電大?？婆R床完整病歷格式

1、湖南廣播電視大學(xué)開放教育、成人教育專科畢業(yè)作業(yè)題 目： 臨床完整住院病歷 學(xué) 號： 姓 名： 龔超書 分 校： 湖南電大衛(wèi)生分校 教 學(xué) 點： 衡陽華南文理學(xué)校 指導(dǎo)教師： 陳迪夫 湖南廣播電視大學(xué)畢業(yè)作業(yè)評審表指導(dǎo)教師評語指導(dǎo)成績 指導(dǎo)教師（簽名）： 年 月 日初審意見初審成績 初審教師（簽名）： 年 月 日終審意見終審成績 終審教師（簽名）： 年 月 日湖南廣播電視大學(xué)教務(wù)處制湖南廣播電視大學(xué)畢業(yè)作業(yè)寫作過程記錄表（此頁由學(xué)生填寫）選題經(jīng)過調(diào)研與材料準(zhǔn)備初稿寫作第一次修改內(nèi)容第二次修改內(nèi)容第三次修改內(nèi)容完整住院病歷姓名 黃明 性別：男年齡：50 婚姻：已婚名族：漢 職業(yè)：務(wù)農(nóng)出生地： 湖南

2、衡陽 住址：臺源東莊村入院日期：2014年3月18日記錄日期：2014年3月18日病史敘述者：患者本人主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊包塊5余天?，F(xiàn)病史：患者訴5天前自發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊包塊，無壓痛，無紅腫，無胸悶，氣促，無發(fā)熱，頭痛，咳嗽，無腹瀉腹痛等不適癥狀。未予重視，并未予任何處理，自行在家休息，無明顯好轉(zhuǎn)，包塊逐漸變大，為求診治，遂來我院門診求診，門診以“右側(cè)腹股溝斜疝”收入我科。自發(fā)病以來，神志清楚，精神尚可，食欲可，睡眠一般，體力正常，大小便正常。既往史：患者體健，無“高血壓”，“糖尿病”，“冠心病”病史，無“肝炎”，“結(jié)核”等傳染病及接觸史，預(yù)防接種史不詳無外傷史無手術(shù)史，無輸血及血液制品接觸史，否

3、認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。系統(tǒng)查詢：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無咯血，無發(fā)熱、盜汗等。循環(huán)系統(tǒng)：無胸悶、氣促，無心悸、發(fā)紺，無心前區(qū)痛，無暈厥、水腫及高血壓等。消化系統(tǒng)：無腹脹、腹痛，無噯氣、反酸，無腹瀉、黃疸，無嘔血、便血、便秘等。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛，無排尿不暢，無水腫，無腎毒性藥物應(yīng)用史，無鉛、汞化學(xué)物接觸或中毒等。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，皮膚及粘膜無瘀斑、瘀點、紫癜、血腫，無鼻出血、牙齦出血等。內(nèi)分泌及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常，無煩渴、多飲、多尿，無頭痛、視力障礙、肌肉震顫，無性格、體重、皮膚、毛發(fā)等改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠，無暈厥、

4、痙攣，無癱瘓、視力障礙，無感覺及運(yùn)動異常，無記憶力及智能減退等。肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)無腫痛，無運(yùn)動障礙、無肢體麻木，無肌肉萎縮等。個人史：生于原籍，在原籍長大，無長期外地居住史，否認(rèn)血吸蟲等疫水、疫源接觸史，平時生活起居大致規(guī)律，飲酒史16年，2兩/日，吸煙8年，10支/日，無重大精神創(chuàng)傷史。家族史：家族中無傳染病及遺傳病史。體格檢查體溫36.7 脈搏 84次/分 呼吸22次/分 血壓120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，精神尚可，自動體位，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜：全身皮膚正常，溫度正常，濕度可，皮膚粘膜無黃染、蒼白、發(fā)紺，未見瘀點、瘀斑及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)生長正

5、常，分布均勻。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛；頭部及其器官：頭顱：大小正常，無畸形，無壓痛、未捫及腫塊，頭發(fā)黑亮，分布均勻。眼：眉毛濃密，無脫落，睫毛正常，無倒睫，眼瞼無下垂、水腫及閉合不全，結(jié)膜無充血水腫，眼球無凸出及凹陷，眼球運(yùn)動正常，鞏膜無黃染，角膜透明，無白斑及云翳雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。視力粗測正常。耳：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側(cè)對稱。乳突無壓痛。耳聽力正常。 鼻部：無畸形，鼻翼無扇動，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛。 口腔：無特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o潰瘍及糜爛，無出血及色

6、素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發(fā)育正常。無缺齒及義齒，8齲病，有輕度叩擊痛。伸舌居中，無震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞。 頸部：對稱，無畸形，活動自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。 胸部胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動自如。胸壁無腫塊及血管擴(kuò)張，乳房大小正常，未觸及腫塊。 肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱。 觸診：語音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感。 叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動4cm。 聽診

7、：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè)相等。心臟 視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。 觸診：心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm，不彌散，無抬舉性沖動，無細(xì)震顫及摩擦感。 叩診：左右心界正常，如下表所示。 表1右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2.5334469左鎖骨中線距前距正中線9cm 。聽診：心率84/min,律齊，P2=A2，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。無心包摩擦音。無血管雜音。腹部見專科檢查。外陰及肛門:未見異常。脊柱及四肢: 發(fā)育正常，無畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無壓痛叩擊痛，間接叩痛陰性?；顒雍谩Ｋ闹l(fā)育正常，無畸形，兩下肢無靜脈曲張及外

8、傷疤痕，下肢無水腫，肌力及及肌張力正常，無異常關(guān)節(jié)活動。神經(jīng)系統(tǒng):四肢運(yùn)動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。專科情況：視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在，無靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動波。觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無異常搏動。肝、脾、腎及膽囊均未觸及。莫菲氏征陰性。右側(cè)陰囊處可捫及包塊，大小約5X4 cm,質(zhì)韌，壓痛明顯，站立時，平臥時都存在，不可回納至腹腔，內(nèi)環(huán)口未捫及腫物。叩診：肝濁音上界于右鎖骨中線第5肋間，肝脾區(qū)均無叩擊痛。無過度反響及移動性濁音。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦

9、音，無血管雜音。實驗室檢查及其它特殊檢查2013年3月3日本院腹股溝B超考慮右側(cè)斜疝。 病歷摘要黃明因發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊包塊5余天，5天前自發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊包塊，無壓痛，無紅腫，無胸悶，氣促，無發(fā)熱，頭痛，咳嗽，無腹瀉腹痛等不適癥狀。未予重視，并未予任何處理，自行在家休息，無明顯好轉(zhuǎn)，包塊逐漸變大，為求診治，遂來我院門診求診，門診以“右側(cè)腹股溝斜疝”收入我科。入院查體：體溫 36.5 脈搏 78次/分 呼吸20次/分 血壓 130/80 mmHg,神志清楚,自動體位，查體合作。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大，律齊，心音正常。腹部平坦，右側(cè)陰囊處可捫及包塊，大小約5X4cm,質(zhì)韌，壓痛明顯，站立時，平臥時都存在，不可回納至腹腔，內(nèi)環(huán)口未捫及腫物，腹部軟，肝脾肋下未