有爭(zhēng)論世紀(jì)以前對(duì)外科手段是否能夠治療乳腺癌有爭(zhēng)論1616世紀(jì)出現(xiàn)血管結(jié)扎方法代替中世紀(jì)的烙術(shù)世紀(jì)出現(xiàn)血管結(jié)扎方法代替中世紀(jì)的烙術(shù)1818世紀(jì)認(rèn)識(shí)到乳腺癌可以通過(guò)淋巴管擴(kuò)散到淋巴結(jié)世紀(jì)認(rèn)識(shí)到乳腺癌可以通過(guò)淋巴管擴(kuò)散到淋巴結(jié)1919世紀(jì)中葉病理學(xué)的發(fā)展認(rèn)識(shí)到世紀(jì)中葉病理學(xué)的發(fā)展認(rèn)識(shí)到“單純切除腫瘤是不單純切除腫瘤是不夠的夠的”為了徹底清除淋巴結(jié)提出了切除胸肌的觀點(diǎn)為了徹底清除淋巴結(jié)提出了切除胸肌的觀點(diǎn)1919世紀(jì)末正式奠定乳腺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)模式世紀(jì)末正式奠定乳腺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)模式2020世紀(jì)初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴(kuò)大世紀(jì)初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴(kuò)大根治術(shù)根治術(shù)5050年

9、代由于對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的改變出現(xiàn)了改良根年代由于對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的改變出現(xiàn)了改良根治術(shù)治術(shù)7070年代后放療和化療的長(zhǎng)足進(jìn)步使保留乳房而年代后放療和化療的長(zhǎng)足進(jìn)步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進(jìn)入臨床又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進(jìn)入臨床9090年代又引進(jìn)前哨淋巴結(jié)活檢概念年代又引進(jìn)前哨淋巴結(jié)活檢概念現(xiàn)代乳腺癌治療觀念乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病身系統(tǒng)性疾病受體內(nèi)多種因素的影響受體內(nèi)多種因素的影響其治療應(yīng)包括全身和局部?jī)刹糠制渲委煈?yīng)包括全身和局部?jī)刹糠志植恐委煹倪^(guò)分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步局部治療的過(guò)分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果改善治療效果手術(shù)策略原位癌：局部切除或定

10、位活檢原位癌：局部切除或定位活檢早期：保乳手術(shù)早期：保乳手術(shù)進(jìn)展期：根治性手術(shù)或新輔助化進(jìn)展期：根治性手術(shù)或新輔助化療腫瘤明顯縮小后保乳療腫瘤明顯縮小后保乳晚期：保守性治療晚期：保守性治療由于創(chuàng)由于創(chuàng)傷太大目前很少采用傷太大目前很少采用乳腺癌改良根治術(shù)后5月乳腺癌改良根治術(shù)后3月保乳手術(shù)保乳治療正越來(lái)越廣泛地被人們所保乳治療正越來(lái)越廣泛地被人們所接受接受歐美國(guó)家半數(shù)乳腺癌病例接受保乳歐美國(guó)家半數(shù)乳腺癌病例接受保乳治療治療放療水平的大幅度提高是其堅(jiān)強(qiáng)后放療水平的大幅度提高是其堅(jiān)強(qiáng)后盾盾保乳手術(shù)已日趨成熟7070年代至年代至8080年代初是過(guò)熱年代初是過(guò)熱8080年代后期經(jīng)歷了反思和低落年代后期經(jīng)

11、歷了反思和低落9090年代逐步成熟年代逐步成熟已成為早期乳腺癌的首選治療方法已成為早期乳腺癌的首選治療方法前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一淋巴結(jié)淋巴結(jié)首先是用在黑色素瘤的治療上首先是用在黑色素瘤的治療上目的是為了達(dá)到目的是為了達(dá)到“藝術(shù)級(jí)藝術(shù)級(jí)”治療的效治療的效果果方法是用同位素或染料作示蹤劑方法是用同位素或染料作示蹤劑適應(yīng)證：乳房中等大小，單發(fā)腫瘤，最大徑禁忌證：有乳腺或胸壁放療史。妊娠期哺乳期乳腺癌。多中心病變，彌漫性或癌性微鈣化灶。保乳手術(shù)標(biāo)本切緣陽(yáng)性?；顒?dòng)性結(jié)締組織病累及皮膚。早期乳腺癌保乳+放化療同根治術(shù)或改良根治術(shù)比較局部控制率和長(zhǎng)期

12、生存率相同。保乳治療后有良好的美容效果。乳腺局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率在10%左右局部和區(qū)域復(fù)發(fā)后用全乳腺切除術(shù)挽救，依然能得到很好的療效。保乳治療前的醫(yī)患交流經(jīng)大量臨床試驗(yàn)證實(shí)（超過(guò)1萬(wàn)名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治療和全乳切除治療后生存率以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)相當(dāng)。保留乳房治療包括癌腫的局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后行全乳放療，還需要配合必要的全身治療，如化療或內(nèi)分泌治療。術(shù)后治療基本上與乳房切除術(shù)相同，但需要增加全乳放療，可能需要增加一定的費(fèi)用。保留乳房治療后出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較低，5年復(fù)發(fā)率：根治性手術(shù)為3-5，保乳治療為5-7（包括了第二原發(fā)）。出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)的患者可接

13、受補(bǔ)充全乳切除術(shù)，仍可獲得很好的療效。保留乳房治療可能會(huì)影響原乳房的外形，但影響程度因腫塊的大小、位置而異。雖然已選擇保乳手術(shù)，但為確保療效，術(shù)中有可能更改為全乳切除術(shù)式。保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)和處理臨床體檢：術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-4月一次；3-5年內(nèi)至少每半年一次；5年以上至少每年一次。乳房影像學(xué)檢查：建議輔助放/化療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始，每年一次雙側(cè)乳房X線檢查，必要時(shí)可聯(lián)合超聲檢查。有條件者可以行乳房MRI檢查?？梢蓮?fù)發(fā)或者第二原發(fā)的病灶，可以行空芯針活檢或者手術(shù)活檢以明確診斷。全乳切除仍為保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)救方式。保留皮膚乳腺切除術(shù)乳房切除后再造術(shù)乳房切除后一期再造術(shù)后并發(fā)癥和防治皮瓣

14、下積血或積液皮瓣下積血或積液 引流管放置不當(dāng)引流管放置不當(dāng) 引流管護(hù)理不當(dāng)引流管護(hù)理不當(dāng) 過(guò)早地大范圍活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)過(guò)早地大范圍活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié) 過(guò)早拔除引流管過(guò)早拔除引流管術(shù)后并發(fā)癥和防治皮瓣壞死皮瓣壞死 發(fā)生率為發(fā)生率為10102020 皮瓣分離過(guò)薄或厚薄不勻皮瓣分離過(guò)薄或厚薄不勻 電刀使用不當(dāng)電刀使用不當(dāng) 縫合時(shí)張力過(guò)大縫合時(shí)張力過(guò)大 引流放置不妥引流放置不妥 皮瓣壞死界限清楚后應(yīng)及時(shí)予以切除皮瓣壞死界限清楚后應(yīng)及時(shí)予以切除上肢淋巴水上肢淋巴水腫腫 輕度水腫可輕度水腫可不予以處理不予以處理 治療方法有治療方法有非手術(shù)和手非手術(shù)和手術(shù)治療術(shù)治療 放放 療療（Radiotherapy)2 2

15、放療放療（Radiotherapy)術(shù)前放療腫瘤5cm或局部皮膚受累，或腋淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移者。爭(zhēng)取手術(shù)切除的炎性乳腺癌。照射方法：全乳切線照射3040GY/34周，常規(guī)分割。 炎性乳腺癌：20GY/2周，常規(guī)分割。術(shù)前放療同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一般放療結(jié)束后2周手術(shù)，炎性乳腺癌放療結(jié)束后12天手術(shù)。放療照射范圍腋窩淋巴結(jié)未掃：乳腺+胸壁+同側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)已清掃：腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 3個(gè)：乳腺+胸壁。腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)3個(gè)：乳腺+胸壁+鎖骨上及腋頂淋巴結(jié)。放療劑量全乳腺+區(qū)域淋巴結(jié)大野50Gy/5W(X線），局部補(bǔ)量（電子線）。原發(fā)腫瘤已徹底切除，追加10Gy。病

16、變殘留,追加1520Gy。與綜合治療的時(shí)間配合切緣陰性患者輔助化療完成后2-4周內(nèi)開(kāi)始術(shù)后放療，陽(yáng)性應(yīng)在24周內(nèi)開(kāi)始。含蒽環(huán)類和紫杉類的化療方案不建議與放療同期使用。沒(méi)有輔助化療指征的患者在術(shù)后8周以內(nèi)開(kāi)始放療。輔助內(nèi)分泌治療和靶向治療可以在放療期間開(kāi)始，也可以在放療結(jié)束后開(kāi)始。左側(cè)患者同期使用Herceptin需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)左心射血分?jǐn)?shù)。晚期骨轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移，脊髓壓迫放療屬姑息性放療骨轉(zhuǎn)移：30Gy/10次腦轉(zhuǎn)移： 30Gy/10次或40Gy/20次脊髓壓迫： 2050Gy/25W（照射病變上下12個(gè)椎體）乳腺癌放療并發(fā)癥放射性皮炎放射性乳房纖維化放射性肺炎及肺纖維化放射性神經(jīng)臂叢炎上肢淋巴水腫肋

17、骨骨折及肩周炎 化化 療療(chemotherapy)3 3 化療化療(chemotherapy)乳腺癌常用單藥有效率多西紫杉醇61%長(zhǎng)春瑞濱51%紫杉醇45%阿霉素43%環(huán)磷酰胺36%氟尿嘧啶28%米托蒽醌27%甲氨蝶啶26%聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則： 1.其中每種藥單用必須有效。2.幾種藥物的作用點(diǎn)要在癌細(xì)胞分裂增殖過(guò)程中的不同時(shí)段。3.要選用毒性類型不同的藥物，使幾種毒性不重疊累加。4.選用經(jīng)臨床較長(zhǎng)期應(yīng)用研究已證實(shí)確實(shí)有效的方案?；煹淖⒁馐马?xiàng)無(wú)特殊情況，不建議減少化療周期。根據(jù)患者具體情況和初始治療的不良反應(yīng)，可以適當(dāng)調(diào)整化療藥物的強(qiáng)度，但一般不得低于推薦劑量的85%。輔助化療一般不和內(nèi)

18、分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行?；熃Y(jié)束后再開(kāi)始進(jìn)行內(nèi)分泌治療，放療和內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行?；煏r(shí)應(yīng)注意化療藥物的給藥順序、輸注時(shí)間和劑量強(qiáng)度，嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明和配伍禁忌使用。新輔助化療=術(shù)前化療新輔助化療的優(yōu)點(diǎn)盡早控制微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移進(jìn)展期乳腺癌及炎性乳腺癌術(shù)前化療可使腫瘤縮小，以便手術(shù)切除可根據(jù)切除腫瘤情況評(píng)價(jià)術(shù)前化療效果，作為術(shù)后或復(fù)發(fā)時(shí)選擇化療方案的依據(jù)。新輔助化療的缺點(diǎn)化療可引起貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、白細(xì)胞降低并發(fā)感染，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；熀蟛≡畹目s小，可干擾病理對(duì)原位癌或浸潤(rùn)癌的判斷。淋巴結(jié)內(nèi)癌細(xì)胞的殺滅影響臨床分期的準(zhǔn)確性，及對(duì)術(shù)后生存率的分析。最大缺點(diǎn)：治療無(wú)效，延誤患者手術(shù)

19、治療時(shí)間。新輔助化療的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：、期患者或隱匿性乳腺癌。禁忌證：未經(jīng)病理學(xué)組織血確診的，妊娠早、中期的乳腺癌應(yīng)先終止妊娠在化療，年老體衰的伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。新輔助化療的實(shí)施化療周期2個(gè)。方案：宜選擇含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的有：基于蒽環(huán)類的化療方案，例如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，例如A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，例如ACP（P多西紫杉醇）其它含蒽環(huán)類的化療方案，例如NE（N長(zhǎng)春瑞濱）新輔助化療療效評(píng)估 建議在化療第2個(gè)周期的最后一天開(kāi)始首次評(píng)估療效。 應(yīng)當(dāng)從體檢和影像學(xué)

20、兩個(gè)方面全面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶對(duì)化療的療效。 無(wú)效的患者建議暫停該方案的化療，改用手術(shù)、放療或者其它全身治療措施。低危：淋巴結(jié)陰性且腫瘤直徑2cm，腫瘤組織學(xué)分級(jí)級(jí)，無(wú)脈管瘤栓，HER-2基因無(wú)表達(dá)及擴(kuò)增，患者年齡35歲中危：淋巴結(jié)陰性且腫瘤直徑2cm，腫瘤組織學(xué)分級(jí)、級(jí)，有脈管瘤栓，HER-2基因高表達(dá)及擴(kuò)增，患者年齡35歲淋巴結(jié)陽(yáng)性3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且HER-2基因無(wú)表達(dá)及擴(kuò)增。高危：淋巴結(jié)陽(yáng)性3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且HER-2基因高表達(dá)及擴(kuò)增。淋巴結(jié)陽(yáng)性3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇危險(xiǎn)級(jí)危險(xiǎn)級(jí)別別ER/PR ER/PR 陽(yáng)性陽(yáng)性內(nèi)分泌治療反應(yīng)不確定內(nèi)分泌治療反應(yīng)不確定E

21、RER和和PRPR陰性陰性低危內(nèi)分泌治療或不用內(nèi)分泌治療或不用不適用中危單用內(nèi)分泌治療或化療內(nèi)分泌治療化療內(nèi)分泌治療化療高?；焹?nèi)分泌治療化療內(nèi)分泌治療化療低危組方案選擇CMF方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1、d8氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1、d8氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV d1、d828天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期AC方案：多柔比星 60 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期EC方案：表柔比星 100 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天為1個(gè)周期，共46個(gè)周期中危組方案選擇FA

22、C方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV dl氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV dl多柔比星 50 mg/m2 IV dl21天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期FEC方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1表柔比星 100 mg/m2 IV d1氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV d121天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期高危組方案選擇ACT方案多柔比星 60 mg/m2 IV dl環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV dl 21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期序貫以多西紫杉醇 100 mg/m2 d1 21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期FEC3T3方案5-FU 500 mg/m2 IV dl表柔比星 100 mg/m

23、2 IV dl環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV dl 21天為1個(gè)周期，共3個(gè)周期序貫以多西紫杉醇 100 mg/m2 d1 21天為1個(gè)周期，共3個(gè)周期TAC方案多西紫杉醇 75 mg/m2 IV dl多柔比星 50 mg/m2 IV dl環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV dl21天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期( 建議所有周期均用G-CSF支持 )如何選用藥物？既往輔助化療單用內(nèi)分泌治療未用化療者：CMF、CAF、AC方案。既往輔助化療未使用蒽環(huán)類和紫杉醇類化療藥物，首選AT方案，部分輔助治療用過(guò)蒽環(huán)類和或紫杉醇類化療，臨床未判定耐藥和治療失敗的患者也可使用AT方案。蒽環(huán)類治療失敗者：XT（卡

24、培他濱+紫杉醇）、GT（吉西他濱+紫杉醇）方案。紫杉醇治療失敗者：卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱和鉑類，采用單藥或聯(lián)合化療。老年、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者化療CMF方案（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)內(nèi)分泌治療的理論依據(jù)乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤，其發(fā)生與激素水平異常變化有關(guān)。乳腺癌內(nèi)分泌分型根據(jù)激素受體情況分為：內(nèi)分泌有反應(yīng)型內(nèi)分泌反應(yīng)不確定型內(nèi)分泌無(wú)反應(yīng)型治療差異內(nèi)分泌有反應(yīng)型：激素治療可以明顯改善無(wú)病生存率和總體生存率。內(nèi)分泌反應(yīng)不確定型：激素治療有效，但效果不明顯，要加用化療。內(nèi)分泌無(wú)反應(yīng)型：只能用化療。內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療

25、(Endocrinotherapy)絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項(xiàng)首選三苯氧胺20mg/d5年。治療期間注意避孕，并每年行一次婦科檢查。卵巢去勢(shì)推薦用于下列絕經(jīng)前患者：高度風(fēng)險(xiǎn)組且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者，同時(shí)應(yīng)與三苯氧胺聯(lián)合應(yīng)用。卵巢去勢(shì)后也可以與第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，但目前尚無(wú)充分證據(jù)顯示其優(yōu)于卵巢去勢(shì)與三苯氧胺的聯(lián)合。不愿意接受輔助化療的中度風(fēng)險(xiǎn)組患者，同時(shí)與三苯氧胺聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)三苯氧胺有禁忌者。若采用藥物性卵巢去勢(shì)（GnRHa），目前推薦的治療時(shí)間是 23年絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項(xiàng)第三代芳香化酶抑制劑應(yīng)當(dāng)向所有ER和/或PgR陽(yáng)性的患者推薦，尤其是具備以下

26、因素的患者：高度風(fēng)險(xiǎn)患者；Her-2/neu過(guò)度表達(dá)的患者；對(duì)三苯氧胺有禁忌的患者；或使用三苯氧胺期間出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者。使用三苯氧胺期間出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者。三苯氧胺20mg/d5年后的高度風(fēng)險(xiǎn)患者。芳香化酶抑制劑可以從一開(kāi)始就應(yīng)用5年（來(lái)曲唑 / 阿那曲唑）、或者在三苯氧胺治療2-3年后再轉(zhuǎn)用2-3年(依西美坦 / 阿那曲唑)、或在三苯氧胺用滿5年之后的高度風(fēng)險(xiǎn)患者繼續(xù)應(yīng)用5年(來(lái)曲唑)可選用三苯氧胺。三苯氧胺20mg/d5年是有效而經(jīng)濟(jì)的治療方案。治療期間應(yīng)每年行一次婦科檢查。5 生物治療C-ERB-2過(guò)度表達(dá)：曲妥珠單抗（赫賽?。┳⒁膺^(guò)敏反應(yīng)和心臟毒性。對(duì)其他化療藥耐藥的乳腺癌病人部分有效。禁忌征： 治療前左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50同期正在進(jìn)行蒽環(huán)類藥物化療。治療方案和注意事項(xiàng)Herceptin 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案。目前暫推薦的治療時(shí)間為1年。首次治療